Poszukaj subtelnych różnic podczas oceny ostrej biegunki
W przeciwieństwie do wielu chorób, które leczy internista, większość lekarzy ma osobiste doświadczenia z biegunką. W rzeczywistości, według Lawrencea Schillera z FACP, gastroenterologa z Digestive Health Associates of Texas w Dallas, przeciętny Amerykanin co roku lub dwa ma epizod ostrej biegunki.
Chociaż większość epizodów biegunki trwa krótko i większość ludzi nie szuka pomocy lekarskiej, niektóre z nich stają się cięższe i wymagają pomocy medycznej. W związku z tym interniści muszą wiedzieć, jak rozpoznać subtelne różnice w prezentacji w celu właściwej oceny i leczenia stanu, powiedział dr Schiller licznej publiczności na targach chorób wewnętrznych 2009.
Wstępna ocena
Podczas oceny pacjenta z biegunką, pierwszym krokiem jest określenie, czy jest ostra czy przewlekła. Ostra biegunka trwa krócej niż cztery tygodnie i jest zwykle zakaźna, podczas gdy przewlekła biegunka trwa dłużej. Najbardziej prawdopodobną przyczyną biegunki trwającej krócej niż tydzień są wirusy lub bakterie; biegunka trwająca od jednego do czterech tygodni jest najprawdopodobniej wywoływana przez pierwotniaki, powiedział dr Schiller.
„Czasami ostra biegunka może być początkiem przewlekłej choroby , ale jest to prawdopodobnie mniej niż 5% przypadków ”- powiedział dr Schiller. „Więc jeśli ktoś przyjdzie do ciebie i powie:„ Mam biegunkę ”od ponad tygodnia, są szanse, że będzie to ostry, samoograniczający się proces”.
Cztery główne kategorie w diagnostyce różnicowej biegunki to biegunki infekcyjne i toksyczne; alergia i / lub nietolerancja pokarmowa; reakcje na leki; oraz wstępna prezentacja przewlekłej biegunki, powiedział dr Schiller.
„Jako interniści ponosimy szczególną odpowiedzialność za reakcje na leki, ponieważ wydaje się, że leczymy każdego lekiem” – powiedział dr Schiller. „Jeśli spojrzysz na około 40% wymienionych leków mają biegunkę jako częste działanie niepożądane ”. (Zobacz pasek boczny dla kategorii leków, które mogą powodować biegunkę.)
Kluczem do oceny osób z ostrą biegunką jest zebranie dokładnej historii. Obejmuje to określenie ostrości i ciężkości stanu, aby sprawdzić, czy „konieczne są jakieś nadzwyczajne środki nawodnienia, aby utrzymać pacjenta przy życiu” – powiedział dr Schiller. Istotne są również cechy stolca, takie jak obecność krwi lub tłuszczu w stolec.
Większość osób z biegunką prawdopodobnie ma atak po posiłku, dlatego ważne jest, aby zapytać, czy tak się dzieje. Jeśli nie, i jeśli dana osoba zwykle budzi się w nocy z biegunką, jest bardziej prawdopodobne, że stan ten będzie procesem wydzielniczym niezwiązanym z jedzeniem, powiedział dr Schiller. Interniści powinni również zapytać o jakiekolwiek stosowanie leków, ból lub skurcze oraz nagłe parcie / nietrzymanie moczu.
„Wiele osób ma problemy (nietrzymanie moczu), ale nie chce przekazać informacji, więc powinieneś o to zapytać” – powiedział dr Schiller.
Wreszcie internista musi podczas oceny zadać kilka pytań związanych z epidemiologią, powiedział dr Schiller. Obejmują one pytanie o to, co dana osoba jadła przed wystąpieniem biegunki; narażenie na warunki instytucjonalne, takie jak domy opieki, gdzie biegunka jest powszechna; ostatnia podróż; aktywność seksualna; nielegalne używanie narkotyków; i zawód.
„Kiedyś przyszedł do mnie mężczyzna z biegunką, który był mechanikiem i hydraulikiem w szpitalu, a dzień wcześniej został ochlapany w twarz szpitalnymi ściekami, które są prawdopodobnie najbardziej zakaźną rzeczą, jaką można znaleźć na powierzchni ziemi ”- powiedział dr Schiller.„ Dlatego powinieneś pytać o zawód: aby pomóc ci określić przyczynę ”.
Egzaminy i testy laboratoryjne
Ocena powinna być kontynuowana przez badanie fizykalne, powiedział. Zwróć uwagę na ortostatyczne zmiany tętna lub ciśnienia krwi, gorączkę i oznaki toksyczności oraz nietypowe wyniki Dr Schiller powiedział, że badanie jamy brzusznej, w tym nadpobudliwe szmery jelitowe, wzdęcia i tkliwość, powiedział dr Schiller.
Badania laboratoryjne w kierunku ostrej biegunki powinny być ograniczone i brane pod uwagę tylko u osób z uporczywą biegunką trwającą dłużej niż tydzień, objawy toksyczności lub odwodnienia biegunki wymagającej uzupełnienia płynów. W takich przypadkach dobrym pomysłem jest wykonanie morfologii krwi. W tym przypadku lekarz szukałby hemokoncentracji w celu wykrycia odwodnienia i leukocytozy / leukopenii. zmierzyć poziom odwodnienia i ubytek elektrolitów, powiedział dr Schiller.
W przypadku próbek kału internista powinien pomyśleć, zanim wykonają skok, powiedział dr Schiller, ponieważ kosztują one około 250 dolarów za posiew.
„To nie jest tani test, więc powinieneś upewnij się, że informacje będą dla Ciebie przydatne, zanim je zamówisz. Sugerowano, że posiewy należy wykonywać tylko wtedy, gdy w stolcu znajdują się leukocyty w kale ”- powiedział dr Schiller.
O ile nie wskazuje na to niezwykły wynik badania fizykalnego, sigmoidoskopia, kolonoskopia i prześwietlenia jamy brzusznej powinny być zachowane w przypadku ostrych pacjentów ze znaczną toksycznością, krwią w stolcu i uporczywymi problemami, powiedział. Dodał, że ważne jest, aby wykonać biopsję okrężnicy podczas kolonoskopii, aby znaleźć samoograniczające się zapalenie okrężnicy, przewlekłe zapalenie okrężnicy lub zespół mikroskopowego zapalenia okrężnicy, które mogą dostarczyć informacji prognostycznych.
Leczenie
Większość osób z ostrą biegunką wymaga jedynie uzupełnienia płynów i elektrolitów, powiedział dr Schiller, a doustne nawodnienie jest zwykle wystarczające. „Ten płyn to nie jest Gatorade ani Powerade, ani produkty przeznaczone dla osób, które dużo się pocą podczas ćwiczeń. Potrzebujesz czegoś z odrobiną soli, a rozwiązania podobne do roztworu nawadniającego Światowej Organizacji Zdrowia są teraz dostępne na rynku w USA ”- powiedział dr Schiller, w tym Rehydralyte i Ricalyte.
Chyba że pacjent reaguje na alergię pokarmową, nie ma specjalnych ograniczeń dietetycznych w przypadku ostrej biegunki – powiedział dr Schiller. Pacjenci mogą mieć przejściową nietolerancję laktozy, ale najczęściej przedłuża się biegunka. W większości przypadków antybiotyki również nie są wskazane, chociaż są exc objawy, jak w przypadku biegunki podróżnika.
„Czas trwania biegunki podróżnego można skrócić o około jeden dzień, podając pacjentowi antybiotyki. Dla niektórych ludzi ten dzień może mieć duże znaczenie ”- powiedział dr Schiller.
Antybiotyki należy podać również w przypadku wystąpienia ogniska bakteryjnego zapalenia jelit w miejscu, na które był narażony pacjent. Chociaż istnieje tendencja do podawania antybiotyków osobom z ekstremalną toksycznością, nie ma wyraźnego dowodu na to, że jest to pomocne, a lekarze powinni zachować ostrożność, powiedział dr Schiller. Pacjenci, których biegunka jest reakcją na określone pokarmy lub leki, powinni pracować z ich lekarz na alternatywę, dodał.
Niespecyficzne środki przeciwbiegunkowe, takie jak loperamid, bizmut, kaolin i babka płesznik, nie robią zbyt wiele, ponieważ organizm pacjenta prawdopodobnie leczy infekcję do czasu, gdy zgłosi się do lekarza. Ale ostrożne ich stosowanie nie jest złe, o ile pacjent nie jest toksyczny lub nie jest wrażliwy / rozdęty w jamie brzusznej.
„Nie zrobiłbym tego „Nie spodziewam się, że wiele się z nimi stanie, ale niektórym ludziom podoba się przyjmowanie leków” – powiedział dr Schiller. „Nie sądzę, aby te leki były gorsze niż placebo”.