Podwyższona półprzepona i skrócenie oddechu: wyzwania w integracji kliniczno-radiologicznej

Streszczenie

Jednostronne porażenie przepony jest często podejrzewane w przypadku nieprawidłowego uniesienia półprzepony radiografia klatki piersiowej. Radiografia klatki piersiowej ma wysoką czułość w przypadku porażenia przepony. 67-letni mężczyzna zgłosił się do szpitala z historią trwającą od 4 miesięcy wysiłkową duszność, która ustąpiła po odpoczynku. Pacjent miał normalną funkcję fizyczną serca i układu oddechowego. Miał również normalny elektrokardiogram i dobrą funkcję skurczową w echokardiografii. Test na bieżni ujawnił zmiany odcinka ST podczas szczytowych faz ćwiczeń i regeneracji. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej wykazano, że jego prawa półprzepona jest znacznie uniesiona. Przeprowadzono dalsze badania, aby wykluczyć porażenie przepony, a odkrycia w zaskakujący sposób doprowadziły do zupełnie innej diagnozy.

© 2018 Autor (autorzy) Opublikowane przez S. Karger AG, Bazylea

Opis przypadku

67-letni mężczyzna zgłosił się do naszej przychodni, skarżąc się na duszność podczas chodzenia po schodach, która poprawiła się po odpoczynku. Zauważył to przez ostatnie 4 miesiące. Od 4 lat stwierdzono u niego nadciśnienie i wykonano przezcewkową resekcję gruczołu krokowego z powodu objawów ze strony dolnych dróg moczowych z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. W przeszłości był również operowany z powodu operacji przepukliny pachwinowej lewej i prawej, a w wieku 12 lat przeszedł operację migdałków. Nigdy w życiu nie palił. Podczas badania miał normalny pierwszy i drugi dźwięk serca oraz normalne dźwięki oddechu. Ciśnienie w żyłach szyjnych było normalne. Miał otyłość tułowia i ginekomastię.

Ten pacjent zgłosił się do nas po kilku badaniach w poprzedniej placówce, takich jak rutynowe badanie mikroskopowe moczu w celu wykrycia infekcji dróg moczowych na tle jego łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Wyniki mieściły się w normie, z wyjątkiem łagodnej mikroalbuminurii, która odzwierciedlała wczesne uszkodzenie nerek z powodu nadciśnienia. Elektrokardiogram wykazał rytm zatokowy, a echokardiografia wykazała prawidłową funkcję skurczową lewej komory z frakcją wyrzutową 62%.

Dalsze badania za pomocą testu na bieżni wykazały zmiany odcinka ST w odprowadzeniu aVL podczas szczytowego wysiłku (ryc. 1 ) i fazę rekonwalescencji (ryc. Na radiogramie klatki piersiowej (widok tylno-przedni) zauważyliśmy znaczne uniesienie prawej kopuły jego przepony (ryc. 3). Jednostronne porażenie przepony jest często związane z wykrywaniem uniesionej półprzepony na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej, którą definiuje się jako prawą kopułę przepony znajdującą się > 2 cm wyżej niż jej lewy odpowiednik lub lewy półprzepona siedząca równie wysoko lub wyżej niż jej prawy odpowiednik. Radiografia klatki piersiowej ma wysoką czułość w przypadku porażenia przepony, ale ma niską pozytywną wartość predykcyjną. Uniesienie przepony ma kilka typowych alternatywnych przyczyn, takich jak przepuklina Morgagniego, przepuklina rozworu przełykowego i guz płucny lub śródpiersia oraz ropień podprzeponowy.

W tym momencie chcieliśmy wykluczyć te alternatywy, a także sprawdzić, czy istnieje jakiś związek między jego objawami a możliwym porażeniem przepony. Najpierw oceniliśmy pacjenta za pomocą ultrasonografii (USG) jamy brzusznej, która nie wykazała paradoksalnego ruchu w przeponie, ale nie była w stanie wykazać żadnych wyraźnych struktur pod prawą kopułą przepony ze względu na wypełnienie gazem.

W tym momencie potrzebowaliśmy innej metody obrazowania, aby rozwiązać naszą niepewność diagnostyczną, i wykonano tomografię komputerową (CT). Tomografia komputerowa jamy brzusznej ujawniła wypełnione gazem pętle okrężnicy między prawą półprzeponą a wątrobą (ryc. 4, 5).

Pierwsze pozorne porażenie przepony z dusznością przybrało zaskakujący obrót i doprowadziło do zupełnie innej diagnozy. Pętle okrężnicy za i nad wątrobą oraz poniżej prawej kopuły przepony zostały zinterpretowane jako objaw Chilaiditi, co oczywiście było przypadkowe, ale faktyczną przyczyną duszności pacjenta podczas nietypowych ćwiczeń była test na bieżni który wykazał znaczące zmiany w szczytowym wysiłku i regeneracji.

U tego pacjenta uniesienie prawej półprzepony pozostałoby niezauważone, gdyby nie odwiedził naszego zespołu internistów, który początkowo podejrzewał to jako porażenie przepony na klatce piersiowej RTG. Pacjent został poddany bezpłatnej ocenie tomografii komputerowej jamy brzusznej po tym, jak USG wykazało wypełniony gazem brzuch. V.P., jeden z autorów tego opisu przypadku, miał zaszczyt odbyć wizyty domowe u pacjenta, aby lepiej zrozumieć jego życie i poznać możliwe przyczyny jego obecnych problemów. V.P. poznał swoją przeszłą pracę inżyniera chemii, przeszłą historię medyczną i chirurgiczną, historię życia, codzienne czynności, wzorce żywieniowe, relacje rodzinne i oczekiwania na przyszłość. Wizyty były również okazją do wyjaśnienia jego obaw związanych z obecną diagnozą, a także wyjaśnienia rokowań dotyczących problemów zdrowotnych pacjenta oraz znaczenia regularnego leczenia i ćwiczeń. Chociaż było to przypadkowe ustalenie podczas badań, posłużyło to wykluczeniu innych obaw i uspokojeniu pacjenta i zespołu prowadzącego. Pacjent podzielił się ulgą, ponieważ obawiał się, że może to być źródłem obecnego problemu.

Dyskusja

Objaw Chilaiditi, rzadki obraz radiograficzny, występuje z powodu wstawienia okrężnicy między przepona i wątroba. Radiograficznie interpozycja okrężnicy charakteryzuje się gazem pod prawą półprzeponą. W 1910 roku grecki radiolog Demetrius Chilaiditi po raz pierwszy opisał w małej serii przypadków 3 pacjentów, u których okrężnica została wstawiona pomiędzy wątrobę a prawą półprzeponę. Większość pacjentów z tym schorzeniem nie wykazuje objawów przez całe życie, a stan ten często jest przypadkowo wykrywany na radiografii klatki piersiowej lub tomografii komputerowej jamy brzusznej. To badanie radiologiczne należy odróżnić od zespołu Chilaiditiego, który jest definiowany przez obecność objawów klinicznych związanych z wątrobowo-przeponową wstawką okrężnicy. Objawy najczęściej występujące u pacjentów z zespołem Chilaiditi to żołądkowo-jelitowy (np. Nudności, wymioty, ból brzucha, wzdęcia i zaparcia), oddechowy (np. Duszność i dystres), a czasami ból w klatce piersiowej podobny do dusznicy bolesnej. Zespół Chilaiditi jest częściej obserwowany wśród osób starszych, a mężczyźni są 4 razy częściej dotknięci niż kobiety. Warunki, które zwiększają prawą przestrzeń podprzeponową i hipermobilność jelit predysponują pacjentów do rozwoju tej interpozycji okrężnicy. Kilka czynników predysponujących zostało zaangażowanych w rozwój objawu Chilaiditi, szeroko podzielonego na przyczyny przeponowe, jelitowe, wątrobowe i inne, w tym otyłość brzuszną. U pacjentów z marskością wątroby, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub upośledzeniem umysłowym występuje zwiększona częstość występowania tego schorzenia. U obecnego pacjenta otyłość centralna mogła predysponować go do rozwinięcia tej wstawki.

Odma otrzewnowa i ropień podprzeponowy to dwa ważne rozpoznania różnicowe tego objawu radiologicznego. Inne diagnozy różnicowe obejmują niedrożność jelit, skręt i przepuklinę przeponową. Historycznie, objaw Chilaiditi, znany również jako pseudopneumoperitonium, był błędnie interpretowany na RTG klatki piersiowej jako prawdziwa odma otrzewnowa (wolne powietrze w jamie otrzewnowej). Lekarze powinni dokładnie zbadać, aby wykluczyć ten poważny stan, ponieważ może to prowadzić do niepotrzebnych operacji. Wypełnione gazem krwawienia w okrężnicy lub normalne krążki krostkowe pod prawą przeponą mogą pomóc odróżnić objaw Chilaiditi od prawdziwej odmy otrzewnowej. Objaw Chilaiditi jest diagnozowany na podstawie wyników zaobserwowanych na zwykłych radiogramach i tomografii komputerowej. Związane z tym wyniki radiografii charakteryzują się uniesieniem przez jelito prawej sklepienia przepony nad wątrobą, wzdęciem jelita powietrzem i obniżeniem górnego brzegu wątroby poniżej poziomu lewej sklepienia przepony. U pacjentów z marskością wątroby rozpoznanie tego znaku jest obowiązkowe przed wykonaniem jakiejkolwiek przezskórnej procedury przezwątrobowej, takiej jak biopsja wątroby, aby zapobiec uszkodzeniu jelit. Zaleca się badanie TK w celu ustalenia dokładnej diagnozy, jeśli nie można jej uzyskać za pomocą radiografii lub USG. W tym przypadku prawostronne uniesienie przepony zostało przypadkowo wykryte na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej bez żadnych śladów cienia gazowego w okrężnicy.Początkowe podejrzenie porażenia przepony przerodziło się w inną diagnozę w TK jamy brzusznej. Odkrycie to stanowi ważny punkt, a mianowicie, że znak Chilaiditi nie zawsze musi mieć widoczny cień gazu w okrężnicy na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, ponieważ można go wykryć w TK jamy brzusznej.

Wnioski

Porażenie przepony może być diagnozą różnicową uniesionej prawej kopuły przepony, ale objaw Chilaiditiego należy również wziąć pod uwagę, jeśli USG nie wykazuje pozytywnych wyników dla porażenia przepony. Objaw Chilaiditi nie zawsze musi mieć widoczne cienie gazowe na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, ponieważ można to wykryć w tomografii komputerowej jamy brzusznej. Duszność może być spowodowana stabilną dusznicą bolesną, której nie można przypisać obecności objawu Chilaiditi.

Podziękowania

Dziękujemy dr Bhavik Shah za jego wstępną recenzję i redagowanie nasz manuskrypt.

Oświadczenie dotyczące etyki

Uczestnik badania wyraził pisemną zgodę na opublikowanie szczegółów i zdjęć przypadku.

Oświadczenie

Autorzy przeczytali i zrozumieli politykę Integrative Medicine International dotyczącą deklaracji interesów, a autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Dostępność danych

Wszelkie dalsze prośby w celu uzyskania informacji można skontaktować się z RB, odpowiednim autorem.

Kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / wyłączenie odpowiedzialności

Ten artykuł jest objęty licencją na podstawie międzynarodowej licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Wykorzystywanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych, a także wszelka dystrybucja zmodyfikowanych materiałów wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leków i dawkowanie przedstawione w tym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i ciągłym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń. i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i / lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współautorów, a nie wydawców i redaktorów. Pojawienie się reklam i / lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia ani zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor (redaktorzy) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.