Podkład na krew nadtwardówkowy w odcinku lędźwiowym: Podkład

Bóle głowy będące następstwem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR), związane z niedawnym nakłuciem opony twardej lub samoistnym wyciekiem, mają zostały dobrze opisane. Te bóle głowy mają zazwyczaj charakter postawy, mogą być ciężkie i mogą wiązać się z nudnościami, wymiotami, sztywnością karku i zawrotami głowy. Po raz pierwszy wykazano skuteczność autologicznego plastra krwi zewnątrzoponowej (EBP) w leczeniu tych bólów głowy spowodowanych niskim ciśnieniem w latach 70. XX wieku.1 Od tego czasu w wielu badaniach wykazano, że wskaźniki skuteczności w leczeniu po bóle głowy po nakłuciach opony twardej i 52-87% w leczeniu samoistnego niedociśnienia wewnątrzczaszkowego.2,3 Obecnie technika EBP pod kontrolą obrazu oferuje bezpieczne i precyzyjne podejście, którego celem jest poprawa skuteczności, lepsza tolerancja pacjenta i mniejsze ryzyko powikłań w stosunku do do technik bez obrazowania, a także dokładnej lokalizacji anatomicznej, gdy wymagana jest określona lokalizacja docelowa.

Wskazania

Celem plastra krwi zewnątrzoponowej jest leczenie objawów, typowy ból głowy związany z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego z jakiejkolwiek przyczyny. Bóle głowy spowodowane niskim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego mają stereotypowy charakter ortostatyczny z zaostrzeniem w pozycji wyprostowanej i względną poprawą w pozycji leżącej. Niedawne nakłucie lędźwiowe (LP) i podejrzenie samoistnego niedociśnienia wewnątrzczaszkowego (SIH) to najczęstsze wskazania do EBP w naszej placówce.

Zgłaszana częstość występowania bólu głowy po nakłuciu opony twardej (PDPH) wynosi do 40% i zwykle pojawia się w ciągu pierwszych kilku dni po zabiegu.4 Leczenie zachowawcze obejmuje nawodnienie, paracetamol, kofeinę i ograniczenie aktywności. Chociaż ból głowy zwykle ustępuje w ciągu kilku dni, jeśli nie jest leczony, istnieją doniesienia o przypadkach bólów głowy trwających miesiące.1 Opisano kilka czynników ryzyka PDPH, w tym większy rozmiar igły, rodzaj igły tnącej, atraumatyczne nakłucie i brak ponownego stylizowania igły podpajęczynówkowej przed wycofaniem.2

Podobnie uważa się, że SIH jest spowodowane spontanicznym lub utajonym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, najczęściej w kręgosłupie, gdzie korzenie nerwowe wychodzą z opon mózgowych.5 U pacjentów z klinicznym podejrzeniem SIH, Obrazowanie MR mózgu może wesprzeć diagnozę, wykazując pośrednie objawy, takie jak rozproszone pogrubienie i wzmocnienie pachymenergiczne, zwiotczenie pnia mózgu, zejście migdałków i powiększenie przysadki. Alternatywnie, dedykowane obrazowanie kręgosłupa (takie jak MRI z ciężkim T2-zależnym nasyconym tłuszczem lub mielografia TK) może wykazać bezpośrednie dowody wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.6 Czy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego zostanie zidentyfikowany u pacjentów z podejrzeniem SIH, potwierdzono empiryczną łatkę nadtwardówkową z krwią. okazał się skuteczny w łagodzeniu bólów głowy u > 50% pacjentów, u których nie stwierdzono wycieku docelowego3. Proponowane teorie dotyczące działania autologicznej EPB w leczeniu wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego są dwojakie: po pierwsze , postawiono hipotezę, aby załatać pęknięcie w oponie twardej, zapewniając w ten sposób potencjalnie trwałe uszczelnienie, aby zapobiec dalszemu wyciekowi. Po drugie, uważa się, że efekt masowy wytwarzany w przestrzeni nadtwardówkowej na sąsiednim worku oponowym powoduje ogólny wzrost ciśnienia w płynie mózgowo-rdzeniowym, co przekłada się na wewnątrzczaszkowe i może wyjaśniać natychmiastową ulgę, której doświadcza większość pacjentów po zabiegu.7 W związku z tym nawet przejściowa odpowiedź do procedury może być przydatna diagnostycznie we wspieraniu podejrzenia rozpoznania SIH w przypadku wątpliwości.

Badanie przesiewowe pacjenta i przeciwwskazania

Dokładny przegląd wskazań, wywiadu pacjenta, wyników badań laboratoryjnych , a obrazowanie jest wykonywane w celu określenia stosowności każdej procedury. Zabieg jest przeciwwskazany u pacjentek z czynną infekcją, koagulopatią, alergią na stosowane leki, znacznym zwężeniem kręgosłupa i ciążą. Przed zabiegiem należy przejrzeć dostępne obrazowanie kręgosłupa, aby ocenić potencjalne przeszkody, w szczególności zmiany zwyrodnieniowe, zwężenie kręgosłupa, wariant anatomiczny i dowody wcześniejszej operacji.

Odpowiednia anatomia

Grzbiet docelowym miejscem wstrzyknięcia jest przestrzeń nadtwardówkowa (ryc. 1) na poziomie międzywarstwowym, tuż przy więzadle żółtym. Operator musi zidentyfikować odpowiednie anatomiczne punkty orientacyjne kręgów lędźwiowych, w tym elementy tylne, przestrzenie międzywarstwowe, brzegi kanału kręgowego i przestrzenie międzykręgowe (ryc. 2). W przypadku bólu głowy związanego z punkcją pooponową celowany jest poziom wcześniejszego nakłucia. W przypadku SIH bez zidentyfikowanego miejsca wycieku, poziom L2-3 jest początkowo docelowy, zakładając brak anatomicznych przeszkód. Rzadko wykonujemy EBP klatki piersiowej i szyjki macicy pod nadzorem TK, jeśli istnieje możliwe do zidentyfikowania miejsce wycieku; technika pod kontrolą TK wykracza poza zakres tego artykułu.

Przygotowanie sprzętu i stołu

1. Roztwór do sterylizacji i obłożenie.
2. Lokalnie bez konserwantów znieczulający.
3. Jodowany kontrast zatwierdzony do podawania dooponowego (w przypadku niezamierzonego dostępu).
4. Igła do kręgosłupa z końcówką Quincke 22 G lub igła Tuohy (zwykle 3,5 cala, chociaż 5- i 7- w przypadku większych pacjentów mogą być potrzebne odcinki o długości cala.
5. Krótkie, sterylne przewody o małej objętości.
6. Wiele sterylnych strzykawek do pobierania i podawania krwi autologicznej.
7. Pielęgniarka pobrać krew autologiczną w sterylnych warunkach.

Patrz rysunek 3.

Technika

Przygotowanie pacjenta, lokalizacja i dostęp

Pacjent powinien mieć założony dostęp dożylny po przybyciu i potwierdzić zdolność do łatwego pobierania krwi. Pacjent jest ułożony na brzuchu na stole do angiografii / ramienia C z rękami umieszczonymi nad głową. Ramię dożylne należy wyciągnąć, aby uzyskać dostęp i aby zapobiec załamaniu cewnika. Miejsce dożylne musi być przygotowane i owinięte w celu zapewnienia jałowości. IV należy ponownie przetestować z pacjentem w prawidłowej pozycji, aby zapewnić odpowiednie ccess, ponieważ pozycjonowanie na brzuchu często wpływa na jakość dostępu i czasami wymaga nowego umieszczenia IV.

Fluoroskopia jest stosowana do wycelowania w odpowiednią przestrzeń międzywarstwową. W przypadku pacjentów z punkcją pooponową należy ukierunkować poziom wcześniejszego LP. W przypadku pacjentów z podejrzeniem SIH empirycznie wybieramy poziom L2-L3 jako początkowe miejsce docelowe. Poziom L2-L3 jest zwykle gorszy od stożka w przypadkach przypadkowego nakłucia opony twardej, zwykle mniej dotkniętego utrudnianiem zmian zwyrodnieniowych i jest stosunkowo lepszym punktem wyjścia, biorąc pod uwagę, że większość przypadków SIH wiąże się z przeciekami górnego odcinka kręgosłupa. Po zidentyfikowaniu poziomu docelowego w widoku AP (Ryc. 4), wzmacniacz obrazu (II) jest następnie obracany do lewej tylnej skośnej pozycji (LPO), aby „otworzyć” przestrzeń międzywarstwową (Ryc. 5). widok „trajektorii” i odpowiada kursowi i trajektorii, po której podąży igła kręgosłupa. Końcówka hemostatu lub metalowej wskazówki służy do zaznaczania środka przestrzeni międzywarstwowej na powierzchni skóry. Miejsce można następnie przygotować, owinąć i znieczulić.

Igła podpajęczynówkowa powinna być skierowana „w dół cylindra” równolegle do wiązki promieniowania rentgenowskiego i powoli przesuwać pod przerywaną fluoroskopią przez tkanki podskórne do przykręgosłupowego muskulatura, ale powierzchowna w stosunku do więzadła żółtego (Ryc. 6) Następnie II należy obrócić do przeciwnej strony ukośnej, aby uzyskać widok „głębi” (Ryc. 7). Ten widok będzie nielegalnym umiejscowieniem końcówki igły i jej stosunkiem do linii spinolaminarnej.

Następnie do igły podpajęczynówkowej można przymocować kontrast i zagruntowane rurki w celu wykonania wstrzyknięcia testowego pod fluoroskopią, aby upewnić się, że igła jest więzadło (ryc.8A). Następnie igłę można przesuwać pod fluoroskopią w czasie rzeczywistym z ciągłym delikatnym naciskiem na tłok. Gdy igła wejdzie w więzadło, opór wyraźnie wzrośnie, a przepływ kontrastu ustanie. Gdy igła przechodzi przez więzadło do przestrzeni nadtwardówkowej, następuje „utrata oporu”, a kontrast nadtwardówkowy będzie następnie wizualizowany jako niedyspergujący owal znajdujący się tuż przy linii spinolaminarnej (Ryc. 8B).

Wstrzyknięcie krwi autologicznej

Do wstrzyknięcia zewnątrzoponowego wykorzystuje się od 3 ml do 5 ml podwielokrotności świeżej, sterylnie pobranej krwi autologicznej. Małe porcje i świeża krew są używane w celu uniknięcia krzepnięcia. na początku wstrzyknięcia należy uzyskać szybki obraz fluoroskopowy, aby uwidocznić wstrzyknięcie resztkowego kontrastu w rurce i igle, aby upewnić się, że igła się nie poruszyła. Przerywana fluoroskopia podczas początkowej porcji wstrzyknięcia może być następnie wykonana, aby pokazać, że kontrast rozproszył się w przestrzeni nadtwardówkowej (ryc. 9). Pozostałą część wstrzyknięcia należy wykonać powoli, aby uniknąć dyskomfortu pacjenta. Operator powinien ocenić stan pacjenta podczas podawania w przypadku jakichkolwiek objawów miejscowego bólu / ucisku, radikulopatii lub drętwienia.

W przypadku bólów głowy po nakłuciach opony twardej zalecamy wartość docelową 10 ml – 15 ml. U pacjentów z SIH zalecamy początkowe 20 ml i do 30 ml w kolejnych spotkaniach. Jednak istnieje znaczna zmienność w objętości tolerowanej krwi; ostateczna objętość jest w dużej mierze uzależniona od poziomu komfortu pacjenta. Jeśli pacjent odczuwa nadmierny dyskomfort lub ciśnienie, zabieg zostaje zakończony, a ilość wstrzykniętej krwi jest dokumentowana.

Rozwiązywanie problemów

Jeśli istnieje obawa o umieszczenie igły dokanałowej, sprawdź powrót płynu mózgowo-rdzeniowego lub poszukaj wyglądu mielograficznego podczas podawania kontrastu: w widoku dooponowym małe wstrzyknięcia dooponowe najpierw opadają zależnie i obrysowują przedni worek oponowy (ryc. 10). Większe wstrzyknięcia obrysują korzenie nerwowe, jak w typowym mielogramie.W przypadku szybkiego rozproszenia kontrastu, igłę należy wycofać do przestrzeni nadtwardówkowej i powtórzyć wstrzyknięcie testowe.

Jeśli pacjent odczuwa znaczny ból podczas podawania, wówczas lekkie ustawienie Trendelenburga może pozwolić na pewne krew do przemieszczania się do głowy (szczególnie u pacjentów z SIH o większej objętości). Może to pozwolić na podanie nieco większej objętości. Ponadto operator może spowolnić wstrzyknięcie lub zrobić krótkie przerwy, aby dyskomfort ustąpił.

Czasami mogą wystąpić problemy z krzepnięciem krwi w strzykawkach 5 ml przed wstrzyknięciem. W takim przypadku operator może przejść na sterylne strzykawki o pojemności 3 ml na pozostałą część zabiegu.

Powikłania

Często zgłaszane działania niepożądane i / lub powikłania obejmują przejściowe parestezje, przejściowe dolne korzenie -ból skrajny, miejscowy ból pleców i / lub ucisk w miejscu wstrzyknięcia (który może trwać do 2 dni), zawroty głowy, zawroty głowy, szum w uszach i nawrotowe nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Zgłaszano również niską gorączkę po wstrzyknięciu. Dwa rzadkie powikłania plastra krwi zewnątrzoponowej to ropień zewnątrzoponowy i ucisk nerwu skutkujący przemijającym lub rzadziej trwałym uszkodzeniem neurologicznym.1 Obserwowano również nieskuteczność zabiegu uśmierzającego ból głowy lub skutkującego jedynie częściową odpowiedzią. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z SIH, u których nie zidentyfikowano miejsca docelowego. W tej podklasie pacjentów możemy powtórzyć EBP drugi, a czasem trzeci raz w okresie od 2 do 3 tygodni na wyższych poziomach trzonów kręgów. Jeśli po tych dodatkowych próbach objawy pacjenta nie ulegną zmianie, należy zbadać inną etiologię bólu głowy i alternatywne opcje terapeutyczne.

Opieka po zabiegu

Pacjent powinien zostać umieszczony na leżenie w łóżku przez co najmniej 1-2 godziny (optymalnie 24 godziny po zabiegu), aby umożliwić koagulację i wytworzenie się uszczelnienia opony. Niewielka pozycja Trendelenburga na początku może pomóc w rozszerzaniu się zastrzyku do czaszki, co może być przydatne w empirycznym leczeniu SIH. Należy podjąć środki ostrożności w nagłych wypadkach, aby uwzględnić gorączkę, nasilający się ból ogniskowy, siniaczenie / krwawienie, drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych lub jakiekolwiek inne objawy ucisku pępowiny.

Wniosek

EBP nadal być powszechnie stosowaną, skuteczną procedurą leczenia bólu głowy spowodowanego wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Przedstawiliśmy szczegółową technikę standardowego podejścia pod kontrolą fluoroskopii, które okazało się bezpieczne i skuteczne w naszej populacji pacjentów.

1. Brodsky JB. Plaster z krwią zewnątrzoponową – Bezpieczne i skuteczne leczenie bólów głowy po nakłuciu lędźwiowym. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Ból głowy po przebiciu opony twardej: patogeneza, zapobieganie i leczenie. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Spontaniczne niedociśnienie wewnątrzczaszkowe: skuteczność kierowania radiologicznego w porównaniu z ślepą próbą krwi. Neurologia. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Skuteczność plastra krwi zewnątrzoponowej w leczeniu bólu głowy po nakłuciu lędźwiowym BLOPP: randomizowane, zaślepione przez obserwatorów, kontrolowane badanie kliniczne. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Leczenie samoistnego niedociśnienia wewnątrzczaszkowego za pomocą plastra krwi zewnątrzoponowej: czy konieczne jest złożone podejście czy lepsze niż proste? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Spontaniczne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego i niedociśnienie wewnątrzczaszkowe. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Skuteczność plastra krwi zewnątrzoponowej w leczeniu bólu głowy po nakłuciach opony twardej. Anestezjologia. 2001; 95 (2): 334-339.

Powrót do góry