PMC (Polski)

Opis przypadku

Pisemną świadomą zgodę uzyskano od opisanego pacjenta na opublikowanie szczegółów jego przypadku.

Przedstawiamy przypadek zatrucia wankomycyną u 46-letniego mężczyzny o masie ciała 85 kg (wskaźnik masy ciała: 25,66 kg / m2) i prawidłowej czynności nerek (wskaźnik przesączania kłębuszkowego) -modyfikacja diety w chorobach nerek > 60 ml / min)

W lipcu 2017 roku chory został przyjęty na oddział ratunkowy z powodu bólu głowy, obniżenia świadomości, afazja i przełom nadciśnieniowy. Został poddany tomografii komputerowej czaszki (TK), w którym zdiagnozowano masywny krwiak miąższowy móżdżku i obrzęk naczynioruchowy z zapadającymi się cysternami podstawy i uciskaniem pnia mózgu. Wykonano pilną neurochirurgię, zakładając 2 zewnętrzne dreny komorowe. Ponieważ przełomu nadciśnieniowego nie udało się opanować, chory został przyjęty na oddział intensywnej terapii (OIT). U pacjenta wystąpiło wieloczynnikowe ostre uszkodzenie nerek (AKI) (stężenie kreatyniny w surowicy: 1,96 mg / dl, AKI AKIN 2). Dziesięć dni po interwencji u pacjenta wystąpiła gorączka podejrzewana o prawdopodobną infekcję ośrodkowego układu nerwowego, dlatego pobrano próbkę płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Wykonano również posiew krwi, wydzielanie oskrzelowo-pęcherzykowe i posiew moczu. Najpierw chory był leczony amoksycyliną / klawulanianem, a po utrzymującej się gorączce przez 2 dni zmieniono leczenie na piperacylinę / tazobaktam i wykonano nowe posiewy. W 18. dniu czynność nerek powróciła do wartości wyjściowych (SCr 1,4 mg / dl), ale poziom świadomości pacjenta był obniżony, a gorączka nadal utrzymywała się. Wszystkie hodowle płynu mózgowo-rdzeniowego były ujemne, ale zgodne z bakteryjnym zapaleniem komór; 4487 komórek / mm3 (normalny zakres: 0–5 komórek / mm3) z 90% dyspozycją polimorfojądrową (NR: 1–8%), 2200 krwinek czerwonych / mm3 (NR: 0–1 krwinek / mm3), 72 mg / dl glukozy (NR: 50–80 mg / dl), 7,3 mmol / l mleczanu (NR: 1–3 mmol / l) i 930 mg / dl białka (NR: 15–45 mg / dl); następnie zmieniono leczenie przeciwbakteryjne na meropenem i linezolid. Po 3 tygodniach leczenia, bez gorączki, wszystkich posiewów z wynikiem ujemnym i normalizacją biochemii płynu mózgowo-rdzeniowego, pacjentka została wypisana do ośrodka neurorehabilitacji.

Sześć dni później chory został ponownie przyjęty do kliniki. oddział ratunkowy z powodu gorączki, obniżonej świadomości i wydzieliny oskrzelowej. Na oddziale ratunkowym pacjent zgłosił napady wtórne i został przyjęty na OIT, gdzie dokonano zbierania podtwardówkowego. Pacjent został poddany interwencji chirurgicznej przez neurochirurgów w celu ewakuacji krwiaka podtwardówkowego. Po 7 dniach na OIT stan chorego ustabilizował się i został przyjęty na oddział neurochirurgii. Pacjent pozostawał stabilny hemodynamicznie z prawidłową czynnością nerek (SCr 1,2 mg / dl) i objętością moczu 1,3–2,1 l / dobę do 10 dnia od ponownego przyjęcia do szpitala, kiedy to zaczęły pojawiać się drżenie i drobne napady. Lekarze podejrzewali pooperacyjne zapalenie opon mózgowych; w związku z tym zbadano nową próbkę płynu mózgowo-rdzeniowego, która wykazywała cechy patologiczne: 118 komórek / mm3 (NR: 0–5 komórek / mm3) z 35% dyspozycją polimorfojądrową (NR: 1–8%), 700 krwinek czerwonych / mm3 (NR: 0–1 komórek / mm3), 23 mg / dl glukozy (NR: 50–80 mg / dl), 8,1 mmol / l mleczanu (NR: 1–3 mmol / l) i 106,9 mg / dl białka ( NR: 15–45 mg / dl); Hodowano również CSF. Jednak żaden mikroorganizm nie został wyizolowany. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Infectious Diseases Society of America dotyczącymi leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych chory był leczony ceftazydymem 2 g / 8 godz. I wankomycyną 1 g / 8 godz.6 Po 5-dniowej terapii chory przedstawił AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dl); w związku z tym analizowano poziomy wankomycyny w osoczu (VPL). Do określenia VPL wykorzystano ilościowy test immunologiczny systemu mikrosfer, którego najniższy wykrywalny poziom wynosi 3 μg / ml, a najwyższy 100 μg / ml. Uzyskano poziomy maksymalne i minimalne odpowiednio 77,11 i 63,60 μg / ml. Po uzyskaniu tych wyników przerwano terapię wankomycyną i przeprowadzono pacjenta przez wąski TDM. Dwadzieścia sześć godzin po ostatniej dawce wankomycyny VPL nadal wynosiło 61,53 μg / ml. W sumie wykonano 9 oznaczeń VPL, dopóki pacjent nie przedstawił niewykrywalnych wartości. W każdym z oznaczeń obliczano parametry farmakokinetyczne, przedstawiając maksymalną wartość okresu półtrwania 94,7 godziny i objętości dystrybucji 121 l. Obliczano również pole pod krzywą (AUC) 0-24h dla ostatniej dawki wankomycyny, przedstawiając ekspozycja 2096 μg / ml * h.

W ciągu następnych kilku dni u pacjenta wystąpiło ciężkie zaburzenie czynności nerek (SCr 10 mg / dl), które rozpoczęło terapię nerkozastępczą w 12. dniu z powodu przeciążenia płynami. Pacjent był poddawany przerywanej hemodializie z membraną o wysokiej przepuszczalności (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesja, Niemcy).Ta membrana usuwa do 50% substancji o masie cząsteczkowej > 550 Da (wankomycyna to 1500 Da). Z powodu postępującej niewydolności nerek, pomimo odstawienia wankomycyny 12 dni wcześniej, wykonano biopsję nerki i obserwowano ATIN z ciężkim uszkodzeniem kanalików; postawiono diagnozę nefrotoksyczności wankomycyny (ewolucję SCr i VPL pokazano na rycinie 1). Chory nie był leczony sterydami z powodu opóźnienia w rozpoznaniu patologicznym; podejrzeniem klinicznym było ATN. Po 1 miesiącu bez leczenia wankomycyną u pacjenta wystąpiła niewykrywalna VPL w 34 dniu. Pacjent był poddawany przerywanej hemodializie przez 17 dni z całkowitym przywróceniem czynności nerek.