PMC (Polski)
Bezoary przewodu pokarmowego (GI) to skupiska niejadalnego lub niestrawionego materiału znajdującego się w przewodzie pokarmowym. Przez wiele stuleci bezoary znajdowano w przewodzie pokarmowym zarówno ludzi, jak i zwierząt i chociaż bezoary występują najczęściej w żołądku, można je znaleźć w dowolnym miejscu przewodu pokarmowego.1 Uważa się, że termin „bezoar” pochodzi od od arabskiego słowa „badzehr” lub perskiego słowa „panzehr”, z których oba oznaczają „przeciwdziałanie” lub „antidotum”. W starożytności uważano, że bezoary pochodzące od zwierząt mają właściwości lecznicze i magiczne, i uważano je za antidotum na różne trucizny i choroby. Bezoary zostały wprowadzone do Europy z Bliskiego Wschodu w XI wieku i były popularne jako środki lecznicze ; jednak ich użycie zaczęło tracić na popularności w XVIII wieku2. W XVI wieku słynny chirurg Ambroise Paré przetestował właściwości lecznicze kamienia bezoaru. Kucharz na dworze królewskim został przyłapany na kradzieży czystego srebra i skazany Na śmierć przez powieszenie kucharzowi umożliwiono, pod nadzorem Paré, otrzymanie trucizny, a następnie bezoaru, jako potencjalnego antidotum. Kucharz żył tylko 7 godzin, dlatego Paré doszedł do wniosku, że kamień bezoar nie może wyleczyć wszystkich trucizn. 3 Obecnie termin „bezoar” nie jest używany w odniesieniu do nieudanego antidotum, ale raczej do y poważny problem medyczny, który wymaga szybkiej diagnozy i odpowiedniej terapii.
Tworzenie się bezoarów może wystąpić u osób z prawidłową fizjologią i anatomią przewodu pokarmowego. Jednak pacjenci ze zmienioną anatomią i / lub motoryką przewodu pokarmowego są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju bezoarów. Czynniki ryzyka powstania bezoaru obejmują częściową gastrektomię z wagotomią lub bez, cukrzycę powikłaną gastroparezą lub inne choroby ogólnoustrojowe, które mogą wpływać na motorykę przewodu pokarmowego.4,5 Inne czynniki predysponujące obejmują słabe żucie, nadmierne spożycie błonnika, mukowiscydozę lub choroby psychiczne.1,6,7
W celu skutecznego leczenia bezoarów ważne jest rozróżnienie między ich różnymi typami. Bezoary są zazwyczaj podzielone na 1 z 4 typów w zależności od ich składu: fitobezoary (które składają się z niestrawnych cząstek żywności znajdujących się we włóknach roślinnych lub owocowych), trichobezoary (które składają się z konglomeratu włosów i cząstek żywności), laktobezoary ( które składają się z białek mleka) lub farmakobezoary (które są złogami różnych leków) 6. Fitobezoary to najpowszechniejszy rodzaj bezoarów, stanowiący około 40% wszystkich zgłoszonych bezoarów. Diospyrobezoary, podgrupa fitobezoarów, składają się z persymonów i mogą mieć szczególnie twardą konsystencję, ponieważ powstają w wyniku aglutynacji tanin w skórkach owoców.1
Początkowa prezentacja bezoaru często zależy od jego kompozycja. Lactobezoary mogą występować u wcześniaków lub noworodków z objawami nietolerancji pokarmowej, wzdęcia brzucha, drażliwości i / lub wymiotów. Badanie fizykalne może ujawnić wyczuwalny dotyk brzucha u tych pacjentów.8 Po farmakobezoarach mogą wystąpić objawy niedrożności ujścia żołądka, ale te bezoary mogą również wywoływać objawy ze względu na swoje właściwości farmakologiczne. W rezultacie istnieje zwiększone prawdopodobieństwo zatrucia lekami u tych pacjentów.9 Uformowanie się trichobezoarów może zająć trochę czasu – czasem nawet kilka lat – i te bezoary mogą początkowo objawiać się subtelnymi objawami, takimi jak nudności lub wczesna sytość. Jednak wraz ze wzrostem wielkości trichobezoarów mogą objawiać się bólem w nadbrzuszu, niedrożnością ujścia żołądka, owrzodzeniem, krwawieniem z przewodu pokarmowego i / lub potencjalnie perforacją. 6,10 Fitobezoary zwykle tworzą się szybciej niż trichobezoary. Fitobezoary mogą objawiać się nudnościami, wymiotami i / lub objawami niedrożności ujścia żołądka. Objawy te są podobne do tych zgłaszanych u 3 pacjentów opisanych przez Kramera i Pochapina.11. Powikłania spowodowane przez fitobezoary mogą obejmować owrzodzenie, krwawienie, niedrożność jelit i / lub perforację. Dlatego w opiece nad pacjentami z bezoarem ważna jest właściwa i szybka diagnoza, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie ciężkich powikłań.
Diagnoza bezoaru polega na uzyskaniu dokładnego wywiadu pacjenta, który obejmuje badania przesiewowe pacjentów pod kątem czynniki ryzyka i wypytywanie pacjentów o ich dietę i leki. Badanie przedmiotowe może czasami ujawnić wyczuwalny wyczuwalny dotyk brzucha. Cuchnący oddech może oznaczać obecność gnilnego materiału w żołądku, a klinicyści mogą obserwować plamy łysienia u pacjentów z trichobezoarami, podobne do tych obserwowanych u osób z trichotillomanią (zaburzenie kontroli impulsów polegające na kompulsywnej potrzebie wyrywania włosów).
Jeśli chodzi o obrazowanie, zwykłe radiogramy jamy brzusznej są często początkową metodą diagnozowania bezoarów. W jednym badaniu radiogram jamy brzusznej wzbudził podejrzenie bezoaru w 56% przypadków.12 Badania baru są również przydatne do identyfikacji bezoarów i oszacowania ich wielkości. Jednak badania baru mogą zakłócać diagnostyczne i terapeutyczne procedury endoskopowe, utrudniając wizualizację; należy dokładnie rozważyć tę konsekwencję przed podaniem doustnego środka kontrastowego. Stwierdzono, że zarówno badanie ultrasonograficzne, jak i tomografia komputerowa (TK) są niezawodnymi metodami diagnozowania bezoarów przewodu pokarmowego, chociaż badania TK są dokładniejsze i mogą łatwiej zidentyfikować obecność jakichkolwiek dodatkowych bezoarów w przewodzie pokarmowym, które mogą być obecne13. metoda diagnostyczna z wyboru dla bezoarów żołądkowych, ponieważ umożliwia wizualizację i pobranie próbek tkankowych bezoaru; poza tym endoskopia może czasami mieć zastosowania terapeutyczne.14 Kramer i Pochapin zastosowali endoskopię do zdiagnozowania fitobezoaru u każdego ze swoich pacjentów.11
Celem leczenia bezoaru jest usunięcie bezoaru i zapobieganie bezoarowi nawrót. Znajomość rodzaju i lokalizacji bezoaru jest ważna dla określenia odpowiedniego postępowania. Strategie postępowania w przypadku fitobezoarów żołądkowych można podzielić na 3 kategorie: płukanie lub rozpuszczanie, fragmentacja i / lub pobieranie. Istnieje kilka metod rozpuszczania i / lub odzyskiwania bezoarów i można je stosować łącznie, w zależności od rodzaju i umiejscowienia bezoaru.1 Jak omówili Kramer i Pochapin, fitobezoary były często leczone chirurgicznie przed 1960 rokiem11. Od tego czasu stosowano szerszy zakres opcji terapeutycznych, w tym acetylocysteinę, papainę, metoklopramid, celulazę i zakraplanie Coca-Coli (The Coca-Cola Company), z których to ostatnie zostało po raz pierwszy zgłoszone w 2002 r.15-19 Jednak niektóre tych środków jest związanych z działaniami niepożądanymi; na przykład w opisach przypadków stwierdzono owrzodzenie żołądka, perforację przełyku i hipernatremię po zastosowaniu papainy, która jest enzymem proteolitycznym.20 Zarówno celulaza, jak i Coca-Cola były lepiej tolerowane, bez zgłaszanych dotychczas skutków ubocznych.19-24. Niedawna praca, w której dokonano przeglądu medycznego postępowania z bezoarami, donosiła o podawaniu 3-5 g enzymu celulazy rozpuszczonego w 300-500 ml wody i podawanego doustnie każdego dnia przez 2-5 dni.6 Podano Coca-Cola przez płukanie nosowo-żołądkowe (NG) 3 l Coca-Coli w ciągu 12 godzin, doustnie, a także przez wstrzyknięcie endoskopowe i irygację.19,23-25
Kramer i Pochapin poinformowali o jednoczesnym stosowaniu dietetycznej coli (The Coca-Cola Company) i spożycie celulazy w celu rozpuszczenia fitobezoarów żołądkowych u 3 pacjentów.11 Pacjenci zostali poinstruowani, aby wypijać jedną 12-uncjową puszkę Diet Coke dwa razy dziennie i przyjmować 1 tabletkę celulazy dwa razy dziennie aż do ustąpienia bezoaru. może być endoskopia lly potwierdził, że proces trwał 6-8 tygodni.11 Ta seria przypadków jest pierwszą, w której opisano łączne stosowanie celulazy i dietetycznej coli w celu rozpuszczenia fitobezoarów. Wcześniejsze badania dotyczyły stosowania celulazy lub Coca-Coli w krótszym okresie. W szczególności Coca-Cola była często podawana przez płukanie NG przez 12 godzin, co wymaga hospitalizacji. Podejście terapeutyczne opisane przez Kramera i Pochapina jest interesujące, ponieważ może wyeliminować potrzebę hospitalizacji i umieszczenia zgłębnika NG, zwiększając w ten sposób komfort pacjenta.11 Nie jest jasne, ile sesji endoskopowych jest potrzebnych przy tym podejściu terapeutycznym; jeśli liczba sesji jest minimalna, podejście to może być również tańszą opcją leczenia fitobezoarów żołądkowych, ponieważ pozwala uniknąć kosztów hospitalizacji. Innym nowym aspektem tej serii przypadków jest to, że jest to jedno z pierwszych badań, które wykazało długotrwałe stosowanie celulazy bez żadnych skutków ubocznych; w większości badań opisano stosowanie tego środka tylko przez 2–5 dni.
Oprócz terapii rozpuszczającej opisanej powyżej istnieje wiele metod, które można zastosować do fragmentacji i odzyskiwania bezoarów. Terapia endoskopowa skupiła się na mechanicznym rozerwaniu za pomocą różnych instrumentów, w tym pętelek do polipektomii, kleszczyków do statywów, pików wodnych, laserów neodymowo-itrowo-aluminiowych z granatem i bezotryptorów (zmodyfikowane litotryptory, które rozbijają bezoary falami uderzeniowymi) .26,27 Nowa technika endoskopowa polega na usunięciu fitobezoarów żołądkowych poprzez odsysanie przez endoskop o dużym kanale. W serii przypadków technika ta została uznana za bezpieczną, skuteczną i szybką metodę usuwania dużych fitobezoarów żołądkowych28. Chociaż terapia endoskopowa może być procedurą z wyboru pod względem fragmentacji i pobierania, należy rozważyć usunięcie chirurgiczne u pacjentów, którzy zawiodą terapię medyczną lub mają powikłania, takie jak znaczne krwawienie, niedrożność i / lub perforacja.
Inne typy bezoarów wymagają różnych strategii zarządzania, które zostaną pokrótce opisane tutaj. W przeciwieństwie do fitobezoarów, trichobezoary są często odporne na rozpuszczanie enzymatyczne; w związku z tym większość trichobezoarów usuwa się chirurgicznie, chociaż w niektórych przypadkach usunięcie endoskopowe okazało się skuteczne.6 Z drugiej strony laktobezoary są zwykle leczone zachowawczo, przy czym najczęstszym podejściem do leczenia jest brak przez usta pacjenta i otrzymywanie płynów dożylnych samodzielnie lub w połączenie z płukaniem żołądka; jednakże czasami potrzebne są endoskopia i zabieg chirurgiczny.8 Leczenie farmakobezoarów zależy od środka farmaceutycznego i stanu klinicznego pacjenta; opcje leczenia mogą być bardzo zróżnicowane i obejmować odkażanie żołądka po terapię rozpuszczającą, irygację jelit lub bardziej agresywne zabiegi, takie jak usunięcie endoskopowe lub chirurgiczne.9