PMC (Polski)

DYSKUSJA

Zidentyfikowaliśmy szereg istotnych różnic między pacjentami z Zapalenie przełyku LA-D i pacjenci z zapaleniem przełyku LA-A z uwzględnieniem ich cech klinicznych. W porównaniu z pacjentami z LA-A nasi pacjenci z zapaleniem przełyku LA-D byli istotnie starsi (średni wiek 65 ± 13,4 vs 56 ± 13,4 lat), mieli istotnie niższe BMI (25,9 ± 5,6 vs 29,4 ± 5,3) i byli istotnie więcej prawdopodobnie nigdy nie spożywał alkoholu (38% vs 17%). Poważne zaburzenia sercowo-płucne, w tym choroba wieńcowa, zastoinowa niewydolność serca i POChP, były znamiennie częstsze u pacjentów z LA-D niż u pacjentów z LA-A. Większość naszych pacjentów z zapaleniem przełyku LA-D była hospitalizowana (70%, w tym 15% na OIT), a 13 z 30 pacjentów ambulatoryjnych z zapaleniem przełyku LA-D było hospitalizowanych w ciągu 3 miesięcy od endoskopii ambulatoryjnej. Natomiast zdecydowana większość naszych pacjentów z zapaleniem przełyku LA-A to pacjenci ambulatoryjni (97%), z których żaden nie był hospitalizowany w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Historia GERD była znamiennie częstsza w LA-A niż u pacjentów z LA-D (67% vs 45%), a GERD był również częściej wskazaniem do endoskopii u chorych na LA-A (30%) niż w pacjenci z zapaleniem przełyku LA-D (7%). Z kolei krwawienie z przewodu pokarmowego było najczęstszym wskazaniem do endoskopii ujawniającej zapalenie przełyku LA-D (42%), podczas gdy krwawienie z przewodu pokarmowego było sporadycznym wskazaniem do endoskopii wykazujących zapalenie przełyku LA-A (2%). Ponadto przepuklina rozworu przełykowego występowała częściej w LA-A niż u pacjentów z LA-D (48% vs. 36%). Tak więc zapalenie przełyku LA-D wydaje się być zaburzeniem głównie u starszych, nieotyłych, hospitalizowanych pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi, często obejmującymi krwawienie z przewodu pokarmowego, i którzy zwykle nie mają wcześniej przebytej GERD ani przepukliny rozworu przełykowego. Cechy te sugerują, że czynniki inne niż typowy refluks żołądkowo-przełykowy przyczyniają się do rozwoju zapalenia przełyku LA-D.

Jeśli zapalenie przełyku LA-D stanowiło jedynie koniec spektrum ciężkości GERD, pacjenci z LA-D powinni mają więcej czynników predysponujących do refluksu żołądkowo-przełykowego niż pacjenci z zapaleniem przełyku o mniejszym stopniu nasilenia. Uważa się, że otyłość predysponuje do refluksu żołądkowo-przełykowego, być może dlatego, że nadmierna ilość tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej może zwiększać ciśnienie w jamie brzusznej oraz ponieważ przejadanie się może powodować rozdęcie żołądka, które prowadzi do refluksu. Rzeczywiście, większość naszych pacjentów z zapaleniem przełyku LA-A miała nadwagę lub otyłość, ze średnim BMI 29,4. Natomiast średni BMI naszych pacjentów z LA-D wynosił tylko 25,9. Przepuklina rozworu przełykowego może być związana z niskim ciśnieniem w połączeniu żołądkowo-przełykowym, które predysponuje do refluksu żołądkowo-przełykowego oraz z niekorzystnym wpływem na klirens przełyku refluksowanego materiału, który może przyczyniać się do zapalenia przełyku. Jednak przepuklina rozworu przełykowego występowała częściej u naszych pacjentów z LA-A niż u naszych pacjentów z LA-D. Ponadto, gdyby GERD był jedynym czynnikiem powodującym zapalenie przełyku LA-D, można by przypuszczać, że pacjenci z LA-D częściej mieliby objawy GERD w wywiadzie niż pacjenci z niższym stopniem zapalenia przełyku. Tak też nie było, ponieważ wcześniejsza historia objawów GERD była częstsza u naszych pacjentów z LA-A niż u naszych pacjentów z LA-D. GERD był również rzadszym wskazaniem do endoskopii u pacjentów z zapaleniem przełyku LA-D niż pacjenci z LA-A. Dlatego pacjenci z zapaleniem przełyku LA-D często nie mają cech klinicznych typowych dla GERD.

W niektórych raportach opisano pozytywny związek między otyłością a refluksowym zapaleniem przełyku, 6–8, ale w niewielu badaniach podjęto próbę konkretnej korelacji otyłość z endoskopowym stopniem zapalenia przełyku. Nasze odkrycie, że otyłość jest związana z LA-A, ale nie z zapaleniem przełyku LA-D, jest sprzeczne z wynikami badania przeprowadzonego przez El-Serag, w którym stwierdzono, że otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego zapalenia przełyku.5 Te sprzeczne wyniki można wyjaśnić szeregiem głównych różnic między tymi badaniami w populacji pacjentów i projekcie. Badanie El-Serag obejmowało 6 709 pacjentów z różnym stopniem refluksowego zapalenia przełyku udokumentowanego podczas endoskopii wykonanych jako badanie przesiewowe do badań klinicznych porównujących różne IPP. Uczestnikami badania byli głównie zdrowi, młodsi (średni wiek 46 lat) pacjenci ambulatoryjni, którzy dobrowolnie zgłosili się do udziału w badaniach farmaceutycznych. W przeciwieństwie do tego, w naszej bazie danych endoskopowych szczegółowo zidentyfikowaliśmy kolejnych pacjentów z zapaleniem przełyku LA-D, a nasi pacjenci z LA-D byli znacznie starszymi (średni wiek 65 lat), hospitalizowanymi pacjentami z istotnymi chorobami współistniejącymi. Rzeczywiście, nasza podanaliza pacjentów z LA-D, którzy byli „prawdziwymi” pacjentami ambulatoryjnymi, sugeruje, że ta mała podgrupa populacji LA-D z zapaleniem przełyku przypomina pacjentów z LA-A bardziej niż hospitalizowanych pacjentów z LA-D.Ponadto, ponieważ pacjenci z LA-D stanowili tylko niewielką mniejszość (7%) wszystkich pacjentów z zapaleniem przełyku w badaniu El-Serag, badacze połączyli swoich pacjentów z LA-D z pacjentami z LA-C, tworząc jedną grupę „ciężkiego zapalenia przełyku” dla porównania. W tej jednej grupie było prawie trzy razy więcej pacjentów z LA-C niż pacjentów z LA-D, co mogło przesłaniać jakiekolwiek charakterystyczne cechy pacjentów z LA-D.

Stwierdziliśmy, że hospitalizacja był pojedynczym najsilniejszym czynnikiem ryzyka zapalenia przełyku LA-D (iloraz szans 61 w porównaniu z zapaleniem przełyku LA-A), a 15% naszych pacjentów z LA-D znajdowało się na OIOM. Wśród 30 pacjentów, u których zapalenie przełyku LA-D rozpoznano w warunkach ambulatoryjnych ponadto 13 było hospitalizowanych w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Dane te sugerują, że ciężka, ostra choroba odgrywa rolę w rozwoju zapalenia przełyku LA-D. Z drugiej strony, żaden pacjent, u którego zapalenie przełyku LA-A nie rozpoznano podczas ambulatoryjnej endoskopii był hospitalizowany w ciągu ostatnich trzech miesięcy.

Choroba wymagająca hospitalizacji, zwłaszcza leczenie na OIT, może mieć fizjologiczne skutki, które mogą przyczyniać się do zapalenia przełyku. Na przykład Kölbel i wsp. Przeprowadzili 24-godzinną manometrię przełyku u pacjentów OIOM leczonych środkami uspokajającymi i stwierdzili, że niezależnie od pierwotnego procesu chorobowego motoryka przełyku była znacznie upośledzona do tego stopnia, że mogła wpływać na klirens kwasu przełykowego.9 Upośledzona motoryka przełyku jest szczególnie prawdopodobne, że doprowadzi do przedłużonej ekspozycji na kwas w przełyku u pacjentów leżących na plecach, w pozycji przyjmowanej przez dłuższy czas przez pacjentów hospitalizowanych.10 Ostra choroba może również opóźniać opróżnianie żołądka, powodując rozdęcie żołądka, które predysponuje do refluksu, a pacjenci z ostrymi chorobami mogą być leczonych lekami, które wywołują refluks.11 Innym potencjalnym czynnikiem jest przemijająca niedokrwienie przełyku, które prowadzi do regionalnego niedokrwienia przełyku, sytuacji podobnej do tej, która powoduje wrzody żołądkowe u ciężko chorych pacjentów.12 Tak więc, chociaż refluks żołądkowo-przełykowy i długotrwała ekspozycja przełyku na kwas a żółć może również przyczynić się do rozwoju Zapalenie przełyku LA-D u pacjentów z ostrymi chorobami, zaangażowane mechanizmy mogą nie mieć zastosowania do zdrowych osób z GERD. U pacjentów hospitalizowanych bardziej właściwe może być uznanie zapalenia przełyku LA-D za przejaw ostrej choroby, a nie tylko na koniec spektrum GERD. Odwrotnie, nasza analiza podgrup pokazująca, że „prawdziwi” pacjenci ambulatoryjni z zapaleniem przełyku LA-D bardziej przypominają pacjentów z LA-A niż hospitalizowanych pacjentów z LA-D, sugeruje, że GERD może być głównym czynnikiem przyczyniającym się do patogenezy ambulatoryjnego zapalenia przełyku LA-D. Tak więc popularny pogląd, że zapalenie przełyku LA-D stanowi jedynie poważny koniec spektrum GERD, może być słuszny tylko w niewielkiej mniejszości przypadków stwierdzanych u pacjentów ambulatoryjnych.

Odkryliśmy, że zaburzenia krążeniowo-oddechowe, w tym choroba wieńcowa, zastoinowa niewydolność serca i POChP były czynnikami ryzyka zapalenia przełyku LA-D. W przeciwieństwie do innych badań, które obejmowały głównie pacjentów ambulatoryjnych i które obejmowały stosunkowo niewielu pacjentów z zapaleniem przełyku LA-D, nie stwierdzono istotnego związku nadżerkowego zapalenia przełyku z chorobą wieńcową lub zastoinową niewydolnością serca, chociaż w jednym badaniu POChP zidentyfikowano jako czynnik ryzyka LA-D zapalenie przełyku.13–14 Jak omówiono powyżej, prawdopodobne jest, że różnice w projekcie badania i populacji pacjentów leżą u podstaw rozbieżności między tymi doniesieniami a naszymi. Zaostrzenia POChP są często leczone teofiliną i agonistami receptora beta-2, które mogą sprzyjać refluksowi żołądkowo-przełykowemu. Zaostrzenia POChP mogą również powodować zmiany ciśnienia w klatce piersiowej i brzuchu, które sprzyjają refluksowi. Jednak związek między zaburzeniami sercowo-płucnymi a zapaleniem przełyku LA-D zwiększa również prawdopodobieństwo, że zmiany przepływu krwi w błonie śluzowej przełyku przyczyniają się do patogenezy zapalenia przełyku LA-D. Można sobie wyobrazić, że to zmienione ukrwienie może sprawić, że przełyk będzie szczególnie podatny na uszkodzenie przez refluks żołądka.

Zapalenie przełyku LA-D u hospitalizowanych pacjentów wydaje się mieć więcej wspólnego z rzadkim stanem zwanym ostrą martwicą przełyku ( znany również jako „czarny przełyk” lub martwicze zapalenie przełyku) niż w przypadku typowego GERD. W ostrej martwicy przełyku dystalna część przełyku wydaje się rozlana czernią, a czarny wygląd kończy się nagle na połączeniu przełykowo-żołądkowym.15 Podobnie jak u naszych pacjentów z LA-D zapalenie przełyku, u osób z ostrą martwicą przełyku typowo występują ciężkie schorzenia współistniejące, a zdecydowana większość przypadków jest wykrywana podczas endoskopii wykonywanych z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.15 Patogenezę ostrej martwicy przełyku przypisuje się połączeniu czynników, w tym niedostatecznej perfuzji tkanek, refluks żołądkowo-przełykowy i osłabiona ochrona śluzówki przełyku.15,16 Możliwe, że czarny przełyk jest po prostu najpoważniejsza postać zapalenia przełyku LA-D.Zamiast myśleć o zapaleniu przełyku LA-D u hospitalizowanych pacjentów jako o odległym końcu spektrum GERD, bardziej właściwe może być traktowanie go jako początku ostrej martwicy przełyku.

Nasze badanie ma wiele ograniczeń. Jest to badanie retrospektywne, które ogranicza naszą zdolność do kontrolowania czynników zakłócających, które mogły przyczyniać się do różnic między grupami pacjentów. Badani zostali zidentyfikowani na podstawie przeglądu naszej bazy danych endoskopii, a ponieważ LA-D występuje znacznie rzadziej niż zapalenie przełyku LA-A, potrzeba było dłuższego czasu na identyfikację 100 pacjentów z LA-D. Ta czasowa rozbieżność między grupami mogła spowodować stronniczość. Endoskopie były wykonywane przez wielu różnych endoskopistów, których interpretacja systemu klasyfikacji LA mogła się różnić. Aby zminimalizować ten problem, przejrzeliśmy dostępne zdjęcia endoskopowe i uwzględniliśmy tylko pacjentów, u których mogliśmy potwierdzić rozpoznanie LA-D i LA-A. Niemniej jednak mogliśmy wykluczyć wielu odpowiednich pacjentów, których diagnozy nie udało się potwierdzić. Dane dotyczące objawów GERD uzyskano na podstawie przeglądu dokumentacji medycznej, a nie w drodze bezpośredniego wywiadu z pacjentem. Ponadto populacja naszych doświadczonych pacjentów to głównie mężczyźni, a nasze wyniki mogą nie mieć zastosowania do pacjentek z zapaleniem przełyku LA-D.

Podsumowując, nasze badanie pokazuje, że objawy kliniczne zapalenia przełyku LA-D różnią się istotnie w porównaniu z zapaleniem przełyku LA-A. Zapalenie przełyku LA-D wydaje się być zaburzeniem występującym głównie u starszych, nieotyłych, hospitalizowanych lub niedawno hospitalizowanych pacjentów, u których często występują poważne choroby współistniejące ze strony układu sercowo-płucnego i krwawienia z przewodu pokarmowego, i którzy zwykle nie mają w wywiadzie GERD ani przepukliny rozworu przełykowego. Z kolei pacjenci z zapaleniem przełyku LA-A to na ogół młodsi pacjenci ambulatoryjni z nadwagą, którzy często mają w wywiadzie GERD i przepuklinę rozworu przełykowego, ale bez chorób współistniejących. Odkrycia te sugerują, że zapalenie przełyku LA-D u pacjentów hospitalizowanych to nie tylko koniec spektrum GERD, a czynniki inne niż typowy refluks żołądkowo-przełykowy przyczyniają się do jego patogenezy. Ponadto potrzebne są badania prospektywne, aby wyjaśnić mechanizmy leżące u podstaw naszych ustaleń.