PMC (Polski)

Dyskusja

Nasze badanie ujawniło dwie główne obserwacje. Po pierwsze, optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych afroamerykańskich pacjentów z diuretykiem tiazydowym, CCB, kombinacją obu leków lub innymi lekami niediuretycznymi i innymi niż CCB. Po drugie, częstość zajęcia narządów końcowych i chorób współistniejących u dorosłych pacjentów pochodzenia afroamerykańskiego nie różniła się znacząco między pacjentami leczonymi diuretykami tiazydowymi, CCB lub innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.

Badanie ALLHAT wykazało, że diuretyki tiazydowe są skuteczniejsze w poprawie wyników naczyniowo-mózgowych, niewydolności serca i połączonych wyników sercowo-naczyniowych w porównaniu z ACE-I zarówno u afroamerykańskich pacjentów z cukrzycą, jak i bez cukrzycy; niemniej jednak, nasze odkrycia pokazują, że optymalna kontrola ciśnienia krwi była związana z porównywalną częstością zajęcia narządów końcowych i chorób współistniejących u dorosłych pacjentów pochodzenia afroamerykańskiego, którzy byli leczeni diuretykiem tiazydowym, CCB, zarówno tiazydem, jak i CCB lub inne leki przeciwnadciśnieniowe.

Nasze odkrycia sugerują ponadto, że chociaż diuretyki tiazydowe i CCB są bardzo skuteczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów pochodzenia afroamerykańskiego, inne leki przeciwnadciśnieniowe, które należą do grupy z kategorii leków moczopędnych i nie-CCB są równie skuteczne w optymalnej kontroli ciśnienia krwi i nie wykazują różnic w częstości współwystępowania ASCVD. Rodzi to fundamentalne pytanie: czy to optymalna kontrola ciśnienia krwi decyduje o wyniku incydentu sercowo-naczyniowego niezależnie od leku przeciwnadciśnieniowego, czy też istnieje przewaga jednej określonej klasy leków przeciwnadciśnieniowych nad innymi? Verdecchia i in. przeprowadzili metaanalizę 28 randomizowanych, kontrolowanych badań, w których zbadano zależne od ciśnienia krwi i niezależne od ciśnienia krwi efekty ACE-I i CCB w kontekście zapobiegania chorobie wieńcowej i udarowi. W badaniach porównywano ACE-I z diuretykami, beta-blokerami i placebo. Oni również CCB z diuretykami, beta-blokerami i placebo. Badanie wykazało, że ryzyko choroby niedokrwiennej serca zmniejszyło się dzięki obniżeniu ciśnienia krwi i zastosowaniu ACE-I. Podobnie, obniżenie ciśnienia tętniczego i zastosowanie CCB niezależnie zmniejszyło częstość występowania udaru. Wyniki tej metaanalizy potwierdzają, że obniżenie ciśnienia krwi ma fundamentalne znaczenie w zapobieganiu chorobie wieńcowej serca i udarowi, niezależnie od leku lub leków przeciwnadciśnieniowych.

Wpływ różnych leków na ciśnienie krwi badano wyłącznie w populacji Afroamerykanów ze względu na występowanie wcześniejszego i cięższego nadciśnienia tętniczego, które, jak wiadomo, jest wyższe w tej populacji. Konsekwencje wcześniejszego i cięższego nadciśnienia obejmują większe ryzyko udaru, chorób nerek i chorób serca. Chociaż wiele osób może wymagać terapii skojarzonej, monoterapia jest często próbowana początkowo z jednym z zalecanych leków tiazydowych lub CCB. Wytyczne JNC-8 nie zalecają jednego względem drugiego, ale badanie Jackson Heart przeprowadzone przez Harmana i wsp. wykazali, że dorośli Afroamerykanie z nadciśnieniem tętniczym lepiej kontrolowali ciśnienie krwi podczas monoterapii diuretykiem tiazydowym w porównaniu z osobami stosującymi monoterapię CCB.

Zmniejszanie uszkodzeń narządów końcowych dzięki kontroli ciśnienia krwi było celem badań od wielu lat. Jeśli chodzi o CCB, Bakris i wsp. przyjrzeli się pacjentom afroamerykańskim leczonym CCB (werapamilem o przedłużonym uwalnianiu) przeciwko beta-blokerom (atenololowi) i zbadali różne skutki dla białkomoczu i progresji neuropatii cukrzycowej. Do badania włączono 34 pacjentów, u których od 5 lat występowało nadciśnienie i cukrzyca, stężenie kreatyniny w surowicy przekraczające 1,4 mg / dl i białkomocz powyżej 1500 mg / dobę, a naukowcy doszli do wniosku, że CCB spowalnia tempo spadku stężenia kreatyniny klirens i spowodowało większe zmniejszenie białkomoczu w porównaniu z grupą atenololową (−1,7 ± 0,9 ml / min w porównaniu z −3,7 ± 1,4 ml / min na rok na 1,73 m2, P < 0,01) . W innym badaniu Pendergast i wsp. koncentrując się na CCB, wpływ kontroli ciśnienia krwi na progresję dysfunkcji rozkurczowej zbadano w retrospektywnym badaniu kohortowym 96 Afroamerykanów dorosłych z nadciśnieniem i dysfunkcją rozkurczową. Głównym mierzonym wynikiem była zmiana funkcji rozkurczowej w porównaniu z czasem i klasyfikacją leków. Odkryli, że CCB chronią przed postępem rozkurczowej niewydolności serca. Hall i in. przyjrzeli się skuteczności, bezpieczeństwu i tolerancji trzech różnych dihydropirydynowych CCB: besylanu amlodypiny, rdzenia otoczki nifedypiny (CC) i układu pokarmowego nifedypiny (GITS) u 192 afroamerykańskich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w 10 ośrodkach badawczych.Pacjentów przydzielono losowo do monoterapii bezylanem amlodypiny, CC nifedypiny i GITS nifedypiny, a ciśnienie krwi monitorowano przez 8 tygodni, a głównym punktem końcowym było średnie zmniejszenie 24-godzinnego ambulatoryjnego rozkurczowego ciśnienia krwi. Drugorzędowymi punktami końcowymi były 24-godzinna ambulatoryjna kontrola skurczowego ciśnienia krwi, obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w gabinecie lekarskim oraz bezpieczeństwo i tolerancja leków. Okazało się, że wszystkie trzy leki były równoważne u afroamerykańskich pacjentów z nadciśnieniem w stopniu 1 i 2.

Inne ukierunkowane badania dotyczyły leczenia pacjentów pochodzenia afroamerykańskiego i kontroli nadciśnienia za pomocą ACE-I. W małym badaniu przeprowadzonym przez Guasch i wsp. 31 Afroamerykanów z cukrzycą insulinoniezależną i nefropatią (białko moczu > 500 mg / dobę lub = 500 mg / dobę ) badano pod kątem wpływu dihydropirydyny CCB (izradypiny) w porównaniu z ACE-I (kaptoprilem) na białkomocz. Okazało się, że grupa ACE-I zmniejszyła białkomocz u pacjentów, a grupa CCB zwiększyła białkomocz w ciągu 6 miesięcy. Agodoa i in. przeprowadzili również randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, oceniające częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) z powodu nadciśnienia tętniczego i optymalne strategie kontroli ciśnienia krwi u afroamerykańskich pacjentów w wieku 18-70 lat z ACE-I (ramipryl) , dihydropirydyna CCB (amlodypina) i beta-bloker (metoprolol). Głównym punktem końcowym była szybkość zmian współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR), a drugorzędowym punktem końcowym było zmniejszenie GFR, ESRD lub zgonu. Grupa ramiprylu miała 36% wolniejszy średni spadek GFR w ciągu 3 lat (p = 0,006) i 48% mniejsze ryzyko klinicznych punktów końcowych w porównaniu z grupą amlodypiny (95% CI, 20-66%). Nie było różnicy w średnim spadku GFR między grupami (P = 0,38). Doszli do wniosku, że ramipryl był lepszy od amlodypiny w spowalnianiu progresji choroby nerek u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem.

Skutki ARB w leczeniu nadciśnienia tętniczego u Afroamerykanów nie zostały dobrze zbadane, stąd uważane za mniej sprawdzone. Jedno z badań wykazało, że pacjenci pochodzenia afroamerykańskiego mieli niższy poziom aktywności reniny w osoczu w porównaniu z pacjentami rasy białej (odpowiednio 0,92 ng / ml / h vs 1,26 ng / ml / h, P < 0,05) , co może tłumaczyć możliwą obniżoną skuteczność leków ARB u afroamerykańskich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Największą zaletą naszego badania były kryteria wykluczenia, które pomogły nam wybrać tylko afroamerykańskich pacjentów z ustalonym rozpoznanie nadciśnienia wymagającego jednego lub więcej sposobów leczenia przeciwnadciśnieniowego. Wszyscy pacjenci odbyli więcej niż jedną wizytę w gabinecie, co pomogło nam zidentyfikować efekty terapii hipotensyjnej w okresie. Nasza analiza ma pewne ograniczenia, takie jak fakt, że w naszym badaniu nie uwzględniono pacjentów, którzy mogli przegapić, zmienić lub pominąć leki. Pacjenci mogli nie przyjmować leków na ciśnienie krwi przed wizytą u lekarza, co prowadziło do zmiennych odczytów ciśnienia krwi.

Przyszłe badania mogą obejmować dalszą subanalizę pacjentów przyjmujących równe dawki leków przeciwnadciśnieniowych z częstsze kontrole ciśnienia krwi. Badanie prospektywne z możliwością pomiaru wielu odczytów ciśnienia krwi i przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia byłoby pouczające i kluczowe dla dalszych badań.