PMC (Polski)

Dyskusja

Ciąża pozamaciczna występuje u około 1% kobiet w ciąży i może poważnie zagrozić zdrowiu i przyszłości kobiet płodność.6 Ciążę pozamaciczną można zdiagnozować przed pogorszeniem się stanu pacjentki, a podstawą rozpoznania jest przezpochwowe badanie ultrasonograficzne i pomiar ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w surowicy.7

Jednodawkowa dawka metotreksatu wydaje się skuteczna i nie wymaga regeneracji lepsza współpraca pacjenta. Powodzenie leczenia jest odwrotnie skorelowane ze stężeniem β-hcg.8 Najważniejszymi kryteriami wyboru postępowania medycznego jest brak bólu i przewidywanie, że ciąża nie pęknie przed ustąpieniem. Chirurgia i postępowanie medyczne to dwa sposoby leczenia ciąży pozamacicznej. Oba są skuteczne, a wybór zależy od sytuacji klinicznej, miejsca wystąpienia masy ektopowej i dostępu do technologii.9 Wydaje się, że największe korzyści w zakresie skuteczności i tolerancji zapewnia metotreksat podawany ogólnie w pojedynczej dawce. W wybranych przypadkach okazał się dobrą alternatywą dla laparoskopii.

Ciąża o nieznanej lokalizacji była leczona u 10% kobiet ogólnoustrojowym metotreksatem w porównaniu z 13,3% (n = 8) powodzeniem w naszym badania i 29 kobiet w badaniu Thia.1,10,11 Wskaźnik powodzenia układowego MTX w naszym badaniu wyniósł 65% (n = 39), a 35% (n = 21) wymagało interwencji chirurgicznej. Zatem 25% (n = 15) było leczonych dwiema dawkami MTX, a jedna z tych pacjentek otrzymała trzecią dawkę w celu osiągnięcia plateau poziomu β-hcg w dniu.9 Trzydzieści pacjentek z małymi nieprzerwanymi ciążami pozamacicznymi osiągnęło wskaźnik powodzenia 86,7% z pięć kobiet wymagało drugiej dawki i jedna kobieta była skutecznie leczona trzema dawkami.12

Srivichai i wsp. zgłosił odsetek powodzenia na poziomie 90,6% u 96 z 106 pacjentów leczonych metotreksatem z powodzeniem, chociaż czterech wymagało podania drugiej dawki.13 Sukces osiągnął 90% (n = 10) u pacjentów z 11 leczonych pojedynczą dawką w serii Merisio.8 Literatura opublikowane do tej pory pokazują, że wskaźnik powodzenia w ciąży pozamacicznej waha się od 67% do 100% w przypadku leczenia pojedynczej dawki i leczenia wielodawkowego.14

We wszystkich badaniach porównawczych wskaźnik sukcesu okazał się znacznie wyższy niż w naszym badaniu. Powodem było to, że na początku leczenia metotreksatem w naszym ośrodku kobiety z rosnącymi wartościami β-hcg i dolegliwościami bólowymi brzucha były wcześnie przyjmowane do interwencji chirurgicznej z obawy przed zerwaniem ciąży pozamacicznej. Im większe doświadczenie w stosowaniu leku, tym większa skuteczność. Staranna selekcja przypadków i ścisłe ograniczenie do kryteriów niskiego poziomu β-hcg, masy przydatków ≤4 cm i właściwej oceny klinicznej pozwoliły uniknąć niepotrzebnych interwencji chirurgicznych i z roku na rok poprawiały skuteczność. (Tabela 6)

Niepowodzenie leczenia oparte wyłącznie na wysokim wzroście poziomu β-hcg od 4 do 7 dnia może być decyzją pochopną. Ból po leczeniu MTX może być spowodowany poronieniem jajowodów lub rozciągnięciem rurki przez krwiak, co w większości badań przyczynia się do zwiększonego wskaźnika niepowodzeń.15 Obawa przed pęknięciem prowadzi lekarzy do wczesnej operacji w przypadku ciąż pozamacicznych bez pęknięcia, które w przeciwnym razie ustąpiłyby po leczeniu. Odróżnienie „bólu separacyjnego” spowodowanego poronieniem jajowodów od bólu spowodowanego pęknięciem jajowodu może być trudne i może prowadzić do wczesnej interwencji chirurgicznej.

Mahboob odnotował 80% skuteczność leczenia 12 na 15 kobiet MTX z początkowym poziomem β-hcg równym 5000 mIU / ml.16 W naszym badaniu wszyscy pacjenci z β-hcg większym niż 5000 mIU / ml nie zareagowali na leczenie. Mamdoh wykazał, że β-hcg 2000 mIU / ml jest optymalną wartością odcięcia dla wyboru potencjalnych przypadków niepowodzenia medycznego przy zastosowaniu podejścia pojedynczej dawki jako przypadków z początkową wartością β-hcg > 2000 mIU / ml i / lub worek embrionalny > 3,4 cm należy uważnie monitorować pod kątem niepowodzenia leczenia.17 Jest to skorelowane z naszym badaniem, ponieważ wskaźnik niepowodzeń był najwyższy przy masie przydatków wynoszącej 4 cm. W tej samej serii odnotowano wzrost w grupie niepowodzeń leczenia z zaawansowanym wiekiem matki ³35 lat i historią samoistnych poronień, co odpowiada naszemu badaniu, w którym wskaźnik sukcesu leczenia MTX malał wraz ze wzrostem wieku matki.

W naszym badaniu W badaniu dziewięć kobiet w wieku powyżej 35 lat miało wskaźnik niepowodzeń na poziomie 55,5% (n = 5). Podczas gdy Lee odnotował wskaźnik sukcesu na poziomie 96% z β-hcg mniejszym niż 6000 mIU / ml i 58%, gdy β-hcg jest większe niż 6000 mIU / ml.18 Zauważył, że początkowe β-hcg jest jedynym predyktorem sukcesu dla powtarzających się iniekcja MTX w schemacie pojedynczej dawki.18

Częstość występowania niepłodności jako czynnika ryzyka opisywanego w literaturze wynosiła 30% w przypadku ciąży pozamacicznej.9 Jednak w naszym badaniu stanowiła ona 15% (n = 9) (podstawowe-7 i średnie-2). W wielu badaniach zidentyfikowano czynniki ryzyka ciąży pozamacicznej.19,20 Jedna trzecia przypadków jest związana z uszkodzeniem jajowodów spowodowanym infekcją lub zabiegiem chirurgicznym, a kolejna trzecia z paleniem, które jest rzadkim czynnikiem wśród kobiet w Omanie. Dla pozostałej trzeciej przyczyny nie można ustalić przyczyny. Techniki wspomaganego rozrodu zwiększają ryzyko ciąży pozamacicznej o 2-4%.

Schemat wielokrotnych dawek dla kobiet stabilnych hemodynamicznie z niepękniętym EP jajowodu ze stężeniem hcg w surowicy < 3000 mIU / ml i pojedyncza dawka MTX dla hcg surowicy < 1500 mIU / ml jest zalecane.6 Kobiety z poziomem β-hcg przed leczeniem 3000-4000 mIU / ml mają większe prawdopodobieństwo operacji lub leczenia wielodawkowego.12

Czas ustąpienia w naszym badaniu wyniósł 32 dni przy pojedynczej dawce i 58 dni przy ³ dwóch dawkach metotreksatu w porównaniu z odpowiednio 27,3 i 35 dniami w innych seriach.8 Tajski odnotował, że czas ustąpienia EP wyniósł 33 dni przy jednej dawce i 55 dni przy dwóch dawkach, podobnie jak w naszym badaniu.1 (Tabela 7)

Erdem podał, że średni czas ustąpienia wynosił 26,5 (10-37) dni u pacjentów, którzy byli skutecznie leczeni MTX21. Wyniki te są zgodne z innymi badaniami. 22

Laparoskopia jest mniej kosztowna niż otwarta metoda chirurgiczna. Chirurgia laparoskopowa została porównana z operacją otwartą w trzech randomizowanych badaniach z grupą kontrolną i stwierdzono, że wiąże się ona z krótszym czasem operacji, mniejszą śródoperacyjną utratą krwi, mniejszą liczbą pobytów w szpitalu i mniejszym zapotrzebowaniem na środki przeciwbólowe23. jest dostępna i tak długo, jak długo spełnione są kryteria włączenia pacjenta. W tym samym badaniu odsetek przetrwałych ciąż pozamacicznych po laparotomii z zabiegiem oszczędzającym dren wynosił 3-5%, a po laparoskopii 3–20%. Schemat leczenia metotreksatem zmniejsza częstość występowania przetrwałego trofoblastu. Utrzymujący się trofoblast jest wykrywany przez niepowodzenie spadku poziomu hcg w surowicy, zgodnie z oczekiwaniami po początkowym leczeniu, co często jest problemem po salpingotomii, a nie po salpingektomii. W 12 przypadkach leczonych laparoskopią zaobserwowano jeden przypadek przetrwałego trofoblastu, który można zmniejszyć dzięki leczeniu ciąży pozamacicznej i obserwacji β-hcg w celu uniknięcia powikłań, takich jak opóźniony krwotok z powodu uporczywego trofoblastu.6

W naszym badaniu 25% (n = 15) kobiet skarżyło się na bóle w podbrzuszu, a 25% (n = 12) było leczonych operacyjnie z powodu narastającego hemoperitoneum. Większość badań wykazała nasilenie bólu w dolnej części brzucha w okresie od 2 do 7 dni po leczeniu. To powikłanie metotreksatu jest uciążliwe u pacjentki w ciąży pozamacicznej. W serii badania Thai 40% (n = 4) pacjentów było hospitalizowanych z powodu bólu miednicy dwa dni po leczeniu, a ich ból ustąpił bez operacji.1 U jednego pacjenta wystąpiła łagodna wysypka w jasnych, odsłoniętych obszarach skóry. U badanych pacjentów leczonych w szpitalu nie stwierdzono takiej dolegliwości. W tym samym badaniu 28,2% (n = 9) pacjentek skarżyło się na ból brzucha między 4. a 8. dniem, a podczas laparoskopii u jednej pacjentki stwierdzono pękniętą ciążę pozamaciczną odcisków palców. Drobne działania niepożądane zgłaszane w tej samej serii to zapalenie błon śluzowych u 19,1% (n = 21), a 10,9% (n = 12) pacjentów cierpiało na ból żołądka i biegunkę. W grupie 30 pacjentek z częstością powodzenia wynoszącą 97% nie zgłoszono żadnych skutków ubocznych podczas leczenia pojedynczą dawką .24 Nasilony ból brzucha w dniach 5-10 po leczeniu ciąży pozamacicznej musi być ściśle monitorowany pod kątem możliwego zerwania.25

W naszym badaniu przez 3 lata obserwowano przyszłe wyniki w zakresie płodności. Leczenie metotreksatem wiązało się z wyższymi wskaźnikami (80%) późniejszej płodności w porównaniu z naszym badaniem, w którym udana płodność wewnątrzmaciczna wynosiła 30% w pierwszym roku, a następnie 13,3% w drugim roku, przy czym wskaźnik niepłodności wtórnej wynosił 11,6% 26. W naszym badaniu z 60 zdiagnozowanych przypadków nieprzerwanej ciąży pozamacicznej u 36-letniej par 4 odnotowano ciążę pozamaciczną w szóstym tygodniu ciąży, którą leczono chirurgicznie przez prawostronną salpingektomię z powodu przecieku EP. Następnie po dwóch latach zgłosiła się z EP drugiej strony, która była leczona zachowawczo dwiema dawkami MTX, co odpowiadało 1,6% częstości powtarzania ciąży pozamacicznej.Odsetek pomyślnych ciąż po zastosowaniu metotreksatu wyniósł 87%, a po powtórnych ciążach pozamacicznych – 13% 25. wyniosło 30% .27 Wyniki te są porównywalne z naszym badaniem, w którym stwierdzono 30% żywych urodzeń, 50% (n = 3) poronień samoistnych i 1,6% (n = 1) nawracających ciąż pozamacicznych.