PMC (Polski)
Dyskusja
To badanie skuteczności klinicznej bada skuteczność preparatu MiraLAX® + Gatorade + połączenie bisakodylu do 4 litrów GoLytely® do oczyszczania jelit przed przesiewową kolonoskopią w szpitalu lokalnym. Nasze retrospektywne badanie endoskopowej bazy danych jest największym badaniem porównującym te dwa leki przeczyszczające jelita i pierwszym badaniem porównującym te środki przeczyszczające jelita przy użyciu dawkowania wyłącznie PM. Chociaż wytyczne dotyczące badań przesiewowych CRC zalecają dawkowanie podzielone (4), niepotwierdzone dowody sugerują, że wielu endoskopistów nie wprowadziło podzielonych dawek, więc dane te mają zastosowanie do tych endoskopistów.
Niewielki wzrost częstości występowania zaobserwowano doskonałe / dobre oczyszczenie jelit u pacjentów otrzymujących połączenie MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl w porównaniu z pacjentami otrzymującymi 4L GoLytely® (93,3% vs. 89,3%, p = 0,048), chociaż różnica ta nie była istotna w analizie wieloczynnikowej, która odpowiadała za wiele innych czynników, w tym odsetek pacjentów z klasyfikacją ASA klasy I w obu grupach. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że doskonałe / dobre oczyszczenie jelita wiązało się z większym prawdopodobieństwem otrzymania zalecenia powtórnej kolonoskopii po 10 latach w porównaniu z pacjentami z prawidłowym oczyszczeniem jelit.
Chociaż wcześniejsze RCT wykazały wyższość 4L GoLytely ® w porównaniu z połączeniem MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl, nasze badanie wykazało niewielką, ale znaczącą poprawę w oczyszczaniu jelit dzięki połączeniu MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl. Postawiliśmy hipotezę, że lepsza smakowitość tej kombinacji mogła poprawić podatność w porównaniu z 4L GoLytely® i doprowadzić do zaobserwowanej różnicy. W przypadku RCT zgodność z 4L GoLytely® mogła ulec poprawie z wielu powodów, w tym dodatkowej edukacji na temat prawidłowego stosowania środków przeczyszczających jelita, interakcji z personelem badawczym, który zachęca pacjentów do przestrzegania zaleceń oraz możliwości, że pacjenci, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu w RCT mogą być również pacjenci, u których istnieje większe prawdopodobieństwo przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania badanego leku. W środowisku społecznym nie miałoby to zastosowania. Jednak zgodność z każdym środkiem przeczyszczającym jelita nie została odnotowana w endoskopowej bazie danych do naszego badania, więc uznajemy, że jest to hipoteza dotycząca różnicy w oczyszczaniu jelit, którą zaobserwowaliśmy.
Obecne wytyczne sugerują, że przesiewowa kolonoskopia powinna wykonywać co 10 lat u pacjentów średniego ryzyka w wieku ≥ 50 lat (3, 4). Jednak pacjentom często mówi się, że mają wrócić za mniej niż 10 lat, co oznacza zmarnowanie zasobów (13). W badaniu, w którym endoskopistom pokazano zdjęcia doskonałego / dobrego / dobrego / słabego oczyszczenia okrężnicy podczas kolonoskopii, endoskopiści zalecali krótsze odstępy między badaniami przesiewowymi kolonoskopii, gdy oczyszczenie okrężnicy było nieoptymalne. Nasze badanie określa ilościowo wpływ oczyszczania jelita grubego na tę kwestię i ustaliło, że pacjenci z doskonałym / dobrym oczyszczeniem znacznie częściej otrzymywali zalecenie powtórzenia kolonoskopii po 10 latach w porównaniu z osobami z prawidłowym oczyszczaniem jelit. To odkrycie jest prawdopodobnie spowodowane problemem brakujących polipów, jeśli oczyszczanie jest nieoptymalne. Jest to zrozumiałe, ponieważ nieoptymalne oczyszczenie okrężnicy wiąże się z niższymi wskaźnikami wykrywania polipów (5, 7). Warto zauważyć, że obecne wytyczne nie dopuszczają powtarzania kolonoskopii w odstępach krótszych niż 10 lat, jeśli oczyszczenie okrężnicy nie jest optymalne (4, 14-16). Ostatecznie efektywne wykorzystanie zasobów endoskopowych i optymalne wskaźniki wykrywania polipów są związane z doskonałym / dobrym oczyszczaniem okrężnicy i powinniśmy zidentyfikować interwencje, aby osiągnąć ten poziom oczyszczenia okrężnicy. Interwencje te mogą obejmować interwencje edukacyjne z pacjentami oraz opracowywanie bardziej smacznych środków przeczyszczających jelita, które zwiększają zgodność pacjentów. Należy jednak udowodnić, że te środki przeczyszczające jelita są skuteczne i bezpieczne.
Na podstawie naszych badań skuteczności wydaje się, że połączenie MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl zapewnia doskonałe / dobre oczyszczanie jelit tak często, jak 4L GoLytely ® do oczyszczania okrężnicy, gdy stosowane jest dawkowanie tylko PM. Jednak odpowiednie dane dotyczące bezpieczeństwa połączenia MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl nie zostały opublikowane, a schemat ten nie został zatwierdzony przez FDA. Nasze badanie i dwa wcześniejsze RCT nie wykazały żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych ani istotnych klinicznie nieprawidłowości elektrolitowych wśród pacjentów leczonych skojarzeniem MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl (8, 9). Jednak w badaniach tych oceniano < 1500 pacjentów, a poważne zdarzenia niepożądane związane ze środkami przeczyszczającymi jelita są rzadkie. Połączenie MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl nie jest preparatem zbilansowanym osmotycznie, jak GoLytely®.Serie przypadków opisują wiele przypadków ciężkiej hiponatremii przy tym schemacie leczenia, a badania w bazie danych sugerują, że ryzyko ciężkiej hiponatremii może być nawet 4 razy większe w przypadku tej kombinacji w porównaniu z osmotycznie zrównoważonymi środkami przeczyszczającymi, takimi jak GoLytely® (17-19). Również zastosowanie czterech 5-mg tabletek bisakodylu do oczyszczania jelit wiąże się z 7-krotnym wzrostem ryzyka niedokrwiennego zapalenia jelita grubego (20). Ponieważ połączenie MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl nie jest zatwierdzone przez FDA do oczyszczania jelita grubego i ponieważ dostępne są bardzo ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa, endoskopiści powinni zachować ostrożność przy stosowaniu tego schematu oczyszczania jelit do czasu uzyskania dalszych danych dotyczących bezpieczeństwa.
Nasze badanie ma kilka ograniczeń, na które należy zwrócić uwagę. Jak już wspomniano, jest to badanie skuteczności klinicznej, w którym nie wykorzystano podzielonych dawek środka przeczyszczającego jelita ani zwalidowanych skal oczyszczających jelita, ale uważamy, że są to potencjalne mocne strony, które zwiększają przydatność naszych wyników w praktyce endoskopistów. Jako retrospektywa badanie bazy danych, istnieje wiele nieodłącznych ograniczeń, w tym brak zaślepienia endoskopistów co do rodzaju zastosowanego preparatu jelitowego, a ekstrakcja danych była ograniczona do danych zapisanych w bazie danych. Na przykład bardzo pomocne byłoby, gdyby tolerancja i zgodność każdego środka przeczyszczającego jelit W rzeczywistości pacjenci w tej prywatnej praktyce przeszli obszerną edukację przez pokrewny personel medyczny na temat procesu przygotowania jelit i uważamy, że prawdopodobnie doprowadziło to do wysokiego przestrzegania instrukcji przygotowania jelit. Może to odpowiadać za wysokie wskaźniki „dobrych” lub „doskonałe” przygotowania, które są wyższe niż opisywane w poprzednich badaniach i mogą osłabiać ogólne zability naszych ustaleń (5, 21).
Najważniejszym ograniczeniem tego badania może być znaczący wzrost odsetka pacjentów z ASA klasy I w grupie MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl w porównaniu z GoLytely Pacjenci leczeni ® (32,5% vs. 23,8%, p = 0,01). Różnica ta najprawdopodobniej wystąpiła, ponieważ zdrowszym pacjentom z ASA Klasy I preferencyjnie przepisywano nowszy preparat Miralax-Gatorade, a ci zdrowsi pacjenci z ASA Klasy I byli również bardziej zdolni do ukończenia przygotowania jelita i przestrzegania wszystkich instrukcji przygotowania jelita. Na podstawie naszej analizy, ASA Klasa I była związana z doskonałym / dobrym oczyszczaniem w wielowymiarowej analizie regresji logistycznej, a gdy badano tylko pacjentów z ASA klasy I, nie było różnicy w częstotliwości doskonałego / dobrego oczyszczania jelit między preparatem Miralax® + Gatorade + bisakodyl vs Golytely® (odpowiednio 91,1% vs 93,6%; p = 0,498). Podsumowując, nasze badanie społecznościowe wykazało, że podawanie kombinacji MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl tylko PM zapewnia doskonałe / dobre oczyszczanie jelit u większości osób o średnim ryzyku i z podobną częstotliwością jak dawkowanie 4L GoLytely® tylko PM. Nie zaobserwowano również żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych. Ponieważ kombinacja MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl ma mniejszą objętość niż 4L GoLytely® i ponieważ może być smaczniejsza, może to być odpowiednia alternatywa dla GoLytely®. Jednak endoskopiści powinni pamiętać, że ten schemat nie jest zatwierdzony przez FDA, nie jest zrównoważony osmotycznie jak GoLytely® i dostępne są ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa. Należy przeprowadzić duże badania prospektywne, aby w pełni ocenić tolerancję, zgodność i nieprawidłowości elektrolitów z GoLytely®, Miralax® + Gatorade + bisakodylem i innymi środkami przeczyszczającymi jelita.