PMC (Polski)

DYSKUSJA

GIST żołądkowo-jelitowy to preferowany termin określający mięśniaki gładkokomórkowe, mięśniaki gładkokomórkowe i mięsaki gładkokomórkowe Wykazano, że pochodzą one z niezróżnicowanych fibroblastów zrębu.1 Są to najpowszechniejsze masy podśluzówkowe występujące w żołądku, stanowiące od 1% do 3% wszystkich usuniętych nowotworów żołądka. Większość z nich jest łagodna i bezobjawowa.2–5 Mogą czasami występować jako objawy niedrożności, ucisku lub krwotoku.6,7 Krwotok jest najczęstszym objawem nowotworu.6 Zmiany złośliwe stanowią 20% wszystkich GIST.6 Nowotwory złośliwe wskazuje jedynie na przerzuty lub miejscową inwazję odnotowaną w czasie operacji lub po resekcji.2,3 Diagnostyka histologiczna z wycinków biopsyjnych jest trudna.4 Dla dalszej definicji zastosowano endoskopowe USG (EUS) i aspirację igłową pod kontrolą USG. EUS charakteryzuje muskularne pochodzenie tych zmian w ścianie żołądka i dobrze określone brzegi łagodnych guzów. Tak więc w większości przypadków rozpoznanie jest ustalone, a FNAC nie jest uzasadniony.6 U naszego pacjenta EUS (ryc. 2) wykazał, że guz był dobrze odgraniczony i wyrastający z blaszki mięśniowej z zachowaniem mięśniówki właściwej. To stwierdzenie w EUS jest klasyczne dla łagodnego guza podścieliska. Diagnostyka histologiczna na podstawie biopsji jest trudna w przypadku tych zmian podśluzówkowych, dlatego podczas gastroskopii nie wykonano biopsji.

Walsh i Heniford6 sugerują, że po zdiagnozowaniu GIST o dowolnej wielkości należy wyciąć, aby wyeliminować potrzebę wykonywania seryjnej endoskopii i zapobiec progresji objawów. Co więcej, rozmiar większy niż 6 cm jest częściej związany ze złośliwością. Cheng i wsp. 2 uważają jednak, że interwencja chirurgiczna nie jest wymagana w przypadku małych, nieistotnych klinicznie zmian i że resekcja jest wskazana tylko w przypadku zmian dużych lub objawowych.

Zalecane metody wycinania guzów GIST obejmują miejscowe wycięcie z marginesem od 2 cm do 4 cm, 2,3 wyłuszczenie8 i resekcję żołądka metodą klamrową.5,9 Ta ostatnia opcja jest szczególnie wskazana, jeśli nowotwór złośliwy.8,10 Wszystkie te zabiegi można wykonać metodą laparoskopową lub otwartą.

Małoinwazyjne metody opisane w literaturze obejmują zakres od czysto endoskopowych, 11,12, przez kombinowane endolaparoskopie6,7,13,14, do czysto laparoskopowych.4,5,8 Technika może być wykonana wewnątrzustrojowo lub pozaustrojowo, 15 dożołądkowo8,14 lub przezżołądkowo.4,5 Pozycja jest ważnym czynnikiem w określaniu zastosowanego podejścia. Uszkodzenia ściany przedniej i te zlokalizowane wzdłuż krzywizn zwykle poddawane są resekcji klinowej. Uszkodzenia ściany tylnej przechodzą gastrostomię i resekcję, zarówno dożołądkową, jak i przezżołądkową. W przypadku guzów zlokalizowanych na wpustu laparoskopowa resekcja żołądka z dostępu egzogastrycznego lub dożołądkowego jest trudna.9 Ze względu na lokalizację resekcja z dostatecznymi marginesami nie jest możliwa bez naruszenia kąta Hisa i warstw mięśniowych, które tworzą mechanizm antyrefluksowy14. deformacja po resekcji zmiany w dnie żołądka i mięśniu sercowym może skutkować refluksem żołądkowo-przełykowym lub zwężeniem.16

Według Taniguchi i wsp., wyłuszczenie 8 jest zadowalającą procedurą w przypadku łagodnych mięśniaków gładkich żołądka. Jednak w przypadku mięsaków gładkokomórkowych żołądka konieczna jest szersza resekcja całej grubości ściany żołądka z odpowiednimi marginesami. Ponieważ częściowa resekcja żołądka z odpowiednimi marginesami nie może być zastosowana w przypadku guzów w pobliżu wpustu, zostały one poddane poważnym zabiegom chirurgicznym, takim jak całkowita lub proksymalna resekcja żołądka.8 Taka duża operacja byłaby nadmierna, gdyby okazało się, że guz jest łagodny pooperacyjne badanie patologiczne. Dlatego zalecają, aby w przypadku guzów GIST w wpustach, które wyglądają łagodnie i mają niski potencjał złośliwości, lepszą opcją jest wyłuszczenie. Jeśli udowodniono, że guz jest łagodny, jak podejrzewano przed operacją, wyłuszczenie byłoby wystarczające i dałoby pacjentowi mniej inwazyjny wynik. Unika się również potencjalnych problemów związanych z refluksem i zwężeniem. Jeśli jednak wyłuszczony guz zostanie zdiagnozowany jako złośliwy, konieczna będzie powtórna operacja i na podstawie pełnej informacji patologicznej przeprowadzona optymalna resekcja żołądka. Jeśli chodzi o możliwość wysiewu nowotworu, uważa się, że ryzyko jest znikome, ponieważ prawie wszystkie guzy, w przypadku których stosowana jest ta technika, byłyby złośliwymi nowotworami o niskim stopniu złośliwości, które wydają się łagodne.

U naszej pacjentki endoskopowe cechy ultrasonograficzne były dość klasyczne dla łagodnego guza zrębu. Dlatego przystąpiliśmy do połączonego laparoendoskopowego wyłuszczenia do żołądka. Ponieważ guz miał tylko 4 cm i można go było pobrać doustnie, potrzebne były tylko 3 otwory w żołądku na trokary.Ponadto pod powiększonym obrazem laparoskopu wyraźnie widać było zależność między guzem a linią Z lub warstwami mięśni żołądka. Ułatwiło to zachowanie mechanizmu antyrefluksowego i uniknęło zwężenia. W celu wczesnego wykrycia nawrotu zaleca się kontynuację gastroskopii i EUS.

Technikę tę można również zastosować do zmian chorobowych zlokalizowanych na tylnej ścianie żołądka. Jednak nie nadaje się do guzów na ścianie przedniej ani tych wykazujących wzrost poza żołądkiem. EUS jest obowiązkowe w celu potwierdzenia pochodzenia, aw podejrzanych przypadkach może być wskazana biopsja sterowana, aby potwierdzić łagodny charakter zmiany przed przystąpieniem do tej metody.