PMC (Polski)

DYSKUSJA

W ciągu ostatnich 5 lat odsetek cięć cesarskich w naszym ośrodku znacznie wzrósł. Odsetek ten wyniósł 32,8% wszystkich urodzeń w 2011 r., 44,1% w 2012 r., 57,7% w 2013 r., 56,7% w 2014 r. I 56,6% w 2015 r. Znaczący wzrost wskaźnika cięć cesarskich można przypisać wielu czynnikom, takim jak niedostateczna wiedza antykoncepcji, zaawansowany wiek matki, preferencje matki i kwestie medyczne i prawne. W porównaniu z pierwotnym cięciem cesarskim, powtórne cięcie cesarskie może wiązać się z dodatkowym ryzykiem.

W naszym badaniu zaobserwowaliśmy, że wskaźnik zrostów kobiet, które miały cztery lub więcej kortykosteroidów, był znacznie wyższy niż kobiet, które miały trzy lub więcej mniej CS (46,7% vs 23,8%). Wyniki te są zgodne z wynikami uzyskanymi we wcześniejszych badaniach.3,5-10 Współczynnik adhezji w badaniu Rashid i wsp. stwierdzono, że wynosi 54% dla kobiet, które miały pięć lub więcej kortykosteroidów i 15% dla kobiet, które miały dwa do trzech wcześniejszych kortykosteroidów.3 Wyższa częstość występowania zrostów w grupie MRCS wynika głównie z większej całkowitej liczby nawrotowych operacji brzucha. Ściana. CS są często związane z wysuszeniem powierzchni otrzewnej, ekspozycją na florę pochwy i zalegającą krew. Nie ma wątpliwości, że każdy kolejny kortykosteroid jest co najmniej tak samo chorobliwy jak pierwszy.3 Możliwe jest również, że technika operacyjna wpływa na zrosty, delikatne zarządzanie tkankami i ogólna sytuacja zdrowotna pacjenta wpływa na gojenie się tkanek.8

Anomalie naciekania łożyska są jednym z zagrażających życiu powikłań ciąży, z przewagą od 1/500 do 1/2500 ciąż. Najważniejszymi czynnikami ryzyka są wcześniejsze kortykosteroidy i przedrostki łożyska.11,12 W kilku raportach wykazano, że częstość występowania nieprawidłowości naciekania łożyska wzrasta wraz ze wzrostem liczby CS. 2,5,13,14 Oprócz tych doniesień nasze badanie wykazało, że Częstość nieprawidłowego naciekania łożyska u pacjentów, którzy przeszli cztery lub więcej kortykosteroidy, nie różniła się istotnie od pacjentów, którzy przeszli dwa lub trzy kortykosteroidy. Podobnie Gasim i in. porównali 144 ciężarne z ≥ 4 kortykosteroidami z grupą kontrolną 288 kobiet z 2-3 kortykosteroidami z powodu powikłań matczynych, operacyjnych i noworodkowych.15 Wykazali, że nie było znaczących różnic między grupami pod względem poważnych powikłań, w tym przylegania łożyska. 15

Pęknięcie macicy jest jednym z najbardziej katastrofalnych powikłań ciąży i może również objawiać się jako bezobjawowe rozejście się blizny. Wiadomo już było, że ścieńczenie mięśniówki macicy zwykle postępowało wraz ze wzrostem liczby poprzednich kortykosteroidów. W prezentowanym badaniu pęknięcie macicy stwierdzono u 2 pacjentek z grupy MRCS i 5 pacjentek z grupy kontrolnej. Nasze wyniki wykazały podobny odsetek pęknięć macicy w grupie MRCS w porównaniu z grupą kontrolną. Juntunen i in. zaobserwowali, że kobiety z czterema lub więcej kortykosteroidami częściej spotykały się z fenestracją blizny macicy.5 W tym badaniu wszystkie nasze pacjentki były leczone pomyślnie. U 3 pacjentów stwierdzono zarówno przedwczesne łożysko, jak i nieprawidłową inwazję łożyska. U jednej pacjentki wykonano histerektomię cesarską w grupie MRCS.

Inną odnotowaną znaczącą zachorowalnością u kobiet z powtarzającymi się CS jest histerektomia cesarska. Nieprawidłowe naciekanie łożyska i pęknięcie macicy to najczęstsze wskazania do histerektomii cesarskiej.3 Jednakże nasze wyniki nie wykazały istotnej różnicy w częstości wykonywania cesarskiej histerektomii pomiędzy dwoma grami. Wynik ten można wytłumaczyć faktem, że nie stwierdziliśmy istotnych różnic w częstości pęknięć macicy i nieprawidłowego naciekania łożyska między grupami. W związku z tymi wynikami częstość występowania uszkodzeń narządów obwodowych, takich jak uszkodzenie jelit i pęcherza, nie różniła się istotnie między grupami. Uszkodzenie pęcherza, które było leczone pierwotnym szwem, obserwowano tylko u 0,4% pacjentów w grupie MRSC i 0,3% pacjentów w grupie kontrolnej. U żadnego z pacjentów nie zaobserwowano uszkodzenia jelit.

Porównano czynniki, które MRSC były powiązane z niewielkimi chorobami, takimi jak czas operacji, długość pobytu w szpitalu i liczba przetoczeń krwi, między dwiema grupami. Nie jest zaskakujące, że poprzedni CS był głównym czynnikiem ryzyka wydłużenia czasu operacji. Zgodnie z tym odkryciem Rashid i wsp. stwierdzili, że powtórzone cięcie cesarskie wyższego rzędu (5-9) wiązało się z dłuższym czasem operacji w porównaniu z niższym (3 lub 4) powtórzonymi CS3. Główną przyczyną wydłużenia czasu operacji były trudności związane z preparowaniem ściany brzucha i oddzielenie pęcherza od dolnego odcinka macicy z powodu silnych zrostów. W grupie MRCS czas pobytu w szpitalu był istotnie dłuższy niż w grupie kontrolnej.Możliwym wytłumaczeniem tego może być obecność zrostów, długi czas operacji, zaawansowany wiek matki i współistniejące dodatkowe choroby matek. Zgodnie z oczekiwaniami, wiek, ciąża, liczba porodów i choroby dodatkowe były wyższe w grupie MRCS.

Przed i pooperacyjne poziomy Hb oraz częstość przetaczania krwi były podobne w obu grupach. Jednak liczba przetoczeń krwi była istotnie większa w badanej grupie. Podobnie jak w naszym badaniu, Rouse i wsp. poinformowali, że ryzyko transfuzji krwi znacznie wzrosło wraz ze wzrostem liczby wcześniejszych kortykosteroidów.16 W tym badaniu wskaźniki transfuzji krwi kobiet z 1, 2, 3, 4 i co najmniej 5 kortykosteroidami wyniosły 1,8%, 2,6% , 4,3%, 4,6% i 14,6% odpowiednio (p < 0,001). Silver i in. zaobserwowali, że ryzyko transfuzji ≥ 4 jednostek czerwonych krwinek było istotnie związane ze zwiększoną liczbą kortykosteroidów.17 Głównym powodem nadmiernego krwotoku po kortykosteroidach były zrosty.

Wyniki naszego badania wskazują, że kobiety, które miały ≥ 4 kortykosteroidy, nie wiązały się z głównymi czynnikami ryzyka w porównaniu z kobietami, które miały dwa lub trzy kortykosteroidy. Wcześniejsze badania wykazały, że nie można podać bezwzględnej górnej granicy liczby powtórzonych kortykosteroidów. Cook i in. stwierdzili, że kobiety z pięcioma lub więcej kortykosteroidami miały istotnie więcej poważnych powikłań położniczych niż kobiety z niższymi powtórzeniami kortykosteroidów.2 Z kolei Rashid i wsp. podali, że pięć lub więcej kortykosteroidów nie było powiązanych z dodatkowymi czynnikami ryzyka dla matki i płodu w porównaniu z czterema lub mniej kortykosteroidami.3 Podobnie Seidman i wsp. zaobserwowali, że cztery lub więcej kortykosteroidów wiąże się z niewielkim ryzykiem dla matki, ale może wiązać się ze zwiększoną zachorowalnością noworodków, odnoszącą się głównie do kortykosteroidów przedwczesnych, które nie są planowane. 7 Nasze badanie jest ograniczone przez retrospektywny charakter planu badania, który powoduje brak danych i jest zbieranie niezbędnych informacji. Mocną stroną tego badania jest duży rozmiar próby, który zwiększa jego moc.