PMC (Polski)

Leczenie

W przypadku SFN, który można przypisać konkretnej podstawowej przyczynie, należy zająć się podstawową przyczyną modyfikowanie SFN (tj. kontrola glikemii, ćwiczenia fizyczne w przypadku SFN związanej z dysglikemią) .3 Leczenie bólu i inne terapie objawowe są kluczowymi elementami schematu leczenia pacjentów z neuropatią, ponieważ ból można złagodzić nawet o 50%, chociaż eliminacja bólu zwykle się nie udaje.9,10 Istnieją ograniczone dowody wskazujące na specyficzne terapie w leczeniu zespołów bólu neuropatycznego; jednak istnieją pewne opcje leczenia, które mogą być skuteczne w leczeniu różnych typów SFN.

Dwie terapie zalecane w przypadku bólu neuropatycznego obejmują trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mają wysoki poziom dowodów potwierdzających ich zastosowanie w leczeniu neuropatii. Sugerowano, że są lekami pierwszego rzutu w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego.10 Stosowanie tych leków potencjalnie wymaga procesu zwiększania dawki i odpowiedniego czasu podania dawki w celu złagodzenia uspokajających lub stymulujących skutków ubocznych.10 Zazwyczaj dawki stosowane u pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym są mniejsze niż te stosowane w celu wywierania działania przeciwdepresyjnego. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny są również stosowane w celu zmniejszenia bólu związanego z neuropatią; ich skuteczność wynika z ich zdolności do wzmacniania nocyceptywnych szlaków hamujących. Dawkowanie SNRI, które ma być skuteczne w zmniejszaniu bólu, jest zazwyczaj wyższe niż dawki stosowane w celach przeciwdepresyjnych.10 Chociaż ta klasa leków może być skuteczna w zmniejszaniu bólu, profil skutków ubocznych związanych z lekami przeciwdepresyjnymi może ograniczać ich przydatność u niektórych pacjentów i / lub zapobiegać prawidłowej eskalacji dawki.11

Leki przeciwdrgawkowe są również często stosowane u pacjentów z bólem neuropatycznym. Gabapentyna blokuje przepływ wapnia przez kanały wapniowe w ośrodkowym układzie nerwowym, podczas gdy pregabalina zmniejsza napływ wapnia zarówno do neuronów obwodowych, jak i ośrodkowych.10 Oba analogi kwasu γ-aminomasłowego są uważane za leki pierwszego rzutu.10

Ostatnio stosowanie opioidów stało się kontrowersyjne. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom, a także Agencja ds.Żywności i Leków, wydały wytyczne dotyczące stosowania opioidów w celu zwalczania narastającego problemu zdrowia publicznego, jakim jest nadużywanie i nadużywanie opioidów.12,13 Jest to jednak możliwe. stosowanie opioidów, które zazwyczaj działają na receptor opioidowy µ, w celu złagodzenia bólu związanego z neuropatią, chociaż stosowanie opioidów u osób z SFMAD może być problematyczne, ponieważ egzogenne opioidy działają na jelitowy układ nerwowy i pogarszają czynność przewodu pokarmowego.14 Ponieważ opioidy mogą być nadużywane i niewłaściwie stosowane i mogą nie być skuteczne u pacjentów z SFN, konieczne jest opracowanie nowych terapii, które będą bardziej ukierunkowane na patofizjologię SFN. Obecnie opioidy należy rozważyć jako opcję leczenia tylko u pacjentów, którzy mają oporność na inne nieopioidowe mechanizmy leczenia i istnieją bardzo szczegółowe wytyczne dotyczące stosowania tych leków.10,12,13 Ponadto leki pokrewne, takie jak opioid µ agoniści receptorów inhibitory wychwytu zwrotnego norepinefryny nie tylko działają na receptor opioidowy µ, ale także zapobiegają wychwytowi zwrotnemu noradrenaliny.

W celu złagodzenia bólu można również stosować miejscowe leczenie. Plastry zawierające leki, takie jak lidokaina, mogą działać miejscowo, hamując kanały sodowe, a tym samym przewodnictwo nerwowe. Można również stosować plastry z kapsaicyną; jednakże kapsaicyna celuje w waniloidowy receptor TRPV1; prowadzi do zniszczenia włókien nerwowych w skórze, które mogą się zregenerować w ciągu 3 miesięcy, zapewniając tym samym chwilową ulgę. Oba plastry przeciwbólowe można stosować samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami.10 Nowatorskie badane metody leczenia obejmują ukierunkowane na przejściowe potencjalne kanały receptora, antagonizm receptora angiotensyny II typu 2 (ATR2), dooponowe dostarczanie leków zmniejszających ogólnoustrojową ekspozycję oraz stosowanie erytropoetyny ( EPO).

W przypadku SFN o podłożu immunologicznym istnieją różne podejścia do leczenia, które wykazały wstępną skuteczność w zwalczaniu SFN. W jednym retrospektywnym badaniu pacjentów z SFN związanym z sarkoidozą wykazano, że zastosowanie dożylnej immunoglobuliny G, czynnika martwicy nowotworu lub ich kombinacji skutkowało złagodzeniem objawów.15 Obecnie trwa jedno badanie kliniczne oceniające przydatność IVIg u pacjentów z idiopatią SFN (Clinicaltrials.gov: NCT02637700). ARA 290 to mała cząsteczka, która jest opracowywana w celu rozwiązania problemu SFN związanego z sarkoidozą i ma wczesne pozytywne wyniki. Jest to mały peptyd pochodzący z EPO, który działa na wrodzony kompleks receptorów naprawczych.16,17 Dane przedkliniczne wskazują, że ARA 290 jest zdolny do wspomagania wzrostu wewnątrznaskórkowych włókien nerwowych, a wstępne doniesienia kliniczne wskazują, że ARA 290 może wywoływać wzrost małych włókien nerwowych i łagodzić objawy neuropatii.18,19

Dziedziczną polineuropatię amyloidową można leczyć; jednak terapie mogą obejmować zarówno konwencjonalne leki neuropatyczne, jak i interwencje chirurgiczne. Na przykład, leczeniem pierwszego rzutu u osób z rodzinną polineuropatią amyloidową (FAP) z powodu mutacji Val30Met jest przeszczep wątroby. Usunięcie źródła zmutowanego białka i zastąpienie dawcą wątroby skutecznie pozwala na 95% redukcję wariantu białka we krwi i ostatecznie ma wpływ na progresję choroby.4,20 W ciężkich przypadkach przeszczepowi wątroby może towarzyszyć przeszczep serca z powodu kardiomiopatii.20 Żadne z tych podejść nie odnosi się jednak do produkcji białek amyloidu w innych tkankach, takich jak oczy lub ośrodkowy układ nerwowy.20 Chociaż przeszczep jest akceptowaną metodą leczenia FAP, wyniki u pacjentów są słabe.

Zbadano nowe podejścia do problemu zmutowanego białka. Jedną z takich taktyk jest stosowanie tafamidisu.21 Jest on zdolny do selektywnego wiązania się z TTR w celu stabilizacji i zapobiegania dysocjacji i agregacji do złogów amyloidu.22 Tafamidis jest zwykle wskazany do stosowania w objawowych TTR-FAP z udowodnionymi złogami amyloidowymi.22 W badaniach klinicznych , wykazano, że zmniejsza pogorszenie funkcji nerwów.23 Diflunisal jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ), który może również wiązać się z TTR i stabilizować tetramer.24,25 Badanie fazy 1 początkowo wykazało, że generyczny NLPZ był w stanie w celu stabilizacji krążącej TTR, zmniejszając ilość dostępnego substratu do tworzenia amyloidu.25 Dwuletnie badanie stosowania diflunisalu u pacjentów z tą chorobą wykazało, że może on hamować progresję choroby. 26 Schemat leczenia doksycykliną i kwasem tauroursodeoksycholowym badano w badanie fazy 2, które wykazało, że połączenie może stabilizować chorobę.27

Innym podejściem do zmniejszenia zdolności zmutowanego TTR do tworzenia amyloidu jest zapobieganie jego produkcji w pierwsze miejsce. Krótkie syntetyczne oligonukleotydy (ASO) skierowane przeciwko informacyjnemu RNA TTR zostały zbadane jako metoda redukcji białka. Aktualne dane kliniczne dotyczące stosowania ASO pochodzą głównie od zdrowych ochotników, ale trwają badania mające na celu ocenę zdolności ASO do kontrolowania progresji choroby.20 RNAi o małych interferencjach zostały przeniesione do badań fazy 2, zaprojektowanych jako lipid RNAi dostarczające nanocząstki skierowane przeciwko nieulegającemu translacji regionowi 3ʹ TTR zmutowanego i dzikiego typu. Pojedyncza dawka ALN-TTR02 zmniejszyła produkcję TTR28; dane z fazy 2 wskazują, że ALN-TTR02 w sposób zależny od dawki zmniejsza ilość krążącego białka TTR.29 Wyprodukowano przeciwciała monoklonalne, które są przeznaczone do celowania w składnik amyloidu P w surowicy, chociaż jest to powszechny składnik złogów amyloidu, nie tylko TTR. Obecnie trwają badania kliniczne z przeciwciałami zubożającymi amyloid; rozpoczęto badanie fazy 1 u pacjentów z amyloidozą układową w celu określenia skuteczności usuwania amyloidu z surowicy. Obecnie nie jest jasne, czy wpłynie to na progresję choroby u pacjentów z amyloidozą TTR lub doprowadzi do poprawy funkcji nerwów.20