Pęknięcia powięzi podeszwowej

Chris Mallac identyfikuje unikalne anatomiczne i biomechaniczne cechy powięzi podeszwowej, opis patogenezy i obrazu klinicznego pęknięcia oraz sposób leczenia tego urazu u sportowca

Przyśrodkowy ból pięty jest częstym urazem spowodowanym nadmiernym obciążeniem przez sportowców biegających lub stojących na nogach przez dłuższy czas. Do najczęstszych stanów patologicznych powodujących ból przyśrodkowej pięty podeszwowej należą zapalenie powięzi podeszwy (prawdopodobnie najczęstsze ze wszystkich bólów pięt, zwane także fasciozą / fasciopatią), stłuczenia poduszeczek tłuszczowych, złamanie kości piętowej spowodowane stresem, zespół cieśni stępu i ucisk nerwów (np. Nerw Baxtera) – zobacz artykuł na temat urazów nerwów Baxtera) (1).

Jedną z rzadkich następstw długotrwałego bólu pięty może być ostry lub przewlekły zerwanie powięzi podeszwowej u sportowców. Pęknięcie powięzi podeszwowej może mieć wpływ na sportowców lądujących i skaczących lub narażonych na duże siły przyspieszania i zwalniania (koszykówka, tenis, rugby, piłka nożna, gimnastyka). Często objawy powięzi podeszwowej poprzedzały samoistne pęknięcie. Te pęknięcia tkanki łącznej nie są tak funkcjonalnie ograniczające, jak inne pęknięcia tkanki łącznej (takie jak ścięgno Achillesa); jednakże mogą powodować pewne długoterminowe problemy u sportowca, jeśli nie są kontrolowane.

Anatomia i biomechanika

Terminy powięź podeszwowa i rozcięgno podeszwowe są używane zamiennie w literaturze. Rozróżnienie między nimi służy wyłącznie celom akademickim. Jednak badania sugerują, że tkanka łączna ma cechy, które czynią ją bardziej podobną do powięzi niż rozcięgna. Powięź podeszwowa to szeroka i gruba włóknista rozcięgno / powięź, która pomaga podeprzeć łuk stopy. Składa się z trzech odrębnych głów (2):

1. Gruby element centralny, który przyczepia się do środkowego guzka kości piętowej. Ta część jest najbardziej narażona na zapalenie powięzi podeszwy.
2. Cieńszy element przyśrodkowy.
3. Cieńszy element boczny.

Dystalnie, rozciąga się na palce i dzieli się na pięć cyfrowych pasm, które wchodzą do podstawy okostnej proksymalnej paliczki każdego palca i krótkich poprzecznych więzadeł śródstopia głowy kości śródstopia. Te pięć cyfrowych pasm dzieli się następnie na stawy śródstopno-paliczkowe, tworząc włókniste osłony zginaczy na podeszwowych częściach palców. To również łączy się ze skórą właściwą (2)

W przełomowym artykule akademickim z 1954 roku Hicks wykazał, że powięź podeszwowa jest naprężona w późniejszych etapach obciążania, a ponieważ zgięcie grzbietowe stawów śródstopno-paliczkowych ma zastosowanie siła w miejscu jej wprowadzenia na kości piętowej (2). W rezultacie zmniejsza się odległość między kością piętową a głowami śródstopia, a łuk unosi się i staje się sztywny. Mechanizm ten nazwał „efektem windy kotwicznej” (patrz rysunek 1).

„Efekt windy kotwicznej” odgrywa ważną rolę w dynamicznym funkcjonowaniu stopy podczas chodzenia i biegania. Wydłuża się w fazie podporu podczas dźwigania ciężaru, a następnie magazynuje energię potencjalną podczas tego ruchu. Podczas zdejmowania palców, ten „mechanizm wyciągarki kotwicznej” blokuje śródstopie i zapewnia stabilną i sztywną śródstopie, umożliwiając odrywanie palców i napędzanie. Zmagazynowana energia potencjalna jest następnie uwalniana do postaci energii kinetycznej, co wspomaga napęd i przyspieszenie.

Rysunek 1: Efekt windy kotwicznej

Gdy stopa toczy się do przodu po uderzeniu, duży palec u nogi zgina się, co zwiększa wysokość łuku stopy, rozciągając rozcięgno podeszwowe. Gdy palec wyprostuje się przy odepchnięciu, łuk stopy obniża się, a energia zmagazynowana w rozcięgnie podeszwowym może zostać uwolniona, zwiększając siłę odpychania.

Ta koncepcja „ windy kotwicznej wymaga, aby powięź podeszwowa pozostała dość sztywna, aby pociągnij kości do sztywnej pozycji w pozycji wyprostowanej w przedniej części stopy, podtrzymując w ten sposób ciężar ciała. Elastyczna i elastyczna powięź podeszwowa po prostu pochłaniałaby zbyt dużo energii i nie tworzyłaby mechanizmu windy kotwicznej. Potwierdza to niedawny model matematyczny, który ujawnił, że do wytworzenia nawet 1% kompresji i 1% ścinania w powięzi podeszwowej potrzebne są bardzo duże siły (poza normalnym zakresem fizjologicznym) (3). Dlatego podsumowując główne cechy anatomiczne powięzi podeszwowej i „ mechanizmu windy kotwicznej :

• Rozcięgno podeszwowe ma mocne mechanicznie połączenie na dystalnym końcu przez opuszki podeszwowe mięśnia śródstopno-paliczkowego stawów do bliższych paliczków.
• Kiedy palce są wyprostowane, pociągają one opuszki podeszwowe, a tym samym rozcięgno do przodu wokół głów śródstopia, jak kabel nawijany na windę kotwiczną. Podnosi się łuk, ponieważ zmniejsza się w ten sposób odległość między głowami kości śródstopia a kością piętową.
• Palce są zmuszane do wyprostowania w pozycji stojącej i chodzącej pod wpływem ciężaru ciała. Ten mechanizm więzadłowy powoduje uniesienie łuku bez bezpośredniego działania jakiegokolwiek mięśnia.

Powięź podeszwowa i ścięgno Achillesa

U młodszych osób powięź podeszwowa unikalne połączenie ze ścięgnem Achillesa (4). Połączenie to składa się z warstwy włókien okostnowych, których grubość i właściwości sprężyste maleją wraz ze starzeniem (5). W badaniu MRI przeprowadzonym przez Kima i wsp. Stwierdzono, że przyczepa ścięgna Achillesa na obrazach rezonansu magnetycznego (MRI) u osób starszych miała ścięgno Achillesa przyczepione proksymalnie niż u osób młodszych (6). Z morfologicznego punktu widzenia, wyniki te wskazują, że połączenie między ścięgnem Achillesa a powięzią podeszwową jest bardziej prawdopodobne u osób młodszych.

Biorąc pod uwagę to anatomiczne połączenie między ścięgnem Achillesa a powięzią podeszwową, wiele protokołów rehabilitacyjnych zaleca zawsze biorąc pod uwagę mięśnie łydki w zabiegach rehabilitacyjnych na zapalenie powięzi podeszwy (7). Potwierdza to trójwymiarowy model ludzkiej stopy i kostki opracowany przez firmę Cheung, w którym zbadano reakcję na obciążenie powięzi podeszwowej stopy stojącej przy różnej wielkości obciążenia ścięgna Achillesa (8). Okazało się, że rosnące napięcie ścięgna Achillesa jest połączone ze zwiększającym się obciążeniem powięzi podeszwowej.

Powięź czy rozcięgno?

W badaniu biochemicznym i histologicznym Stecco i wsp. plamy podkreślające ułożenie włókien powięzi podeszwowej (9). Okazało się, że włókna były ułożone głównie w kierunku podłużnym od bliższego do dalszego, a włókna także w kierunku pionowym, poprzecznym i ukośnym. Ten wielowarstwowy układ jest bardziej typowy dla powięzi, a nie rozcięgna.

Te włókna były głównie włóknami kolagenowymi typu 1; tylko w luźnej tkance łącznej, w której wiązki włókien zmieniły kierunek, znaleziono włókna kolagenowe typu 3 (patrz ramka 1). Ponadto włókna elastyczne znaleziono tylko w luźnej tkance łącznej, co stanowi kolejny dowód, że powięź podeszwowa nie jest elastyczna, ale wygląda jak sztywne ścięgno. Ostatecznie stwierdzono, że powięź podeszwowa była silnie unerwiona ciałkami Paciniego i Ruffiniego. Sugeruje to, że pełni funkcję proprioceptywną i stabilizującą stopę – tj. Może być w stanie dostrzec zawiłe położenie stopy i stan skurczu różnych wewnętrznych mięśni stopy.

Pęknięcia powięzi podeszwowej

* Oznaki i objawy

Zerwania powięzi podeszwowej nie są częstym urazem u sportowców. Jeśli tak się stanie, najczęściej przedstawiają się jako ostra zmiana w przewlekłym zapaleniu powięzi podeszwy, które było wcześniej leczone wstrzyknięciami kortykosteroidów. Uważa się, że wstrzyknięcia kortykosteroidów mogą prowadzić do osłabienia powięzi podeszwowej, co z czasem może doprowadzić do ostrego pęknięcia (10-12). Mogą jednak również pęknąć w osłabionej powięzi podeszwowej, w której rozwija się zwyrodnienie.

Obraz kliniczny ostrego zerwania powięzi podeszwowej różni się od zapalenia powięzi podeszwy. Kluczowe cechy pęknięcia powięzi podeszwowej są następujące:

• Sportowiec poczuje nagły, ostry ból i uczucie kłucia w miarę pękania powięzi.
• Ból ostry pęknięcie jest zlokalizowane bardziej dystalnie od przyczepu powięzi podeszwowej, podczas gdy ostre zapalenie powięzi podeszwowej jest bolesne przy przyczepie kości piętowej.
• W dniach po zerwaniu siniaki i wybroczyny są często widoczne na środku łuku.
• Śródstopie będą wyjątkowo wrażliwe na dotyk, podczas gdy w zapaleniu powięzi częstym miejscem wrażliwości jest przyczepu piętowego.
• Sportowiec będzie miał problemy z chodzeniem przez cały czas, podczas gdy w zapaleniu powięzi jest to charakterystyczny poranny ból po przebudzeniu.

Najczęściej ocena kliniczna, aktywność pacjenta i początek bólu pomagają lekarzowi określić rozległość urazu i określić napięcie / zerwanie powięzi w wyniku zapalenia powięzi. Wydaje się, że zerwanie opaski przyśrodkowej jest najczęstszą odmianą pęknięcia powięzi podeszwowej (13,14).

* Obrazowanie

Najbardziej czułą metodą obrazowania jest rezonans magnetyczny, który przewyższa inne metody różnicowania ostrego zapalenia powięzi podeszwy i przewlekłego zapalenia powięzi podeszwy od częściowego lub ostrego zerwania powięzi podeszwowej. Obrazowanie MRI określi dokładną lokalizację i rozległość (proporcjonalną grubość i wielkość obrzęku) zerwania powięzi.

Oto kilka punktów podsumowujących dotyczących obrazowania MRI w przypadku pęknięcia powięzi podeszwowej (15, 16):

1. Przyczepność powięzi podeszwowej najlepiej widać na obrazach koronalnych.
2. Cały przebieg powięzi najlepiej widać na zdjęciach strzałkowych.
3. Wizualizacja przyśrodkowy pas powięzi jest najlepiej widoczny w rzutach strzałkowych i koronalnych.
4. Boczne pasmo jest najlepiej widoczne w obrazowaniu ukośnym, chociaż można również stosować obrazy strzałkowe i czołowe.
5. W podeszwie zerwanie powięzi, często występuje wrzecionowaty wygląd powięzi.
6. Istnieje również szeroko rozpowszechniony nieprawidłowy sygnał o wysokiej intensywności naciekający okołopowięziowe tkanki miękkie, co jest zgodne z miejscowym obrzękiem zwiększającym rozmiar powięzi (15).

* Leczenie

Leczenie i sportowiec z ostrym pęknięciem powięzi podeszwowej może różnić się w zależności od stopnia urazu i t, w którym bierze udział sportowiec. Historycznie, pęknięcia powięzi podeszwowej leczono zachowawczo, początkowo bez obciążenia i postępowano zgodnie z tolerancją. Zalecane są również okłady z lodu i środki przeciwzapalne (leki i elektroterapia) w celu złagodzenia bólu i obrzęku, a następnie ortezy, które biernie podtrzymują łuk stopy. Obecnie nie ma raportów porównawczych na temat leczenia zachowawczego i operacyjnego w przypadku ostrego zerwania, chociaż wydaje się, że zachowawcze postępowanie działa dobrze nawet u elitarnych sportowców.

W badaniu przeprowadzonym czterdzieści lat temu Leach i wsp. o podejrzeniu pęknięcia częściowego u sześciu biegaczy długodystansowych, którzy byli leczeni zachowawczo (obrazowanie MRI i USG nie było powszechnie stosowane 40 lat temu) (11). Tylko jeden pacjent wymagał operacji (uwolnienie powięzi) z powodu uporczywego obrzęku. Wszyscy pozostali biegacze zgłosili pełny powrót do pierwotnej aktywności przed urazem bez żadnych szkodliwych skutków, nawet u jednego pacjenta chirurgicznego.

W nowszych badaniach Saxena i Fullem przeanalizowali 18 badanych (w tym sześć elitarnych sportowcy), u których doszło do zerwania powięzi podeszwowej (13). Wszyscy byli leczeni przez 2-3 tygodniowy okres bez obciążenia w gipsie / bucie, a następnie przez 2-3 tygodnie stopniowe noszenie ciężaru z interwencją fizjoterapeutyczną. Cała 18 powróciła do wybranych sportów bez komplikacji. Średni czas powrotu wynosił 9,1 tygodnia, aczkolwiek ze sporym stopniem zmienności.

Klinicznie warto pracować nad wzmocnieniem wewnętrznych elementów małej stopy, takich jak mięsień zginacza palców, zginacz palucha krótkiego, części lędźwiowe i międzykostne podeszwowe. w przypadku zerwania powięzi podeszwowej, ponieważ pomogą w pewnym aktywnym podparciu łuku (w przypadku zmniejszonego wsparcia ze strony osłabionej powięzi podeszwowej). Ten rodzaj wewnętrznego wzmocnienia można wykonać za pomocą prostych ćwiczeń wzmacniających łuki, takich jak ćwiczenia zgniatania ręcznikiem i ćwiczenia opuszczania kubka (patrz rysunki 2 i 3).

Rysunek 2: Chusty ręcznikowe

• Zgnieciony ręcznik wzmacnia mięśnie podtrzymujące łuk stopy.
• Umieść ręcznik na wyłożonej kafelkami lub drewnianej podłodze (dywan nie zadziała).
• Umieść stopę rozluźnioną na ręczniku, tak aby stopa znajdowała się w jednej linii z kolanem i biodrem. Palce powinny być skierowane bezpośrednio do przodu.
• Rozpocznij ruch, próbując najpierw podnieść łuk. Pomyśl o przyciągnięciu śródstopia do pięty. Zobaczysz, że łuk się podniesie.
• Następnie użyj wszystkich palców, aby zwinąć ręcznik pod stopą.
• Rozluźnij stopę i zacznij od nowa.
• To Ćwiczenia nie powodują bólu następnego dnia, odczuwalne będzie to, że mięśnie łukowe zaczną się męczyć.
• Progresja jest siedząca, do stania na dwóch nogach i stania na jednej nodze.

Rysunek 3: Ćwiczenie upuszczania filiżanki

• Kropla miseczki to ciekawy i nowatorski sposób na zintegrowanie zarówno wewnętrznej funkcji mięśnia łuku, jak i zewnętrznej funkcji przeciwprowatorowej z mięśniami stabilizującymi biodra – w szczególności pośladkiem średnim i maximus. Podczas dźwigania ciężaru mięsień pośladkowy mięśnia pośladkowego zapobiega wewnętrznemu obracaniu się i przywodzeniu biodra, a ta czynność działa dobrze z mięśniami łuku, zapobiegając nadmiernej pronacji.
• Umieść małe przedmioty, takie jak kulki, około jednej stopy przed ciała.
• Sięgnij stopą do przodu i podnieś kulkę palcami. Ta czynność drapania kulki palcami stóp stymuluje mięśnie łuku.
• Trzymając kulkę w palcach, okrąż biodro na zewnątrz do boku ciała, a następnie za ciało i umieść kulkę w kubku umieszczonym pod kątem 45 stopni do biodra.
• Ważne jest, aby stopa pozostawała zwrócona na zewnątrz podczas ruchu okrężnego, ponieważ utrzymuje to aktywność pośladków.

Chociaż wydaje się, że większość pęknięć powięzi podeszwowej dobrze reaguje na leczenie zachowawcze, długie efekt stojący na czynność łańcucha kinetycznego kończyny dolnej może być głęboki, jeśli nie zostaną zastosowane pewne środki naprawcze. Konserwatywnie zarządzana powięź podeszwowa będzie anatomicznie wydłużać się w miarę powstawania blizn i gojenia. Zmniejszenie napięcia powięzi i negatywny wpływ na mechanizm windy kotwicznej w fazie postawy i napędu chodu spowoduje wydłużenie sił pronacyjnych w stopie, spłaszczenie łuku podłużnego i zwiększenie nacisku na przodostopie (17).

Efekt biomechaniczny polega na tym, że ponieważ środkowa kolumna jest mniej stabilna, atleta w naturalny sposób przesunie obszar obciążenia i siły w kierunku stopy bocznej, aby zachować pewien stopień stabilności. Może to objawiać się długoterminowo jako ból boczny stopy i złamania naprężeniowe bocznych kości śródstopia. Może to również prowadzić do kompensacji „pierwszego promienia” i deformacji, ponieważ pierwszy promień (przechodzący przez strzałkę długą) będzie próbował ustabilizować kolumnę przyśrodkową (18). Dlatego właściwe postępowanie w przypadku pęknięcia powięzi podeszwowej poddanego leczeniu zachowawczemu powinno obejmować dokładną pracę podologa z użyciem niestandardowych ortezy, aby zapewnić przodostopiu i śródstopiu rozsądną bierną stabilność.