Opis przypadku ginekologii i położnictwa

Słowa kluczowe

Niedoczynność tarczycy; Menorrhagia; Nieprawidłowe krwawienie z macicy; Lewotyroksyna; Wstrząs krwotoczny

Skróty

T4: Tyroksyna; TSH: hormon stymulujący tyrotropinę; TRH: hormon uwalniający tyrotropinę; PFA-100: test funkcji płytek krwi; SHBG: Globulina wiążąca hormony płciowe

Wprowadzenie

W ciągu swojego życia 10% do 30% kobiet w wieku rozrodczym doświadcza nieprawidłowego krwawienia z macicy. Stan ten wpływa na jakość życia związaną ze zdrowiem i jest częstym powodem konsultacji lekarskich. Po wykluczeniu ciąży wstępne badania laboratoryjne tych pacjentek powinny opierać się na historii i badaniu klinicznym. W przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na chorobę tarczycy należy oznaczyć hormon tyreotropiny (TSH), ponieważ niedoczynność tarczycy i nadczynność tarczycy mogą wiązać się z nieprawidłowym krwawieniem z macicy. Jednak choroby te rzadko prowadzą do ciężkich krwotoków miesiączkowych.

Przypadek

49-letnia kobieta z G4T3A1 została przywieziona karetką na oddział ratunkowy szpitala uniwersyteckiego z powodu nieprawidłowego krwawienia z macicy. Była blada i miała niedociśnienie, ale tętno było normalne. Badanie przedmiotowe wykazało obfite krwawienie z macicy. Resuscytację rozpoczęto od dożylnego roztworu krystaloidów i transfuzji krwi. Lekarz pogotowia uzyskał konsultację telefoniczną z dyżurnym ginekologiem i w oczekiwaniu na pierwsze wyniki badań krwi przepisano 25 mg sprzężonych estrogenów IV i 1500 mg kwasu traneksamowego IV.

Hemoglobina wynosiła 26 g / L (120 do 160), a hematokryt wynosił 9% (37 do 47). Liczba płytek krwi wynosiła 258 × 109 / l (150 do 400). Test czynności płytek krwi (PFA-100) był niemożliwy do wykonania z powodu wiązek płytek krwi. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany i czas częściowej tromboplastyny początkowo mieściły się w normie. Wynik testu ciążowego był ujemny. Aktywność aminotransferaz w surowicy była podwyższona w wyniku niedokrwienia wątroby. Stężenie kreatyniny w surowicy było również podwyższone do 105 U / l (45 do 85) w ostrej niewydolności nerek przednerkowej. Poziom mleczanu wyniósł 3,3 mmol / l (< 1,6).

Po ustabilizowaniu się i dokładnym monitorowaniu została przewieziona karetką pogotowia do naszej instytucji do regionalnego dyżuru ginekolog. Otrzymała jeszcze dwie jednostki czerwonych krwinek. Ustąpiło niedociśnienie. Po przybyciu była blada. Jej mowa była powolna i niespójna. Stwierdzono obrzęk śluzowaty twarzy. Jej tarczyca była normalna. Nie było aktywnego krwawienia z pochwy. Podczas badania dwuręcznego jej macica była nieznacznie powiększona.

Jej historia choroby była znacząca dla niedoczynności tarczycy od 23 roku życia. Trzykrotnie rodziła przez cesarskie cięcie. Jej ostatnia ciąża była powikłana krwotokiem poporodowym z powodu atonii macicy wymagającej dwukrotnej transfuzji krwi. Jednak zaprzeczyła osobistej lub rodzinnej historii nieprawidłowego krwawienia. W rodzinie nie chorowała na raka ginekologicznego.

Przez wiele lat przedłużała obfite krwawienia miesiączkowe. Jej miesiączki były nieregularne i występowały co 15–30 dni. Jej miesiączki trwały od 6 do 15 dni. Zgłosiła, że zmienia podkładki co godzinę i przechodzi przez skrzepy o średnicy 3 cm. Jednak w ciągu ostatnich trzech miesięcy zauważyła wzrost częstości i czasu trwania miesiączek.

Bez żadnej kontroli lekarskiej zaprzestała stosowania lewotyroksyny cztery miesiące przed zgłoszeniem się na oddział ratunkowy. Pojawiły się objawy zmęczenia, nietolerancji na zimno, zaparcia i suchość skóry. Niedawno stała się apatyczna i asteniczna; nie mogła nawet wyjść z łóżka z powodu skrajnego zmęczenia. Pomimo zaleceń członków rodziny, nie zgłosiła się do lekarza z powodu objawów.

W USG przezbrzusznym stwierdzono powiększenie macicy z mięśniakiem gładkokomórkowym śródściennym 1,0 * 0,7 cm niewystającym do jamy endometrium. Myometrium zostało opisane jako niejednorodne. Macica była pusta. Nie było dowodów na malformacje tętniczo-żylne. Oba jajniki były normalne. Nie było wolnego płynu.

Uzupełnienie objętości uzyskano za pomocą roztworu krystaloidów i łącznie pięciu jednostek czerwonych krwinek. Przedstawiła bradykardię. Poza tym EKG było normalne, a biomarkery sercowe nie były podwyższone. Pobrano kortyzol w surowicy, ale wyniki nie były dostępne. Otrzymała hydrokortyzon IV z powodu podejrzenia niewydolności kory nadnerczy. Jednak poziom kortyzolu powrócił odpowiednio podwyższony. Ponadto rozwinęła się u niej rozsiana krzepliwość wewnątrznaczyniowa i hipokalcemia w wyniku wielokrotnych transfuzji krwi, w wyniku których otrzymała odpowiednio świeżo mrożone osocze i IV glukonian wapnia. Stały się dostępne poziomy TSH i wolnej tyroksyny (T4) i wynosiły odpowiednio > 100 mU / l (0,25 do 5,00) i 1 μmol / l (12 do 22). Następnie rozpoczęto doustną lewotyroksynę.

W razie potrzeby stosowano duże dawki sprzężonych estrogenów i kwasu traneksamowego w celu opanowania krwawienia z macicy, a krwawienie miesiączkowe szybko ustąpiło.

Została przyjęta na OIOM. Następnego dnia diureza i kreatynina wróciły do normy. Doświadczyła rozlanych bólów mięśni w następstwie rabdomiolizy. Miała epizody bólu zamostkowego. Jednak wyniki badań kardiologicznych pozostały prawidłowe. Krwawienie z pochwy ustało następnego dnia po przyjęciu. Jej hemoglobina pozostała stabilna. Transaminazy w surowicy powróciły do normy.

Biopsja endometrium została wykonana przed jej wypisem i wykazała nieaktywne endometrium. Po omówieniu i udzieleniu porad dotyczących dostępnych opcji leczenia nieprawidłowego krwawienia miesiączkowego i podejrzenia adenomiozy, pacjentka otrzymała depot octan medroksyprogesteronu. Wróciła do domu cztery dni po przyjęciu z suplementacją żelaza i kwasem traneksamowym do stosowania w przypadku znacznego krwawienia. Jej poziom hemoglobiny przy wypisie wynosił 88 g / l.

Lewotyroksyna została skorygowana, a TSH powrócił do normalnego zakresu odniesienia. Ostatnia wizyta kontrolna miała miejsce 18 miesięcy po wypisaniu z naszego szpitala. Nadal używa octanu medroksyprogesteronu depot i nie miesiączkuje, z wyjątkiem niedawnego epizodu łagodnego krwawienia, w którym wykonano biopsję endometrium i wróciła ona do normy.

Dyskusja

Dysfunkcja tarczycy jest układową choroba najczęściej związana z nieprawidłowym krwawieniem z macicy. Częstość nieprawidłowości miesiączkowania u pacjentek z nieleczoną niedoczynnością tarczycy została określona przez Krassasa na 23,4%. To znacznie mniej niż odnotowano w poprzednich badaniach, które wykazały, że 50% do 70% pacjentek z niedoczynnością tarczycy miało nieprawidłowości miesiączkowania. W badaniu indyjskim 68,2% kobiet z niedoczynnością tarczycy miało zaburzenia miesiączkowania w porównaniu z 12,2% zdrowych osób z grupy kontrolnej. Różnice te można wytłumaczyć cięższą chorobą diagnostyczną. Rzeczywiście, pacjenci z ciężką niedoczynnością tarczycy mają większą częstość występowania (34,8%) zaburzeń miesiączkowania niż przypadki łagodno-umiarkowane (10,2%), jak opisano w badaniu z Japonii.

Niedoczynność tarczycy może powodować krwotoki miesiączkowe, krwotoki maciczne, polimenorrhea. , oligomenorrhea i brak miesiączki. Oligomenorrhea, polymenorrhea i menorrhagia to najczęściej zgłaszane zaburzenia miesiączkowania, podczas gdy brak miesiączki występuje rzadko.

Istnieje wiele sposobów, w których niedoczynność tarczycy może powodować nieprawidłowe krwawienie z macicy, zaburzając zarówno cykl menstruacyjny, jak i hemostazę.

Hormon uwalniający tyrotropinę (TRH) zwiększa wydzielanie zarówno TSH, jak i PRL. Stężenie prolaktyny w surowicy może wzrosnąć w przypadku niedoczynności tarczycy. Hiperprolaktynemia wynikająca z długotrwałej pierwotnej niedoczynności tarczycy jest powiązana z dysfunkcjami owulacji, począwszy od nieprawidłowego wydzielania progesteronu ciałka żółtego, gdy jest lekko podwyższone, do oligomenorrhea lub braku miesiączki, gdy poziomy krążącego PRL są wysokie.

W niedoczynności tarczycy poziomy gonadotropin są zwykle prawidłowe. . TSH, które jest znacznie podwyższone w niedoczynności tarczycy, ma niewielkie działanie podobne do FSH i LH ze względu na wspólną podjednostkę alfa. Wyrzut FSH i LH w połowie cyklu może być zatem osłabiony lub nieobecny.

Ponadto zmniejsza się aktywność wiązania globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) w osoczu, w wyniku czego stężenie niezwiązanego testosteronu w osoczu i estradiol wzrasta pomimo normalnego całkowitego poziomu.

Wszystkie te zmiany w regulacji menstruacji mogą skutkować brakiem owulacji. Krwotok miesiączkowy jest częstą dolegliwością i prawdopodobnie jest spowodowany przełomowym krwawieniem estrogenowym, wtórnym do braku owulacji, co jest częste w ciężkiej niedoczynności tarczycy. Brak owulacji znajduje odzwierciedlenie w częstym wykrywaniu proliferacyjnego endometrium w biopsji endometrium.

Wady hemostazy, takie jak obniżone poziomy czynników VII, VIII, IX i XI, które zostały wykazane w niedoczynności tarczycy, mogą przyczyniają się również do miesiączki i krwotoków miesiączkowych.

Wiadomo, że podczas zastępczej terapii tarczycy poziom TSH normalizuje się, a nieprawidłowe krwawienie z macicy zwykle ustępuje w ciągu 3 do 6 miesięcy.

W przypadku głębokiej niedoczynności tarczycy, pamięć i koncentracja są osłabione. W niniejszej sprawie z pewnością przyczyniło się to do tego, że pacjent nie szukał wcześniej pomocy medycznej. Ponadto kurczliwość mięśnia sercowego i częstość tętna są zmniejszone, co prowadzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej i bradykardii. Zjawisko to wyjaśnia brak odruchowego częstoskurczu, którego można oczekiwać w przypadku ciężkiej niedokrwistości. Wstrząs adrenergiczny może również osłabić odpowiedź współczulną i dlatego musi być również częścią diagnostyki różnicowej.

Wniosek

Podsumowując, ciężka niedoczynność tarczycy może prowadzić do znacznego krwawienia z macicy w następstwie owulacji i zaburzenia krzepnięcia. Ten przypadek jest szczególnie interesujący ze względu na głęboką niedoczynność tarczycy i związany z nią wstrząs krwotoczny. Rozpoznanie i właściwe agresywne leczenie tego stanu są ważne, ponieważ stan ten może zagrażać życiu.

Podziękowania

Brak

1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW (2007) Systematyczny przegląd oceniający jakość życia związaną ze zdrowiem , upośledzenie pracy oraz koszty opieki zdrowotnej i wykorzystanie w przypadku nieprawidłowego krwawienia z macicy. Value Health 10: 183-194.
2. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL, et al. (2013) Nieprawidłowe krwawienie z macicy u kobiet przed menopauzą. J Obstet Gynaecol Can 35: 473-479.
3. Cowan BD, Morrison JC (1991) Postępowanie w przypadku nieprawidłowego krwawienia z narządów płciowych u dziewcząt i kobiet. N Engl J Med 324: 1710-1715.
4. Krassas GE (2000) Choroba tarczycy i rozmnażanie kobiet. Fertil Steril74: 1063-1070.
5. Doufas AG, Mastorakos G (2000) Oś podwzgórze-przysadka-tarczyca i żeński układ rozrodczy. Ann N Y Acad Sci 900: 65–76.
6. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, Kawai M, Fujiwara M, et al. (2010) Zaburzenia miesiączkowania w różnych chorobach tarczycy. Endocr J 57: 1017-1022.
7. Brenner PF (1996) Diagnostyka różnicowa nieprawidłowego krwawienia z macicy. Am J Obstet Gynecol 175: 766-769.
8. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Paunkovic J, et al. (1999) Zaburzenia menstruacji w niedoczynności tarczycy. Clin Endocrinol (Oxf) 50: 655-659.
9. Koutras DA (1997) Zaburzenia menstruacji w chorobach tarczycy. Ann N Y Acad Sci 816: 280-284.
10. Moragianni VA, Somkuti SG (2007) Głęboka ostra krwotok miesiączkowy wywołana niedoczynnością tarczycy prowadząca do zagrażającej życiu anemii. Obstet Gynecol 110: 515-517.
11. Jameson J, Mandel SJ, Weetman AP (2015) Zaburzenia tarczycy. W: Kasper D (red.). Harrisons Principles of Internal Medicine (19thedn) New York, NY: McGraw-Hill.