Odwołanie się od odrzucenia roszczenia ubezpieczeniowego

Masz prawo do odwołania

Twój plan zdrowotny (lub ubezpieczyciel ) daje Ci prawo odwołania się od odmowy roszczenia do swojego ubezpieczyciela. Jeśli w Twoim planie zdrowotnym odmawia się ubezpieczenia na określone leczenie raka, usługę, test lub zabieg, odwołanie od odmowy ubezpieczenia daje Ci kolejną szansę na opłacenie usługi przez firmę ubezpieczeniową. Dobrą wiadomością jest to, że odwołanie się od odrzuconego roszczenia jest znacznie łatwiejsze niż myślisz, a odmowa roszczenia jest często unieważniana.

Jeśli chodzi o odwoływanie się od odmowy ubezpieczenia zdrowotnego, największym wyzwaniem może być czas i wysiłek, jaki trzeba wykonać. wymaga odwołania się od odrzucenia roszczenia. Proces ten może wydawać się przytłaczający dla pacjentów zajmujących się leczeniem raka i innymi problemami. Jeśli nie czujesz się na tyle dobrze, aby złożyć odwołanie, poproś o pomoc ukochaną osobę, przyjaciela lub pracownika socjalnego. Twój zespół medyczny również może pomóc. Twoje zdrowie i dobre samopoczucie są warte każdego dodatkowego wysiłku, który jest wymagany.

Najważniejszą rzeczą do zapamiętania podczas odwoływania się od odmowy roszczenia jest nie poddawać się, zwłaszcza jeśli odmowa może wpłynąć na Twoje leczenie i zdrowie. Można to łatwiej powiedzieć niż zrobić, ponieważ radzenie sobie z odmową ubezpieczenia wymaga cierpliwości.

Przygotuj się na odwołanie od odmowy roszczenia

1. Przejrzyj świadczenia z planu ubezpieczeniowego, aby dowiedzieć się, jak odwołać się od odmowy roszczenia. Zgodnie z prawem, informacje o tym, jak odwołać się od odmowy roszczenia, muszą być zawarte w Twojej książce ubezpieczeniowej i we wszystkich listach odmownych. Sprawdź spis treści i indeks w swoim podręczniku, aby znaleźć odniesienie do „odwołań”. Rozpocznij proces odwoławczy od pisemnej prośby, w której podano konkretny powód odrzucenia roszczenia i powody, dla których odrzucenie powinno zostać cofnięte.

Jeśli nie możesz znaleźć potrzebnych informacji, skontaktuj się z działem obsługi klienta ubezpieczyciela. Jeśli masz plan samoubezpieczenia, skontaktuj się z zewnętrznym administratorem (TPA), aby zapytać o proces odwołania. to organizacja, która zarządza polisami ubezpieczeniowymi dla pracodawcy. Organizacja ta współpracuje zarówno z pracodawcą, jak i ubezpieczycielem, rozpatrując roszczenia i określając uprawnienia.

Możesz skontaktować się z Urzędem ds. Bezpieczeństwa Świadczeń Pracowniczych (EBSA) w celu uzyskania pomocy. Pracują, aby zapewnić pracownikom i ich rodzinom bezpieczeństwo emerytalne, zdrowotne i inne świadczenia związane z miejscem pracy.

2. Jasno rozumieją powód odmowy roszczenia. Typowe przyczyny odmowy ze strony ubezpieczycieli to:

• Pre-exis Warunek ubezpieczenia: stan, w przypadku którego zażądałeś leczenia lub usług, jest powiązany ze stanem, który istniał, zanim zostałeś objęty ubezpieczeniem przez tego konkretnego ubezpieczyciela lub administratora strony trzeciej (TPA).
• Dostawca spoza sieci ubezpieczeniowej: lekarz lub pracownik służby zdrowia, który zapewnił leczenie lub usługi, nie znajduje się obecnie w Twojej sieci ubezpieczonych dostawców.
• Limit dożywotniego świadczenia: Przekroczyłeś już limit dożywotniego świadczenia dla choroby, na którą jesteś leczony. Ogólnie rzecz biorąc, limit dożywotni dla niektórych schorzeń wynosi 1 milion USD.
• Leczenie niezatwierdzone przez FDA: leczenie jest uważane za eksperymentalne dla twojego stanu.
• Leczenie określone jako „niepotrzebne z medycznego punktu widzenia” lub „niepotwierdzone” dla Twojego stanu: ubezpieczyciel lub firma TPA stwierdziła, że leczenie, o które prosiłeś, nie jest konieczne z medycznego punktu widzenia w przypadku Twojego stanu.

3. Udowodnij konieczność medyczną. To prawdopodobnie najskuteczniejszy sposób unieważnienia odmowy roszczenia. Ty i Twój zespół opieki zdrowotnej możecie współpracować, aby uzasadnić swoje odwołanie. Zbierz listy od swojego (-ych) lekarza (-ów) z informacją, dlaczego leczenie jest konieczne z medycznego punktu widzenia w Twojej sytuacji. Dołącz kopie artykułów z czasopism na temat badań medycznych, które pokazują sukces w przypadku tego typu leczenia.

Poziomy w procesie odwoławczym

1. Pierwszy apel – do ubezpieczyciela. Wypełnij formularz odwołania i napisz odwołanie, w którym podasz, dlaczego leczenie jest konieczne z medycznego punktu widzenia. Pismo odwoławcze powinno być krótkie i na temat. Użyj wypunktowanych punktów, aby ułatwić czytanie. Przefaksuj pismo odwoławcze z dokumentacją, w tym listami od zespołu opieki zdrowotnej. Następnie wyślij kopię wszystkiego listem poleconym. Zawsze przechowuj kopie listów i dokumentacji w swoim archiwum.

2. Drugi apel – ponownie do ubezpieczyciela. Zgodnie z warunkami wielu planów zdrowotnych może być konieczne zwrócenie się do ubezpieczyciela o przegląd drugiego poziomu. Twój drugi apel powinien zawierać więcej dokumentacji, zwłaszcza badań naukowych na temat tego rodzaju leczenia lub usług.

3. Trzeci apel – do niezależnej organizacji przeglądowej (IRO). Jeśli pierwsze dwa odwołania się nie powiodły, możesz poprosić o odwołanie trzeciego poziomu do organizacji zewnętrznej, znanej jako niezależna organizacja weryfikująca (IRO). W zależności od Twojego roszczenia recenzentem IRO może być lekarz lub inny klinicysta, który jest certyfikowany przez komisję i licencjonowany w tej samej lub podobnej specjalności, co Twoje leczenie.

Faksem lub listem poleconym prześlij kopię dokumentu całą dokumentację, którą przesłałeś swojemu ubezpieczycielowi. Prześlij również wszelkie nowe zebrane dokumenty.

Uwaga: pamiętaj, aby przesłać odwołanie w terminach określonych w planie opieki zdrowotnej i stanie. Aby uzyskać informacje, skontaktuj się z działem obsługi klienta swojego ubezpieczyciela. Jeśli masz plan samouubezpieczenia się, skontaktuj się z zewnętrznym administratorem (TPA), aby zapytać o proces inicjowania zewnętrznego przeglądu trzeciego poziomu. Urząd ds. Bezpieczeństwa Świadczeń Pracowniczych (EBSA) również może Ci pomóc.

Kto może Ci pomóc w złożeniu odwołania?

Nie musisz czuć się samotny, przygotowując się do złożenia odwołania. Twój zespół medyczny może udzielić informacji na poparcie odwołania. Współpraca zwiększy Twoje szanse na sukces. Jeśli Twój lekarz nie jest pewien, czy leczenie jest objęte ubezpieczeniem, skontaktuj się z ubezpieczycielem, aby się dowiedzieć. Zapytaj, czy jest coś, co należy zrobić przed rozpoczęciem leczenia, aby mieć pewność, że jest ono objęte ubezpieczeniem.

Pracownicy służby zdrowia mogą dostarczyć Ci formularz odwołania, aby rozpocząć proces odwołania od odmowy roszczenia ubezpieczeniowego. Poinformuj ich o ulotce ze wskazówkami dla pracowników służby zdrowia przygotowanej przez National Association of Independent Review Organisations (NAIRO).

Inne osoby, które mogą pomóc:

• LIVESTRONG Navigation Services zapewnia bezpłatne , poufne indywidualne wsparcie i może pomóc w znalezieniu pomocy w przypadku odmów ubezpieczenia / odwołań.
• Patient Advocate Foundation (PAF) zatrudnia opiekunów, którzy pomagają pacjentom w procesie odwoławczym. Ta usługa pomocy pacjentom pomaga pacjentom być wysłuchana i zapewnia wszystkie niezbędne informacje, które pomogą przekonać firmę ubezpieczeniową do zmiany decyzji i zapewnienia pokrycia w ramach danego zabiegu.
• Kaiser Family Foundation (KFF) jest organizacją non-profit, prywatna fundacja operacyjna zajmująca się dostarczaniem informacji i analiz na temat problemów zdrowotnych decydentom, mediom, społeczności opieki zdrowotnej i ogółowi społeczeństwa.
• NAIRO pomaga konsumentom lepiej zrozumieć ich prawa w ramach procedury odwoławczej dotyczącej opieki zdrowotnej.
• Programy State Ombudsman są finansowane przez państwo i prowadzone przez niezależne biura, które działają bezpośrednio w imieniu pacjenta, który nie jest w stanie uzyskać niezbędnej opieki medycznej lub innych usług. Zadzwoń pod numer 2-1-1, aby dowiedzieć się, czy Twój stan oferuje ten program. Program Rzecznika Praw Człowieka ds. Raka Dziecięcego (CCOP) zapewnia dochodzenie i rozwiązywanie skarg rodzinom dzieci chorych na raka i dorosłych, którzy przeżyli raka u dzieci. Zapewniają rodzinom informacje i możliwości badawcze, aby mogły lepiej wykonywać swoje prawa przy podejmowaniu decyzji w zakresie leczenia, edukacji, rehabilitacji, zatrudnienia oraz zwrotu kosztów i ochrony ubezpieczeniowej.
• Departament Pracy pomoże z pytaniami związanymi z odwołaniem się od odmowy przyznania odszkodowania w ramach planu samodzielnego ubezpieczenia.
• Adwokaci lub grupy pomocy prawnej, takie jak Cancer Legal Resource Centre (CLRC), oferują usługi czasami za opłatą.

Więcej informacji:

• Najważniejsze fakty, różnice w planie ubezpieczenia zdrowotnego: w pełni ubezpieczony a samubezpieczony.
• Krajowa Konferencja Legislatur Stanowych, Stany wdrażają reformę zdrowotną: proces odwoławczy w sprawie prawa do ubezpieczenia zdrowotnego.
• Ustawa o przystępnej opiece.
• Ustawa o zabezpieczeniu dochodów z tytułu emerytury dla pracowników ) Roszczenia i procedury odwoławcze.
• Niezależne organizacje weryfikacyjne.
• Karta praw pacjenta.
• Często zadawane pytania dotyczące praw pacjenta.

Cytowane prace

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss Thomas; and Smith, Gilbert. Czy wiesz, jak pomóc w odzyskaniu kosztów w przypadku odmowy roszczeń pacjentów? Magazyn Benefits Live. Luty 2012 r. Www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; and Hodgkiss, Tom.Know Your Healthcare Appeal Rights: Q & A w sprawie procedury odwoławczej dotyczącej ubezpieczenia zdrowotnego dla konsumentów. Listopad 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Jak interpretować nowe wewnętrzne i zewnętrzne przepisy dotyczące odwołań. Wrzesień 2010 r. Www.nairo.org.

Czy ten artykuł był pomocny?