Ocena i leczenie zwapnionego zapalenia ścięgien

Problem

Wapienne zapalenie ścięgna stożka rotatorów jest częstym schorzeniem, które dotyka głównie kobiety, na ogół w wieku od 30 do 60 lat. Obecność złogów wapnia w stożku rotatorów jest bardzo zróżnicowana, z doniesieniami o wykrywaniu minerałów za pomocą radiogramów nawet w 20% bezobjawowych barków.

Zwapnienia są zwykle zlokalizowane w okolicy nadgrzebieniowej ( > 70%), chociaż odnotowano je w innych ścięgnach stożka rotatorów. Opisuje się, że zwapnienie ścięgna jest obustronne u 10 do 25% pacjentów. Nie ma zgody co do jego etiologii, ale istnieją dwie główne teorie. Zwolennicy teorii zwyrodnieniowej sugerują, że zwyrodnienie ścięgien, spowodowane zarówno nadmiernym zużyciem, jak i starzeniem, prowadzi do późniejszej martwicy włókien i zwapnienia dystroficznego.

Teoretycy reaktywnego zwapnienia twierdzą, że odkładanie się minerałów jest aktywnie zachodzącym procesem, który można podzielić na trzy etapy: przedwapnienie, zwapnienie i po zwapnieniu. Stan przedwapnieniowy charakteryzuje się metaplazją włóknisto-chrzęstną predysponowanych tenocytów do chondrocytów w obszarach względnie beznaczyniowych. Fazę zwapnienia można dalej podzielić na fazę „ formatywną (odkładanie się wapnia w pęcherzykach macierzy, które zlewają się, tworząc ogniska zwapnienia), „ fazę spoczynkową (zakończenie odkładania się wapnia) i „ fazę resorpcyjną (resorpcja fagocytarna złogi mineralne i gruz przez wielojądrowe komórki olbrzymie). Wreszcie, faza po zwapnieniu charakteryzuje się gojeniem poprzez dojrzewanie blizny i zastąpienie kolagenu typu III kolagenem typu I, z późniejszym wyrównaniem podłużnym włókien.

Prezentacja kliniczna

Ból i wynikające z tego ograniczenie zakresu ruchu są klasycznymi objawami. Ból zwykle promieniuje do przyczepu mięśnia naramiennego, raczej proksymalnie do szyi. Pacjent może zgłosić nasilenie bólu w nocy z niemożnością spania po stronie dotkniętej chorobą.

Rozpoznanie stadium często można przeprowadzić na podstawie objawów klinicznych. Silny, ostry ból jest zwykle widoczny w fazie resorpcji. Pacjenci opisują budzenie z ostrym, przeszywającym bólem barku, przy braku jakiegokolwiek urazu prowokującego lub nadużywania.

Patofizjologia stojąca za ostrym bólem w fazie resorpcji może wynikać z dwóch możliwych mechanizmów. Podczas tej fazy konsystencja złogów jest podobna do pasty i może pękać w kaletce podbarkowej, powodując zapalenie kaletki. Jest również prawdopodobne, że w fazie resorpcji miejscowy obrzęk i cytoproliferacja zwiększają ciśnienie w tkance ścięgna, bezpośrednio wywołując ból.

Sugerowano korelacje z ogólnoustrojowymi lub innymi ogniskowymi zaburzeniami, takimi jak cukrzyca lub zapalenie torebki stawowej. nigdy naukowo nie udowodnione. Jednak u pacjentów z tą chorobą zaobserwowano wzrost HLA-A1.

Diagnostyka

U pacjentów z przewlekłym wapniowatym zapaleniem ścięgna podczas badania może wystąpić atrofia nad- i podgardla . Często można zlokalizować punkt maksymalnej czułości. Pacjenci z objawowym zwapniającym zapaleniem ścięgna odczuwają ból w zakresie ruchu barku. Niektórzy autorzy donoszą, że zauważyli bolesny łuk między 70 a 110 stopniami odwodzenia, potencjalnie wynikający z uderzenia między złoże mineralne a więzadłem kruczo-ramiennym. Siła jest zwykle zachowana, ale może być ograniczona z powodu bólu.

Podstawową metodą obrazowania pozostaje standardowa seria zdjęć rentgenowskich barku, obejmująca przednio-tylny (AP), Grashey, łopatkowy-Y i pachowy. Standardowe zdjęcie rentgenowskie AP pokaże złogi wapnia w obrębie ścięgna, zwykle w odległości 1,5 do 2 cm od przyczepu ścięgna nadgrzebieniowego na guzowatości większej (ryc. 1). Ramię można obracać, aby zoptymalizować wizualizację różnych ścięgien. Złogi mineralne w obrębie nadgrzebieniowego można najlepiej zobaczyć w obojętnej rotacji, podczas gdy infraspinatus i teres minor można zobaczyć w rotacji wewnętrznej (Rysunek 2).

Rysunek 1.

Rysunek 2.

Widok pachowy jest przydatny do wizualizacji złogów w okolicy podłopatkowej, co jest niezwykle rzadkie, choć odnotowywane. Osady są zwykle dobrze wizualizowane w fazie formowania jako jednorodne masy z jasno określonymi granicami. W fazie resorpcji można zauważyć fragmentację masy.

Klasyfikacja radiograficzna

Zaproponowano wiele klasyfikacji radiograficznych, każda o różnej wiarygodności między obserwatorami. Generalnie koncentrują się na gęstości masy i tym, jak wyraźnie jest ona określona (tj. Ostro zarysowana w porównaniu z nieco puszystą i niejednorodną). Ogólnie zmiana wydaje się gęsta, jednorodna i dobrze zdefiniowana w fazie formatywnej lub przewlekłej (tabela I).

Podczas ostrej, bolesnej fazy resorpcji, zmiana jest nieregularnie gęsta i niewyraźnie odgraniczona, z puszysty lub przypominający chmurę wygląd.

Donoszono, że zmiany o bardziej mętnym i przezroczystym wyglądzie mają tendencję do częstszego występowania resorpcji po nakłuciu zmiany. Zwykłe błony są również bardzo przydatne do monitorowania zaburzenia.

Dystroficzne zwapnienia wtórne do zmian zwyrodnieniowych (stożek rotatorów lub staw ramienno-ramienny) można odróżnić od zwapnienia ścięgien. Pierwszym towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe i mają zwykle bardziej prążkowany wygląd. Znajdują się bliżej przyczepu ścięgna do kości.

Wapienne zapalenie ścięgna można również wykryć za pomocą USG (Ryc. 3). Rola ultrasonografii o wysokiej rozdzielczości i kolorowego dopplera w ocenie i określaniu fazy została dobrze opisana. Zgłoszono, że US może być bardziej wrażliwe niż xray.

Rysunek 3.

Zwapnienia prawdopodobnie będzie widoczny w tomografii komputerowej (CT), ale nie jest zalecany rutynowo. Można również zastosować rezonans magnetyczny, który jednak nie jest na ogół stosowany do oceny izolowanego wapniowego zapalenia ścięgna. Złogi mineralne wykazują zmniejszoną intensywność sygnału w T1, chociaż sekwencje T2 będą wykazywać zwiększoną intensywność otaczającą zmianę z powodu obrzęku.

Postępowanie nieoperacyjne

Początkowe leczenie pacjenta z objawowym zwapnieniem zapalenie ścięgien obejmuje odpoczynek, fizjoterapię, NLPZ, zastrzyki kortyzonu podbarkowego, pozaustrojową terapię falą uderzeniową (ESWT) i płukanie igłą pod kontrolą USG.

Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (ESWT)

Pozaustrojową terapię falą uderzeniową (ESWT) można rozważyć po 6 miesiącach, jeśli nie obserwuje się poprawy w przypadku innych nieoperacyjnych metod leczenia. Radiograficzny wygląd depozytu powinien odpowiadać Gartnerowi typu I lub II, ponieważ złogi Gartnera typu III mają zwykle wyższy wskaźnik spontanicznej remisji. Depozyty typu II reagują częściej niż depozyty typu I. W wielu badaniach uzyskano różne wyniki. Wydaje się, że efekt dezintegracji wapnia lub zmiany konsystencji złoża jest efektem bezpośredniego transferu energii. Następnie następuje resorpcja fagocytarna w celu usunięcia osadu.

Metaanaliza wykazała 50% skuteczność tej metody. Autorzy zasugerowali, że przed rozważeniem terapii powinien pojawić się osad o średnicy co najmniej 10 mm. Oprócz mechanicznego efektu fragmentacji złogów, może wystąpić wtórne działanie przeciwbólowe poprzez analgezję hiperstymulacyjną lub prawdopodobnie poprzez hamowanie lub odnerwienie receptorów bólu.

Nie ma jasnego konsensusu co do istotnych zmiennych związanych ze schematem leczenia chociaż na skuteczność ma wpływ całkowita dostarczona energia, amplituda i częstotliwość fali uderzeniowej oraz metoda naprowadzania. Zaobserwowane trendy obejmują lepszą szybkość rozpuszczania przy: wysokoenergetycznych w porównaniu z niskoenergetycznymi, a przy zastosowaniu do pojedynczych złogów wapniowych, a nie mniej stałych, przypominających pastę zmian. Jedno z badań wykazało, że wyższa energia zapewnia lepszą rozdzielczość osadu, mniejszą częstotliwość wymaganych sesji i mniej resztkowych zwapnień lub nawrotów bólu. Lepsze wyniki można zaobserwować, gdy leczenie jest prowadzone pod kontrolą fluoroskopii lub gdy korzysta się z nawigacji wspomaganej komputerowo, zamiast polegać na informacjach zwrotnych od pacjenta (tj. Punkcie maksymalnej czułości stwierdzonej palpacyjnie).

Powikłania tego leczenia mogą obejmować tworzenie krwiak i miejscowy ból po zabiegu. Możliwy jest miejscowy obrzęk tkanek miękkich i nadżerki skórne. Możliwy jest przemijający rumień skórny, który zwykle ustępuje w ciągu 1-2 dni. Wyższe dostarczanie energii wiąże się ze zwiększonym bólem po leczeniu. Nawrót po ESWT zgłaszano nawet w 6,5%. W porównaniu z innymi metodami, ESWT zapewnia korzystniejsze wyniki czynnościowe i bólowe niż TENS i kobaltowe promienie gamma. Zgłoszono dwa przypadki martwicy kości po tym leczeniu, ale ostateczny związek przyczynowy nie był pewny.

Leczenie igłą

Zgłoszono, że igły i płukanie zwiększają złagodzenie ostrego bólu podczas resorpcji faza w obecności radiograficznych dowodów takich. Wielokrotne perforacje zmiany mogą zmniejszyć ciśnienie w materiale ścięgna.Dodatkowo można wykonać technikę dwuigłową, która ułatwia płukanie i odpływ osadu. Podczas zabiegu można wstrzyknąć lidokainę, a następnie podać kortykosteroid. Kortykosteroid może pomóc zapobiegać powstawaniu zapalenia kaletki podbarkowej i przeciwdziałać obecnemu bólowi. W innych stanach stożka rotatorów zaleca się igłowanie na sucho w celu promowania gojenia ścięgien przez krwawienie i uwalniania czynników wzrostu pochodzenia płytkowego. Uważa się, że tę technikę można również wykorzystać do przyspieszenia resorpcji minerałów. Wykazano, że wskazówki dotyczące ultrasonografii są skuteczne w zapewnianiu dokładnej lokalizacji igły podczas tych zabiegów.

Wskazania do operacji

Leczenie chirurgiczne należy rozważyć po 6 miesiącach, jeśli objawy nasilają się lub nie ustąpią poprawić przy zachowawczym zarządzaniu lub wcześniej, jeśli znacząco wpłynie to na codzienne czynności. Operacja może być również wskazana, jeśli pomimo płukania pod kontrolą USG utrzymuje się ból. Usuwanie złogu jest zwykle wykonywane artroskopowo.

Odpowiednie usunięcie złogu często wymaga nacięcia włókien ścięgien. Raporty sugerują większą częstość występowania częściowego zerwania stożka rotatorów po usunięciu osadu. W zależności od stanu mankietu rotatorów w czasie operacji lub w przypadku jatrogennego uszkodzenia mankietu, ścięgno może zostać naprawione z boku na bok lub za pomocą kotew.

poinformowali, że jednoczesna dekompresja podbarkowej może zmniejszyć ból pooperacyjny. Warto zauważyć, że pacjent powinien zrozumieć, że zmniejszenie bólu prawdopodobnie wystąpi w ciągu kilku miesięcy po operacji i że całkowite natychmiastowe złagodzenie bólu jest mało prawdopodobne.

Technika chirurgiczna

Sprzęt :

Artroskop 30 stopni

Standardowa taca na narzędzia do artroskopii ramienia

Podajniki szwów

Golarka do artroskopii

Artroskopowy owal zadziory

Igła rdzeniowa 18 G

Kotwice do szwów

Preferujemy pozycję leżącą na plaży, a nie boczną. W naszej placówce rutynowo podaje się znieczulenie ogólne wraz z blokadą nerwu międzypalcowego, która jest wykonywana w celu znieczulenia pooperacyjnego. Używamy irygacji solanką zmieszaną z adrenaliną, aby zminimalizować krwawienie. Urządzenia do sekwencyjnej kompresji są umieszczane na kończynach dolnych. Ramię ustawia się za pomocą pozycjonera Spider Limb (Smith and Nephew, TN). Zakłada się standardowy portal tylny, a następnie umieszcza się bezpośredni portal przedni. Artroskopię diagnostyczną stawu ramienno-ramiennego wykonuje się przy użyciu 30-stopniowego zakresu. Następnie artroskop wyjmuje się z tylnego wrota i wprowadza do przestrzeni podbarkowej. Wykonuje się bursektomię, aby zapewnić właściwą wizualizację ścięgna.

Jeśli złogi wapnia są widoczne bezpośrednio, do zmiany można wprowadzić igłę podpajęczynówkową. Wyciskanie materiału przypominającego pastę z igły podczas wyjmowania może być wizualizowane i jest potwierdzeniem prawidłowego położenia. Częściej konsystencja ma tendencję do przypominania płatków lub cząstek (Rysunek 4). W razie potrzeby można wykonać małe nacięcia wzdłuż włókien ścięgna, uważając, aby w miarę możliwości nie wykonywać nacięć na całej grubości. Osad można usunąć, uważając, aby nie utworzyć pustki w ścięgnie. Można również używać golarki. Preferujemy naprawę uszkodzeń ścięgien za pomocą szwów bocznych lub kotwicy, jeśli ubytek jest większy niż 50% szerokości ścięgna.

Rysunek 4.

Akromioplastykę można wykonać, jeśli jest to wskazane na podstawie przedoperacyjnych zdjęć radiologicznych lub wizualizacji śródoperacyjnej. Niektórzy autorzy donoszą o rutynowym wykonywaniu akromioplastyki w okolicy wyrostków zębodołowych typu II lub III, według klasyfikacji Biglianiego i wsp.

Lokalizacja zmiany jest jednym z najtrudniejszych aspektów tej procedury. Opisano kilka technik. Niektórzy autorzy donoszą o wysokim odsetku powodzeń przy użyciu przedoperacyjnej lokalizacji ultrasonograficznej. Jeśli tak, można użyć ścięgna bicepsa lub guzowatości większej jako punktów odniesienia, opierając się na pomiarach wykonanych z każdego punktu orientacyjnego. Prosta bursoskopia z igłowaniem w czasie zabiegu okazała się również skuteczna. Fluoroskopia śródoperacyjna może być również przydatna do zlokalizowania złogów wapnia i potwierdzenia zakresu wycięcia.

Chirurg powinien pamiętać, że całość złogów wapnia może być niedostępna, niezależnie od techniki (tj. Otwarta lub artroskopowa) lub liczby nacięć ścięgien (w niektórych raportach 12-15% resztkowych złogów). Chociaż niektórzy zgłaszali, że utrzymujący się ból jest skorelowany z pozostałościami złogów, zaobserwowano, że całkowite złagodzenie bólu można osiągnąć bez usuwania całego zwapnienia.