Objętość płynu owodniowego: kiedy i jak podjąć działanie

Dr. Ghidini jest profesorem na Uniwersytecie Georgetown w Waszyngtonie i dyrektorem Centrum Diagnostyki Perinatalnej Szpitala Inova Alexandria w Aleksandrii w Wirginii.

Dr. Schilirò jest lekarzem w dziedzinie położnictwa i ginekologii na Uniwersytecie Milano-Bicocca w Monza we Włoszech.

Dr. Locatelli jest profesorem nadzwyczajnym na Uniwersytecie Milano-Bicocca w Monza we Włoszech oraz dyrektorem Oddziału Położnictwa i Ginekologii Szpitala Carate-Giussano AO Vimercate-Desio we Włoszech.

Żaden z autorów nie ma konfliktu interesujące do zgłoszenia w związku z treścią tego artykułu.

Ocena objętości płynu owodniowego (AFV) jest integralną częścią przedporodowej oceny ultrasonograficznej podczas badań przesiewowych, ukierunkowanych badań anatomicznych oraz w testach oceniających stan płodu -istota. Nieprawidłowe AFV wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności okołoporodowej i kilkoma niekorzystnymi następstwami okołoporodowymi, w tym przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (PROM), nieprawidłowościami płodu, nieprawidłową masą urodzeniową i zwiększonym ryzykiem interwencji położniczych.1

A niedawny przegląd systematyczny wykazał powiązania między małowodziem, masą urodzeniową < 10. percentylem i śmiertelnością okołoporodową, a także między wielowodzami, masą urodzeniową > 90. percentyl, i śmiertelność okołoporodową. Jednak zdolność predykcyjna samego AFV była ogólnie słaba.2

Jak ocenić AFV

Badanie ultrasonograficzne (U / S) jest jedyną praktyczną metodą oceny AFV. Subiektywna ocena AFV powinna być przeprowadzana przy każdym przedporodowym badaniu U / S; ma zgodność między obserwatorami i między obserwatorami odpowiednio 84% i 96%. Jednak subiektywna ocena nie dostarcza wartości liczbowej, która mogłaby być wykorzystana do porównania pacjentów i śledzenia trendów w AFV w czasie. Należy zastosować obiektywne pomiary, jeśli subiektywna ocena jest nieprawidłowa u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem okołoporodowym (tabela 1) oraz u wszystkich pacjentów badanych pod koniec trzeciego trymestru lub po terminie.

Wskaźnik płynu owodniowego (AFI) a pojedyncza najgłębsza kieszeń (SDP) to najczęściej stosowane techniki półilościowe. U / S z kolorowym Dopplerem nie poprawia dokładności diagnostycznej oszacowań U / S AFV.4 Może być jednak przydatne w sytuacjach, w których wizualizacja wolnych od sznurów kieszonek płynowych jest utrudniona (np. Otyłość).

AFI jest obliczane poprzez zsumowanie głębokości w centymetrach 4 różnych kieszonek płynu niezawierających pępowiny lub kończyn płodowych w 4 ćwiartkach brzucha przy użyciu pępka jako punktu odniesienia i z głowicą prostopadłą do podłogi.

SDP odnosi się do pionowego wymiaru największej kieszonki płynu owodniowego (o wymiarze poziomym co najmniej 1 cm), niezawierającej pępowiny ani kończyn płodu, mierzonej pod kątem prostym do konturu macicy i prostopadle do podłogi. SDP jest kryterium stosowanym w profilu biofizycznym w celu udokumentowania adekwatności AFV.5

Najczęściej stosowanymi kryteriami diagnostycznymi U / S dla nieprawidłowości AFV są wielowodzie: SDP > 8 cm lub AFI > 25 cm i małowodzie: SDP < 2 cm lub AFI < 5 cm.6

Ocena ultrasonograficzna AFV słabo koreluje z bezpośrednimi pomiarami płynu owodniowego.7 W tabeli 2 podano wskaźniki diagnostyczne pomiaru AFV w odniesieniu do rzeczywistej objętości zmierzonej przy rozcieńczeniu barwnika (małowodzie zdefiniowane jako AFV < 500 ml; wielowodzie zdefiniowane jako > 1500 ml).

Zastosowanie percentyli zamiast stałego cięcia -offs nie poprawiają dokładności AFI w identyfikacji niskiego lub wysokiego AFV.8 Tabela 3 przedstawia najczęstsze pułapki w ocenie AFV.

Zalety i ograniczenia AFI i SDP

Przegląd porównujący AFI i SDP wykazał to zastosowanie AFI skutkuje nadrozpoznawaniem małowodzia, prowadzącym do niepotrzebnych interwencji (np. indukcji porodu), co często przyczynia się do zwiększonej zachorowalności bez poprawy wyników okołoporodowych.9 Dlatego pomiar SDP może być bardziej odpowiednią metodą oceny AFV podczas nadzoru okres przedwczesny, kiedy fałszywie dodatnie diagnozy mogą prowadzić do jatrogennego porodu przedwczesnego.

Aby poprawić wiarygodność wyników, pomocne może być powtórzenie pomiarów w obecności nieprawidłowych wartości. Wyniki oceny AFV należy połączyć z innymi ocenami klinicznymi i ocenami U / S w celu optymalnej interpretacji ich znaczenia i leczenia ciąży.

Małowodzie

Częstość występowania i przyczyny

Częstość występowania zmniejszonego AFV waha się od 0,5% do 5%, w zależności od badanej populacji i definicji małowodzie. Etiologia różni się w zależności od ciężkości i trymestru, w którym zdiagnozowano małowodzie.

W pierwszym trymestrze małowodzie występuje rzadko i zwykle wiąże się ze złym rokowaniem.Przyczyny obejmują wrodzone wady serca, aneuploidię chromosomów, śmierć płodu i pęknięcie błon. Na tym etapie małowodzie może być również spowodowane przyczynami jatrogennymi (np. Pobraniem próbki kosmówkowej po kosmówce) lub jego przyczyna może być nieznana.10,11

Małowodzie rzadko stwierdza się w drugim trymestrze ciąży. Przyczyny na tym etapie to wrodzona niedrożność dróg moczowych (51%), przedwczesna PROM (34%), oderwanie łożyska, oddzielenie owodniowe (7%) oraz wczesna i ciężka FGR (5%). Przyczyna jest nieznana w 3% przypadków.11,12

W trzecim trymestrze częstość występowania małowodzia wynosi 3–5% w późnej ciąży przedwczesnej i 5–11% między 40. tygodniem a 41.6. tygodni ciąży. 13-15 Przyczyny na tych etapach obejmują PROM, FGR, oderwanie łożyska, separację owodniową i anomalie płodu. Na tym etapie małowodzie można również przypisać przyczynom jatrogennym (np. Inhibitory ACE lub inhibitory syntazy prostaglandyn) lub przyczynom nieznanym.12,15

Konsekwencje

W drugim trymestrze, dłuższy czas trwania małowodzie zwiększa ryzyko hipoplazji płuc, nieprawidłowej podatności ściany klatki piersiowej oraz deformacji i przykurczów kończyn.1

W czasie trwania małowodzia zwiększa ryzyko indukcji porodu, ryzyko tętna płodu kategorii II (FHR) ślady podczas porodu i uciekanie się do cesarskiego cięcia. Jego wpływ na niekorzystne wyniki u noworodków jest mniej jasno udokumentowany.1,14

Postępowanie

Borderline AFI (5,1 cm – 8 cm)

Nie ma wystarczających dowodów na to, aby sformułować zalecenia dotyczące jakiejkolwiek interwencji w przypadku występowania granicznego AFI (5,1 cm do 8 cm) w trzecim trymestrze. Ocena ultrasonograficzna biometrii płodu może być rozważana, ponieważ FGR może wiązać się ze zmniejszeniem AFV.2

Zazwyczaj ten stan jest monitorowany (np. Powtarzana ocena AFV dwa razy w tygodniu), ponieważ może się on z czasem pogorszyć. Jeśli późniejsza ocena AFV jest normalna, nadzór można przerwać.

Oligohydramnios (AFI ≤5 cm lub SDP < 2 cm)

Wykluczenie anomalii moczowych płodu, FGR i PROM jest ważne i można to zrobić poprzez ocenę anatomii płodu (jeśli nie zostało to zrobione wcześniej), pomiar biometrii płodu i wykonanie odpowiednich testów wydzielin pochwowych w celu potwierdzenia lub wykluczenia PROM (tj. Szybkich testów paskowych ). Rodzaj oceny zależy od wieku ciążowego w momencie rozpoznania małowodzie. Na przykład wizualizacja zdrowych dróg moczowych płodu z pęcherzem w czasie badania anatomicznego w 16–20 tygodniu ciąży może sugerować inne przyczyny małowodzie – takie jak PROM – jeśli rozpoznanie zostanie postawione po 20 tygodniach. Jeśli wizualizacja anatomii płodu jest utrudniona przez małowodzie, można rozważyć amnioinfuzję przezbrzuszną (Tabela 4).

Małowodzie związane z chorobami współistniejącymi

W tym przypadku postępowanie jest podyktowane stanem współistniejącym .12 W szczególności:

– Wady układu moczowego: Jeśli anomalie nie dają się pogodzić z przeżyciem okołoporodowym (np. Obustronna agenezja nerek), a pacjentka decyduje się na kontynuację ciąży, należy unikać monitorowania płodu. Jeśli stan jest zgodny z przeżywalnością okołoporodową, konsultacja z urologiem dziecięcym może rzucić światło na optymalny czas porodu w zależności od wielkości płodu i rodzaju anomalii. Jednak anomalie w moczu zwykle nie mają wpływu na czas porodu.

–FGR: Obecność małowodzie jest klinicznie ważnym czynnikiem prognostycznym wyników, zwłaszcza w połączeniu z szacowaną masą płodu poniżej trzeciego percentyla (P = 0,007) .16 Jednak w przypadku klinicznej lub ultrasonograficznej oceny szacunkowej masy ciała płodu zgłaszano fałszywie ujemne wyniki. W ciążach urodzonych bez powikłań, ryzyko masy urodzeniowej poniżej 10 centyla zgłaszano u płodów z wynikami U / S odpowiednimi dla wieku ciążowego i izolowanym małowodziem (AFI < 5 cm) .14 Pępowina zaproponowano doppler tętniczy w celu identyfikacji przypadków małowodzia, których rokowanie jest gorsze niezależnie od szacowanej masy płodu.17,18

–PROM: W przypadku obecności PROM, resztkowe AFV nie powinno wpływać na leczenie prenatalne do 34 roku życia tygodni ciąży, kiedy poród jest zwykle zalecany.19 Obawiającym się powikłaniem PPROM przed 22. tygodniem jest hipoplazja płuc, która jest związana z wczesnym bezwodiem.

Izolowane małowodzie

Jeśli nie ma chorób współistniejących występują u płodu, który rozwija się normalnie, weź pod uwagę wiek ciążowy.

–Przedtermin: Jak omówiono powyżej, w okresie przedwczesnym należy stosować raczej SDP niż AFI. W większości przypadków SDP < 2 cm nie powinno być używane jako jedyne wskazanie do dostawy; możliwość przedłużenia ciąży pod ścisłym nadzorem.13 Powszechnie uważa się, że całkowite i trwałe bezowodzie jest wskazaniem do porodu po 32–34 tygodniach, chociaż brak jest badań wskazujących sposób postępowania.

Można podjąć próbę nawodnienia matki (ramka), a kilka godzin później można ponownie ocenić AFV. W przypadku izolowanego i utrzymującego się małowodzia, nadzór nad płodem należy rozpoczynać dwa razy w tygodniu; poród można przyspieszyć w przypadku nieposiadających pewności badań płodu lub zajścia w ciążę donoszoną, gdy potencjalne ryzyko związane z małowodziem jest większe niż ryzyko związane z porodem.

– Termin i okres po urodzeniu: izolowane małowodzie nie niezwykłe odkrycie. W badaniach kohortowych wykazano związek między małowodziem a wyższym odsetkiem indukcji porodu i cięcia cesarskiego z powodu nieposiadającego zaufania śledzenia FHR20, a także niekorzystnych wyników okołoporodowych.21,14 Trendy w AFV w zakresie normy nie mają znaczenia prognostycznego. lekarze wywołują poród z powodu małowodzia w terminie, aby zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność okołoporodową, chociaż jakość danych naukowych jest niska, a stopień zalecenia słaby.23

Rzeczywiście, w literaturze brakuje randomizowanych badań klinicznych, które badałyby, czy interwencja skutkuje polepszonych wyników okołoporodowych.15 Stwierdzenie obniżenia AFV należy zawsze łączyć z innymi czynnikami prognostycznymi (w tym punktacją Bishopa szyjki macicy), aby umożliwić dokładniejsze przewidywanie wyniku i dostarczyć informacji do leczenia.2

Wielowodzie

Częstość występowania i przyczyny

Częstość występowania małowodzie waha się od 1% do 2% .1,25 Tabela 5 przedstawia najczęściej stosowane wartości graniczne dla AFV w odniesieniu do ciężkości wielowodzie ramnios.1,25

Wielowodzie idiopatyczne są najczęściej łagodne (55%). Przyczyny wielowodzie obejmują niekontrolowaną cukrzycę matki; płód w dużym wieku ciążowym lub masa urodzeniowa > 90. centyl; zaburzenia ruchowe (zaburzenia nerwowo-mięśniowe), które wpływają na połykanie płynu owodniowego u płodu; i ciąży mnogiej (najczęściej w kontekście zespołu transfuzji bliźniaczej bliźniaczej, związanego z małowodziem u bliźniaka).

Pewne wady płodu (związane lub nie z chorobami genetycznymi) są częściej związane z ciężkimi wielowodzie; połączenie FGR i wielowodzie sugeruje aneuploidię chromosomalną (tj. trisomię 18 lub 13) .26 Tabela 6 przedstawia wady płodu opisane w związku z wielowodziem. Wizualizację anatomii płodu może utrudniać nadmierna objętość płynu owodniowego (płód może znajdować się daleko od przetwornika U / S lub ruchy płodu mogą być nadmierne). Umieszczenie matki w odleżynie bocznej lub wykonanie amnioredukcji może ułatwić wizualizację U / S (Tabela 6).

Rzadkie stany związane z wielowodziem obejmują niedokrwistość płodu i / lub niewydolność serca (np. Wielowodzie z obrzękiem), łożysko guzy (np. naczyniaki kosmówki) i wrodzone infekcje. Po urodzeniu nieprawidłowości rozpoznaje się nawet w 25% przypadków, które w okresie prenatalnym uznano za idiopatyczne29

Konsekwencje

Wielowodzie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych skutków ciąży (dodatkowo związane z nieprawidłowościami morfologicznymi): niewydolność oddechowa matki, przedwczesna PROM, poród przedwczesny, stan przedrzucawkowy („zespół lustra”), wady płodu, makrosomia, wypadnięcie pępowiny, przerwanie po pęknięciu błon płodowych, atonia macicy po porodzie.

Powikłania te zwiększają ryzyko cesarskiego cięcia i hospitalizacji noworodków na oddziale intensywnej terapii.2 Całkowita śmiertelność okołoporodowa w izolowanym wielowodzie jest zwiększona 2- do 5-krotnie w porównaniu z ciążami z prawidłowym AF.2 Ostatnio stwierdzono, że częstość działań niepożądanych jest mniejsza u obecność podwyższonego (> 8 cm) SDP, ale normalnego AFI (< 25 cm) niż wtedy, gdy oba pomiary są nieprawidłowe. Ta obserwacja sugeruje że diagnozowanie wielohydry mnios na podstawie AFI jest dokładniejszy.25

Zarządzanie

Wstępna ocena

Przeprowadź kompleksową ocenę U / S biometrii płodu, wyszukując anomalie, oznaki zakażenia płodu (np. powiększenie śledziony, powiększenie wątroby, zwapnienia wątroby lub wewnątrzczaszkowe) lub obrzęk płodu. Obserwuj ruch płodu, aby wykluczyć stany neurologiczne. Uzyskać maksymalną prędkość skurczową w tętnicy środkowej mózgu, aby wykluczyć anemię płodu. Zbadaj łożysko za pomocą kolorowego i dopplera mocy, aby wykluczyć naczyniaki krwionośne łożyska.

Jeśli tego nie zrobiono, należy przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy, ponieważ odnotowano liniową zależność między AFI a centylami urodzeniowymi u słabo kontrolowanych populacja diabetyków.30

Wielowodzie związane z chorobami współistniejącymi

Jeśli wykryte zostaną wady wrodzone i / lub FGR, poproś o analizę chromosomów płodu lub badanie mikromacierzy, a także badanie matki, aby wykluczyć infekcje wrodzone (np. wirus cytomegalii, toksoplazmoza itp.).

Jeśli wykryje się obrzęk u płodu, poproś pośredniego Coombsa o wykluczenie etiologii immunologicznej, jak również testów matek, aby wykluczyć infekcje wrodzone.Ocenić również oznaki niewydolności serca (np. Niedomykalność mięśnia trójdzielnego, pulsacje w żyle pępowinowej). Jeśli wielowodzie jest związane z innymi schorzeniami, leczenie opiera się na stanie podstawowym.

Izolowane wielowodzie

Monitoruj stan płodu Ze względu na wyżej wymienione związki między wielowodziem a niekorzystnymi wynikami położniczymi, niektórzy eksperci zasugerowali wszczęcie badań płodu na obecność wielowodzie (np. NST co tydzień do porodu) .31 Sprawdzaj AFV co najmniej co 2-3 tygodnie, a biometrię płodu co 4 tygodnie.

Profil biofizyczny ( BPP) może być wymagane, jeśli napotkasz trudności w rejestrowaniu FHR. Należy zachować ostrożność przy interpretacji wyniku BPP w przypadku obecności wielowodzie, ponieważ 2 punkty za AFV w tych przypadkach niekoniecznie są uspokajające. Na przykład BPP może wynosić nawet 8/10 (2 punkty mniej za niepokojące NST) w przypadku niedotlenienia płodu i niekontrolowanej cukrzycy matki.

Leczenie ciężkiego i objawowego wielowodzie

Oprócz monitorowania dobrostanu płodu można zastosować środki zmniejszające ilość płynu owodniowego, w tym amnioredukcję (Tabela 7). Przed 34 tygodniem zabieg można poprzedzić profilaktycznym podaniem matce steroidów w celu zwiększenia dojrzałości płuc płodu (w przypadku, gdy zabieg skutkuje porodem przedwczesnym i porodem lub wyzwala przerwanie łożyska).

Chociaż badanie dojrzałości płuc płodu może być poddane ocenie w momencie amnioredukcji po 34 tygodniach, ich użyteczność jest ograniczona, ponieważ czas porodu zależy głównie od współistniejących anomalii (z możliwą koniecznością operacji korekcyjnych noworodków) i objawów matczynych.

p>

W przypadku łagodnego do umiarkowanego wielowodzie z uspokajającymi badaniami płodu nie ma potrzeby zmiany standardowego postępowania położniczego.

W przypadku ciężkiego wielowodzie należy zachować ostrożność w momencie pęknięcia błony, aby uniknąć pępowiny wypadnięcie lub zerwanie. Jednym z rozwiązań jest wykonanie amnioredukcji we wczesnym porodzie; alternatywnie błony można igłować, aby umożliwić stopniowe wyciekanie płynu, lub mogą zostać przerwane przy wczesnym rozszerzeniu szyjki macicy, ponieważ wypadnięcie pętli pępowiny jest częstsze wraz ze wzrostem rozszerzenia szyjki macicy.

Podsumowanie

Nieprawidłowości AFV – zmniejszone lub nadmierne – powinny skłonić do oceny przyczyn leżących u podstaw. Poziom oceny i potencjalna etiologia zależą od ciąży w momencie diagnozy, związanych z nią nieprawidłowości U / S i stanu matki.

1. Harman CR. Nieprawidłowości w płynie owodniowym. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.

2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J i wsp. Skojarzenie i przewidywanie pomiarów płynu owodniowego pod kątem niekorzystnych wyników ciąży: przegląd systematyczny i metaanaliza. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.

3. Goldstein RB, Filly RA. Ocena ultrasonograficzna objętości płynu owodniowego. Subiektywna ocena a pomiary kieszonkowe. J Ultrasound Med.1988; 7 (7): 363–369.

4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Ocena ultrasonograficzna objętości płynu owodniowego: nadrozpoznanie małowodzia metodą kolorowego dopplera. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.

5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Estymacja objętości płynu owodniowego i profil biofizyczny: pomieszanie kryteriów. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640–642.

6. Biuletyn ACOG nr 101: Ultrasonografia w ciąży. Luty 2009.

7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Wskaźnik płynu owodniowego i pojedyncza najgłębsza kieszonka: słabe wskaźniki nieprawidłowej objętości owodniowej. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.

8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Jak dobrze indeks płynu owodniowego i wskaźniki pojedynczej najgłębszej kieszonki (poniżej 3. i 5. oraz powyżej 95. i 97. percentyla) przewidują małowodzie i wielowodzie? Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164–169.

9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Wskaźnik płynu owodniowego a pojedyncza najgłębsza pionowa kieszonka jako test przesiewowy w zapobieganiu niekorzystnym skutkom ciąży. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.

11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Małowodzie w pierwszym i wczesnym drugim trymestrze – predyktor złego wyniku płodu, z wyjątkiem jatrogennego małowodzie po biopsji kosmówkowej kosmówki. USG Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245–249.

12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Wynik ciąż pojedynczych z ciężkim małowodziem w drugim i trzecim trymestrze ciąży. USG Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108–113.

13. Moore TR. Rola oceny płynu owodniowego we wskazanym porodzie przedwczesnym. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.

14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.Okołooporodowe skutki związane z małowodziem w ciążach o nieskomplikowanym terminie. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.

15.Rossi AC, Prefumo F. Perinatal wyniki izolowanego małowodzie w ciąży urodzonej o czasie i po terminie: systematyczny przegląd piśmiennictwa z metaanalizą. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149-154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP i wsp. Optymalizacja definicji wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu: wieloośrodkowe prospektywne badanie PORTO. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.

17. Carroll BC, Bruner JP. Prędkość dopplerowska tętnicy pępowinowej w ciążach powikłanych małowodziem. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562–566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Fetal Doppler changes jako marker nieosiągnięcia potencjału wzrostu w terminie. USG Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.

19. American College of Obstetricians and Gynecologists. Biuletyn praktyczny nr 139. Przedwczesne pęknięcie błon. Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.

20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S.Indeks płynu owodniowego w ciąży niskiego ryzyka jako test wstępny na oddział porodowy. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.

21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL i wsp. Wyniki ciąży po rozpoznaniu małowodzia przed porodem w 34 tygodniu ciąży lub później. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.

22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Szeregowa ocena wskaźnika płynu owodniowego w ciążach urodzonych bez powikłań: wartość prognostyczna redukcji płynu owodniowego. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233–236.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Nawodnienie matki w celu zwiększenia objętości płynu owodniowego w małowodzie i normalnej objętości płynu owodniowego Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Maksymalny wskaźnik płynu owodniowego jako czynnik prognostyczny w ciążach powikłanych wielowodziem. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648–653.

26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Wielowodzie i wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu: złowieszcze połączenie. J Ultrasound Med. 1997; 16 (9): 609–614.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Powikłania związane z zabiegiem związane z szybkim drenażem wodnym w leczeniu wielowodzie. USG Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154-158.

30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Wskaźnik płynu owodniowego i masa urodzeniowa: czy istnieje związek u diabetyków ze słabą kontrolą glikemii? Am J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.

31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. Przegląd idiopatycznych powodzi i wyników ciąży. Badanie Gynecol Obstet. 2007; 62: 795–802.