Niskie ciśnienie krwi podczas ciąży i słabe wyniki okołoporodowe: paradoks położniczy

Streszczenie

Niskie ciśnienie krwi podczas ciąży wiąże się ze złymi wynikami okołoporodowymi. Jednak nigdy dokładnie nie oceniano, czy związek ten jest przyczynowy, czy też jest zakłócający. Autorzy wykorzystali dane z Collaborative Perinatal Project, dużego prospektywnego badania kohortowego w 12 szpitalach w Stanach Zjednoczonych w latach 1959–1966. W sumie uwzględniono 28 095 osób. Na pierwszy rzut oka wydawało się, że im niższe początkowe ciśnienie krwi w czasie ciąży, tym większa częstość bardzo przedwczesnych porodów (< 34 tygodnie) i bardzo małych jak na wiek ciążowy (< 5 centyl) w stałym wzorze dawka-odpowiedź. Jednak kobiety z niskim ciśnieniem krwi były generalnie młodsze, niższe, lżejsze, szczuplejsze, biedniejsze i częściej należały do mniejszości i przybierały na wadze. Po sprawdzeniu przez autorów pod kątem tych czynników niskie ciśnienie krwi nie było związane z porodem przedwczesnym (skorygowane ryzyko względne w zakresie od 0,86 do 0,93, p > 0,05) lub niskie w stosunku do wieku ciążowego (ryzyko względne w zakresie od 0,45 do 2,0). Dlatego związek między niskim ciśnieniem krwi w czasie ciąży a złymi wynikami w okresie okołoporodowym jest w dużej mierze spowodowany zakłóceniem przez inne czynniki ryzyka. Niskie ciśnienie tętnicze samo w sobie nie zwiększa ryzyka złych wyników okołoporodowych na poziomie populacji. Jednak wniosek ten może nie mieć zastosowania do poszczególnych pacjentek, u których występuje również upośledzony wzrost objętości osocza lub patologiczna homeostaza.

Podczas gdy nadciśnienie tętnicze w ciąży było szeroko badane, niewiele uwagi poświęcono na drugi koniec spektrum, a mianowicie niskie ciśnienie krwi podczas ciąży. Friedman i Neff (1) wykazali, że około 10 procent ciężarnych miało maksymalne rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) 60 mmHg lub niższe. Co ważniejsze, niskie skurczowe ciśnienie krwi i niskie DBP były związane z wyższym ryzykiem niskiej masy urodzeniowej, zgonu płodu i wadliwego ilorazu inteligencji w wieku 4 lat w stałym schemacie dawka-odpowiedź. Nie przeprowadzono jednak dalszej analizy. Wyniki te były wielokrotnie cytowane w literaturze i były zgodne z nowszymi danymi (2). Ponieważ ciśnienie krwi spada we wczesnej ciąży i wzrasta później, poza innymi czynnikami na maksymalne ciśnienie krwi może wpływać poziom wyjściowego ciśnienia krwi, stopień zaawansowania późnej ciąży i wiek ciążowy w momencie porodu. Ponadto, z punktu widzenia zapobiegania, wartość wyjściowa i wzrost ciśnienia krwi wydają się być bardziej przydatne niż maksymalne ciśnienie krwi. Celem tego badania jest dogłębne przyjrzenie się temu zagadnieniu i udzielenie odpowiedzi na następujące szczegółowe pytania: 1) Czy niski wyjściowy poziom DBP we wczesnej ciąży wiąże się ze słabymi wynikami okołoporodowymi? 2) Czy niskie ciśnienie krwi powoduje złe wyniki w okresie okołoporodowym, czy tylko odzwierciedla inne czynniki ryzyka? 3) W jaki sposób wzrost DBP w późnej ciąży może wpływać na wpływ podstawowego DBP na wzrost płodu?

MATERIAŁY I METODY

Wykorzystaliśmy dane z Collaborative Perinatal Project. Szczegóły badania opisano w innym miejscu (3). Krótko mówiąc, kobiety, które korzystały z opieki prenatalnej w 12 szpitalach w latach 1959–1966, zostały zaproszone do udziału w tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym. Przy wejściu szczegółowe informacje demograficzne, socjoekonomiczne i behawioralne zebrano podczas osobistego wywiadu. Uzyskano wywiad lekarski i poddano również badaniu fizykalnemu. Przeprowadzono wywiady z kobietami, a podczas wszystkich kolejnych wizyt prenatalnych odnotowywano objawy fizyczne. Zebrano również szczegółowe dane dotyczące porodu / porodu i połogu.

Ciśnienie krwi zapisywano przy wejściu, podczas każdej wizyty prenatalnej, podczas porodu i po porodzie. Dla DBP (1) zastosowano fazę 4 Korotkowa (tłumienie) lub fazę 5 (zanikanie). Badanie walidacyjne, w którym porównano informacje o ciśnieniu krwi z danymi z oryginalnej dokumentacji medycznej, wykazało niezwykłą dokładność (1). W badaniu tym autorzy wybrali 772 nagrania podejrzewane o błąd z powodu dużych odchyleń od sekwencji ciśnień zarejestrowanych u tej pacjentki w czasie ciąży. Procentowy błąd tych odczytów ciśnienia krwi wyniósł 1,8%. Ponadto, ponieważ ocena ciśnienia krwi nie zmieniła się znacząco w ciągu ostatnich 40 lat, obecne dane są odpowiednie i wiarygodne dla celów naszego badania.

W projekcie uwzględniono łącznie 58 760 ciąż. Ograniczyliśmy nasze analizy do ciąż pojedynczych z pierwszą wizytą prenatalną przed 25 tygodniem ciąży, co najmniej trzema wizytami prenatalnymi i porodem między 25 a 45 tygodniem włącznie.Ponieważ dobrze wiadomo, że wysokie ciśnienie krwi podczas ciąży powoduje złe wyniki w okresie okołoporodowym, ograniczyliśmy naszą analizę do kobiet z wyjściową wartością DBP poniżej 80 mmHg. Łącznie kwalifikowało się 28 095 badanych. Podstawową DBP definiuje się jako średnią wszystkich pomiarów DBP od 15 do 24 tygodnia ciąży (83 procent badanych miało co najmniej dwa pomiary). Wzrost DBP obliczono odejmując wyjściową DBP od najwyższej DBP, zdefiniowanej jako ostatnia DBP przedporodowa w ciągu 3 tygodni od porodu (85 procent było mniej niż 2 tygodnie). Ponieważ ciśnienie krwi stopniowo rośnie w drugiej połowie ciąży, a na ciśnienie śródporodowe wpływają inne czynniki, uznaliśmy, że ostatnia przedporodowa DBP z większym prawdopodobieństwem odzwierciedla prawdziwą DBP, a zatem jest lepsza od rzeczywistego najwyższego wyniku. Ciśnienie krwi poporodowe definiowano jako ciśnienie krwi co najmniej 5 tygodni po porodzie. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) obliczono jako: DBP + (skurczowe ciśnienie krwi – DBP) / 3. Główne wyniki obejmują porody przedwczesne poniżej 34 tygodni (na podstawie ostatniej miesiączki) i ciężkie małe jak na wiek ciążowy (SGA) poniżej 5 centyla (4). Aby zmniejszyć potencjalne błędne klasyfikacje spowodowane błędnym wiekiem ciążowym, uznano, że wiek ciążowy niemowląt o masie urodzeniowej 3100 g lub większej wynosi 34 tygodnie lub więcej (4).

Najpierw przeprowadzono analizę jednowymiarową. Analizę kowariancji i test χ2 zastosowano odpowiednio dla zmiennych ciągłych i kategorialnych. Zastosowaliśmy wielokrotną regresję logistyczną dla porodów przedwczesnych i SGA, aby dostosować się do potencjalnych czynników zakłócających. Odpowiedniej transformacji zmiennych dokonano przed włączeniem ich do modeli statystycznych.

WYNIKI

Rysunek 1 pokazuje, że przy wyjściowej wartości DBP mniejszej niż 80 mmHg, niższa wartość wyjściowa DBP, im wyższa jest częstość bardzo przedwczesnych porodów wśród kobiet ze wzrostem DBP poniżej 15 mmHg (test χ2, p < 0,001). Podobnie, częstość ciężkich SGA wzrastała wraz ze spadkiem wyjściowej DBP. Jednak tendencja ta uległa odwróceniu w przypadku osób z nadmiernym wzrostem DBP. Uderzający i spójny wzorzec skłonił nas do zapytania, kim byli ci pacjenci z niskim wyjściowym DBP. Tabela 1 wskazuje, że kobiety te były generalnie młodsze, niższe, lżejsze, szczuplejsze, biedniejsze i częściej należały do mniejszości oraz że przybierały na wadze mniej. Są to dobrze znane czynniki ryzyka złych wyników okołoporodowych. Po sprawdzeniu rasy, statusu socjoekonomicznego, wskaźnika masy ciała przed ciążą i palenia podczas ciąży, niskie ciśnienie krwi nie było już związane z bardzo przedwczesnym porodem. Skorygowane ryzyko względne wynosiło 1,0 (odniesienie), 0,93 (95-procentowy przedział ufności: 0,83, 1,05), 0,86 (95-procentowy przedział ufności: 0,71, 1,03) i 0,88 (95-procentowy przedział ufności: 0,55, 1,42) dla wyjściowych DBP 70–79, 60–69, 50–59 i poniżej 50 mm Hg. Podobnie niskie ciśnienie krwi nie było związane z ciężkimi SGA (ryc. 2). Ponownie przeprowadziliśmy regresję logistyczną dla poważnych SGA bez przyrostu masy netto. Wyniki były podobne. Rysunek 2 sugeruje ponadto, że wzrost DBP w późnej ciąży nie wydaje się wpływać na ryzyko SGA u większości kobiet. Jednak kobiety z relatywnie wysokim poziomem wyjściowym i nadmiernym wzrostem DBP miały dwukrotnie większe ryzyko urodzenia dziecka z ciężkim SGA.

DYSKUSJA

Nasze badanie wskazuje, że związek między niskim ciśnieniem krwi podczas ciąży a złymi wynikami okołoporodowymi wynika z pomieszania z innymi czynnikami ryzyka.Po uwzględnieniu wielu czynników niskie DBP we wczesnej ciąży nie są już związane ze złymi wynikami okołoporodowymi. Literatura dotycząca tego stowarzyszenia jest nie tylko rzadka, ale także niespójna. Steer (2) stwierdził ze swojej bazy danych ponad 22 000 urodzeń urodzonych w terminie, że częstość urodzenia dziecka w wieku młodszym niż ciąża (< 10 centyl) wynosiła 3,7, 2,6, 3,2, i 6,9% dla maksymalnego DBP matki wynoszącego odpowiednio 60 lub mniej, 61–70, 71–89 i 90 lub więcej mmHg. Ng i Walters (5) porównali 134 pacjentów z ciśnieniem tętniczym 110/70 mmHg lub niższym na wszystkich wizytach przedporodowych ze 134 pacjentami z ciśnieniem krwi większym niż 110/70 mmHg podczas co najmniej trzech wizyt przedporodowych. Częstość występowania porodów przedwczesnych, niskiej masy urodzeniowej, znacznego zabarwienia płynu owodniowego przez smółkę i powikłań poporodowych u matki była około dwukrotnie większa w pierwszej grupie niż w drugiej. Jednak grupa z hipotensją była znacznie młodsza (26 vs 28 lat) i ważyła znacznie mniej podczas pierwszej wizyty prenatalnej (56,5 vs 64,7 kg). W ich analizie nie kontrolowano żadnych czynników zakłócających.

Dokładny pomiar ciśnienia krwi jest trudny do osiągnięcia. W najlepiej przeprowadzonym dotychczas badaniu Churchill i wsp. (6) zastosowali ambulatoryjne ciśnieniomierze u 209 nieródek z grupy niskiego ryzyka. Dwudziestoczterogodzinne zapisy ciśnienia krwi uzyskano w około 18, 28 i 36 tygodniu ciąży. Po dostosowaniu do wieku matki, wzrostu, masy ciała, palenia papierosów, spożycia alkoholu, pochodzenia etnicznego, wieku ciążowego i zespołu nadciśnienia tętniczego w ciąży, średnia 24-godzinna DBP matki w 28 tygodniu ciąży była odwrotnie proporcjonalna do masy urodzeniowej. Spadek DBP o 1 mmHg był związany ze wzrostem masy urodzeniowej o 13,5 g (95% przedział ufności: 0,6; 26,4). To powiązanie utrzymywało się w 36. tygodniu ciąży.

Pomimo niespójnych ustaleń dotyczących tego, czy niskie ciśnienie krwi w połowie ciąży jest rzeczywiście korzystne dla wzrostu płodu, dokładne analizy sugerują, że przynajmniej niskie ciśnienie krwi nie stanowi dodatkowego ryzyka dla wzrost płodu. Paradoksalnie, taka obserwacja epidemiologiczna wydaje się sprzeczna z ograniczonymi danymi z badań klinicznych. Na przykład Grünberger i wsp. (7) obserwowali 70 ciężarnych kobiet z ciśnieniem krwi 110/65 mmHg lub mniej, z których 36% miało historia poronień. Perfuzję łożyska w 28 tygodniu ciąży i później mierzono radioizotopami. Uważa się, że ponad 80 procent pacjentek ma niedoperfuzję maciczno-łożyskową. Trzydziestu pacjentów zgłosiło jedynie niewielki dyskomfort (tj. Zmęczenie i sporadyczne zawroty głowy), podczas gdy pozostałe 40 kobiet miało silne zawroty głowy, nudności, ból głowy i skłonność do zapaści. Tym ostatnim podawano następnie domięśniowo mineralokortykoidy. U 27 pacjentów udało się podnieść ciśnienie tętnicze powyżej 110/65 mmHg. Ogólnie, szybkość perfuzji łożyska poprawiła się znacznie po leczeniu. W porównaniu z nieleczonymi kobietami, te, które były leczone, miały mniejszą częstość występowania porodów przedwczesnych (5% w porównaniu z 20%, p = 0,06), umiarkowaną lub ciężką dystrofię noworodków (5% w porównaniu z 60%, p < 0,001) i znacznie wyższą średnią masę urodzeniową (3 308 g vs 2800 g; nie wykonano żadnego testu). Odkrycia te zostały potwierdzone w badaniu prospektywnym tych samych autorów (8), w którym wzięło udział 60 kobiet z niedociśnieniem w ciąży. Połowa kobiet była leczona i porównana z drugą, nieleczoną połową. Przepływ krwi przez łożysko był istotnie wyższy w grupie leczonej, podobnie jak masa urodzeniowa (o 600 g). Jednak autorzy nie wspomnieli w żadnym z badań, czy u tych pacjentek wcześniej występowały zaburzenia homeostatyczne, nerkowe lub endokrynologiczne, ani czy niskie ciśnienie krwi wystąpiło w czasie ciąży. Takie rozróżnienie może określić możliwy mechanizm (y) wpływu ciśnienia krwi na wzrost płodu.

Nowsze badanie dotyczyło zmian w MAP wywołanych przejściem z pozycji leżącej do stojącej w 53 i 41 normalne samotne kobiety we wczesnej ciąży (12–18 tygodni) i późnej ciąży (34–40 tygodni), odpowiednio (9). Zaobserwowano liniową zależność między zmianą MAP a masą urodzeniową w późnej ciąży; tj. im większy spadek MAP, tym niższa masa urodzeniowa (r = 0,57, p < 0,001). Jednak tego związku nie stwierdzono we wczesnej ciąży. Ponadto u wszystkich kobiet nie było związku między ciśnieniem krwi w spoczynku a masą urodzeniową. Odkrycia te wskazują, że to niedociśnienie ortostatyczne, a nie samo niskie ciśnienie krwi, jest związane ze słabym wzrostem płodu.

W normalnej ciąży systemowy opór naczyniowy znacznie spada (10). Pomimo wyraźnego wzrostu rzutu serca, ogólna MAP spada znacząco we wczesnej ciąży. Niższa wyjściowa wartość MAP może być spowodowana większą utratą napięcia i reaktywności naczyń, niedostatecznym wypełnieniem naczyń spowodowanym niewystarczającym zwiększeniem objętości osocza lub jednym i drugim.Tabela 1 pokazuje, że pomimo dużych różnic w wyjściowej MAP, różnica w poporodowej MAP, która odzwierciedla nieciężarną MAP, była znacznie mniejsza wśród tych kobiet. (Część różnic poporodowych można wytłumaczyć różnicą w masie ciała i masie ciała). Wśród kobiet, które miały wyjściową DBP poniżej 50 mmHg, MAP spadł o około 20 mmHg w porównaniu ze spadkiem o 6 mmHg u kobiet, których wyjściowa wartość DBP wynosiła 70–79 mmHg. Ponadto u kobiet z niższą wyjściową wartością MAP zwykle obserwowano znacznie większy wzrost MAP w późnej ciąży (14, 10, 6 i 2 mmHg dla kobiet z wyjściową wartością DBP poniżej 50, 50–59, 60–69, i 70–79 mmHg). Odkrycia te sugerują, że niższe wyjściowe ciśnienie krwi w połowie ciąży jest bardziej prawdopodobne z powodu większego rozkurczu naczyń niż z powodu niedopełnienia krwi. Z drugiej strony, brak spadku napięcia naczyniowego we wczesnej ciąży w połączeniu z większym wzrostem ciśnienia krwi w późnej ciąży, bardziej prawdopodobnym z powodu skurczu naczyń, a nie większego powiększenia objętości, ogranicza wzrost płodu.

Biorąc pod uwagę ograniczona wiedza na temat niskiego ciśnienia tętniczego w ciąży, trudno pogodzić rozbieżność między obserwacjami klinicznymi i epidemiologicznymi. Możemy jedynie spekulować, że skoro znaczny odsetek kobiet w ciąży ma stosunkowo niską wyjściową DBP (19 procent miało wyjściową DBP 60 mmHg lub mniej w naszej badanej populacji), można by założyć, że większość przypadków jest prawdopodobnie fizjologiczna, co może nie wpływać wzrost płodu. Z drugiej strony, nasze badanie wykazało, że kilka czynników ryzyka wydaje się agregować u kobiet, które już były w grupie wysokiego ryzyka słabego wzrostu płodu. Jeśli interwencja kliniczna rzeczywiście poprawi wyniki okołoporodowe w tej grupie, może to stać się kolejną opcją zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych i SGA. Biorąc pod uwagę rzadkość i niespójność literatury, uzasadnione są dalsze badania.

Podsumowując, niskie ciśnienie krwi podczas ciąży jest zjawiskiem powszechnym. Jednak grupie kobiet z tym schorzeniem nie poświęcono wystarczającej uwagi. Chociaż kilka badań wykazało istotny związek między niskim ciśnieniem krwi podczas ciąży a złymi wynikami okołoporodowymi, nasza analiza wskazuje, że związek ten był w dużej mierze spowodowany zakłóceniami. Niskie ciśnienie tętnicze samo w sobie nie zwiększa ryzyka złych wyników okołoporodowych na poziomie populacji. Jednak wniosek ten może nie mieć zastosowania do poszczególnych pacjentów, którzy również mają upośledzony wzrost objętości osocza lub patologiczną homeostazę.

Autorami są wdzięczny dr Cassandrze Henderson za konsultację dotyczącą perspektyw klinicznych.