Nierozpoznana ciąża brzuszna o czasie trwania na żywo

Wprowadzenie

Ciąża brzuszna zwykle objawia się oznakami i objawami zanim ciąża osiągnie zaawansowany etap. Stanowią duże ryzyko dla matki i dziecka, głównie ze względu na odpowiednio ryzyko krwawienia i słabą implantację łożyska.

Przegląd przypadku

Przedstawiam przypadek zaawansowanej ciąży brzusznej . Ciąża osiągnęła 40 + 5/40 lat bez żadnych objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz z dobrze rosnącym dzieckiem.

Ciąża pozamaciczna i jej lokalizacja nie zostały rozpoznane ani ustalone do czasu porodu metodą elektywnego cięcia cesarskiego. sekcja dotycząca post-date i niestabilnego kłamstwa. Poród zaowocował zdrowym, żywym dzieckiem i matką w stabilnym stanie w szpitalu Estcourt District, KZN w RPA.

Informacje ogólne

Ciąża brzuszna jest rzadkim rodzajem ciąży pozamacicznej, która odnosi się do ciąża, która została wszczepiona do jamy otrzewnej, znajdującej się na zewnątrz jamy macicy, jajowodu lub jajników.

Szacunkowa częstość występowania ciąży pozamacicznej na ogół wynosi około 1-2 / 100 ciąż, z czego 14 / 1000 to ciąża brzuszna.1,2 Częstość występowania ciąży brzusznej różni się w różnych publikacjach dotyczących od 1/2200 do 1/10 200 ciąż i od 1/6000 do 1/9000 urodzeń3, a po raz pierwszy odnotowano ją w 1708 r. Jako wynik autopsji3.

Rozpoznanie ciąży brzusznej może być trudne, zwłaszcza na obszarach o niskich zasobach, z dużą liczbą ludności i ograniczonymi udogodnieniami. Ciąża brzuszna zwykle objawia się objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, zanim osiągnie zaawansowany etap ciąży, a także stanowi duże ryzyko dla matki i dziecka, głównie ze względu na ryzyko krwawienia i słabe zagnieżdżenie łożyska ze wskaźnikiem śmiertelności matek 0,5-18% a śmiertelność okołoporodowa 40-95% .4-6 Ciąża brzuszna, która osiąga 40 tygodni bez żadnych objawów przedmiotowych i podmiotowych i prowadzi do zdrowej matki i dziecka, jest rzadkim stanem.

Prezentacja przypadku

26-letnia kobieta Prim gravida z seronegatywnym zakażeniem wirusem HIV pochodziła z wiejskiego obszaru w prowincji KwaZulu-Natal w RPA. Została zapisana do miejscowej opieki przedporodowej późno w 30 tygodniu ciąży, licząc na podstawie jej ostatniej miesiączki, a następnie została skierowana do kliniki wysokiego ryzyka w szpitalu rejonowym Estcourt na 38 tygodni ze względu na wysoką część prezentującą. W klinice głowę płodu można było głosować powyżej brzegu miednicy. U / S wykonano i potwierdzono prawidłową ciążę z wysoką częścią prezentującą i łożyskiem dna. Następna wizyta odbyła się w 40.tygodniu, kiedy wykonano elektywne cięcie cesarskie w 40 + 5/40 ze wskazaniem post-date7 – pytanie Dysproporcja głowowo-miedniczna i niestabilne kłamstwo.

Pacjentka była wymieniana w dzienniku poranny rutynowy przedział czasu dla dolnego segmentu C / S i stopnia 2 Oficer medyczny (5 lat doświadczenia po służbie społecznej) został przydzielony do wykonania listy z młodszym asystentem w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Śródoperacyjnie, po otwarciu jamy brzusznej przez poprzeczne (np. Pfannenstiel) nacięcie zidentyfikowano ogromną, silnie unaczynioną masę miednicy o wymiarach około 35 cm x 30 cm, leżącą przed nienaruszoną 8-tygodniową macicą, bez krwawienia dootrzewnowego.

Guz został przyczepionych głównie do dolnej części sieci większej z obecnością wspólnego zaopatrzenia naczyniowego, zauważono także inne przyczepy na prawym jajowodzie. To jest poza pewną włóknistą, beznaczyniową adhezją do jelita grubego.

Po manipulacji na masie zauważono umiarkowane krwawienie z obszaru między guzem a siecią, więc zastosowano nacisk i pilnie wezwano bardziej doświadczonych kolegów. do udziału.

Zarówno Kierownicy kliniczni O & G, jak i oddziały chirurgiczne przejęli od zespołu operacyjnego i po szybkiej ocenie przypadku, rozpoznanie zauważono ciążę brzuszną z żywym płodem.

Biorąc pod uwagę występowanie umiarkowanego krwawienia i odległość do najbliższego szpitala wojewódzkiego (około 2 godziny od naszego szpitala powiatowego), podjęto decyzję o porodzie jak najszybciej z próbą uzyskania hemostazy.

Wprowadzono inny dostęp dożylny i 4 jednostki krwi zostały lub od regionalnego szpitala, ponieważ nie mamy banku krwi w naszej placówce.

Po rozszerzeniu nacięcia skóry i pęknięciu palca woreczka owodniowego, żywe dziecko płci męskiej o masie 2500 g zostało urodzone z 9+ Wynik w skali Apgar 1 i 10 + 2. Dziecko zostało dokładnie zbadane przez zespół pediatryczny i okazało się, że jest zdrowe, bez wad wrodzonych (ryc. 1).

Po urodzeniu dziecka dokonano dokładnego zbadania okolicy.Zostało to potwierdzone przez pierwotne stwierdzenie obszaru implantacji łożyska w dolnej części sieci większej z wspólnym zaopatrzeniem naczyniowym i brakiem dalszego połączenia naczyniowego z innymi narządami jamy brzusznej lub miednicy, co sprawiło, że całkowite usunięcie łożyska i miejsca jego implantacji było wykonalne przez chirurgiczne podwiązanie tego zaopatrzenia w połączeniu z wykonaniem częściowej omentektomii i prawej salpingektomii.

Na sieć około 2 cm powyżej miejsca osadzenia łożyska założono wiele zacisków, aby zabezpieczyć całą tkankę naczyniową i za pomocą diatermii włączoną masę łożysko i błony zostały ostrożnie wycięte z sieci, następnie założono liczne szwy hemostatyczne w dolną krawędź sieci i uzyskano hemostazę (ryc. 2). Tą samą techniką wykonano prawostronną salpingektomię i guz został całkowicie usunięty poza jamę brzuszną. Małe krwawiące plamy były kontrolowane za pomocą diatermii, a następnie nałożono utlenioną celulozę (chirurgicznie).

Wynik i obserwacja

Operacja trwała 2 godziny, podczas których pacjent był stabilizowany 4 jednostkami świeżo wysuszone osocze, 1 oddział ratunkowy skupionych krwinek czerwonych (PBC) i 1 g kwasu traneksamowego, a następnie została przeniesiona do regionalnego szpitala w celu przyjęcia na intensywną terapię i dokładnego monitorowania. L z hemoglobiną na oddziale pooperacyjnym 8,1 g / dl. Następnego dnia jej wyniki we krwi wykazały hemoglobinę 4,3 g / dl, płytki krwi 177, WBC 8,45 i prawidłowe U & E, LFT i czynniki krzepnięcia.

Otrzymała 4 jednostki koncentratu krwinek czerwonych i wypisano ją do domu w dniu 5 w stanie stabilnym, a następnie wykonano seryjne pomiary poziomu beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) w surowicy, które spadły do < 20 IU / lw 3.tygodniu po operacji.

Histopatologiczny raport z pobranej masy potwierdził obecność tkanki sieci i jajowodu bez tkanki jajnika w łożysku łożyska, co wykluczyło możliwość zajścia w ciążę jajników.

Dyskusja

Ciąża brzuszna to taka, która występuje w jamie brzusznej poza żeńskimi narządami rozrodczymi, w których łożysko może zostać przyczepione do jednego lub kilku struktury brzucha.8

Ciąże brzuszne można sklasyfikować jako wczesne lub późne na podstawie wieku ciążowego, w którym ch, które prezentują.

Wczesna ciąża brzuszna (EAP) to taka, która pojawia się w 20. tygodniu ciąży lub wcześniej8,9, podczas gdy późna ciąża brzuszna występuje po 20. tygodniu ciąży.

Ciążę brzuszną można również sklasyfikować jako pierwotną lub wtórną, w zależności od miejsca implantacji. Jeśli została wszczepiona bezpośrednio do jamy brzusznej i jej narządów (z wyłączeniem jajowodów i jajników), określa się ją jako pierwotną ciążę brzuszną, jednak wtórne ciąże brzuszne występują, gdy poczęcie jest wyciskane z żeńskiego narządu rodnego i zostaje wtórnie wszczepione w jamy brzusznej, która występuje na 1 na 10000 żywych urodzeń.1

W naszym przypadku jest to najprawdopodobniej wtórna ciąża brzuszna z powodu obecności tkanki jajowodu z zrostem włóknistym surowiczej w łożysku próbki.

Rozpoznanie ciąży brzusznej nadal stanowi wyzwanie, a badanie ultrasonograficzne nadal jest narzędziem z wyboru.

Pozwoli to zidentyfikować pustą macicę z obecnością worka ciążowego lub masa oddzielona od macicy, przydatków i jajników. Przeważnie zdarzało się to w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży, czemu towarzyszyły objawy, takie jak ból brzucha, który zwiększa wskaźnik zawieszenia w celu ustalenia rozpoznania.
Dokładna diagnoza jest ważna, ponieważ ostateczne postępowanie zależy od dokładnej lokalizacji ciąży i narządów, do których jest dołączony. Mimo to w diagnostyce wczesnej ciąży brzusznej (w odróżnieniu od innych rodzajów ciąży pozamacicznej) można oczekiwać jedynie 50% dokładności, gdy stosuje się USG wraz z oceną kliniczną10, która może być bardzo zmienna, a diagnoza może być złożona i wymaga wysokiego wskaźnika podejrzeń.

Nie jest rzadkością diagnozowanie ciąży brzusznej po raz pierwszy podczas laparotomii lub laparoskopii wykonywanej w przypadku ciąży pozamacicznej jajowodów, ale niezwykle rzadko zdarza się, aby pierwsza diagnoza brzuszna ciąża w czasie wykonywania planowego cięcia cesarskiego z innego wskazania.

Tak właśnie stało się w naszym przypadku, w którym późne zgłoszenie się do badania USG w 38. tygodniu, przy braku objawów klinicznych, spowodowało brak rozpoznania przez sonograf.

Głównym powodem, dla którego ta ciąża osiągnęła zaawansowany etap bez przerw i komplikacji, był fakt, że łożysko zostało wszczepione do sieci, która zapewnia dopływ krwi z aorty przez tętnicę trzewną, co umożliwia budowanie łożyska -do dobrego ukrwienia dziecka do 40 tygodni.

Najczęstszym powikłaniem ciąży brzusznej w trzecim trymestrze jest zagrażające życiu krwawienie z łożyska, które zwykle występuje podczas laparotomii, wymaga dużej wiedzy chirurgicznej i, w większości przypadków, multidyscyplinarnego podejścia, gdy jest to przewidywane. Ogólne zalecenie polega na pozostawieniu łożyska in situ i monitorowaniu poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej u pacjenta.3, 11

Jednak seria przypadków sugeruje, że bezpieczne chirurgiczne podwiązanie dopływu krwi z łożyska, a następnie całkowite usunięcie łożyska jest wykonalne w około 60% przypadków ciąży brzusznej i powinno być preferowanym wyborem w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności matek1,10, co jest ściśle skorelowane z postępowaniem łożyska po porodzie i istnieje korelacja między miejscem implantacji a wykonalnością usunięcie łożyska; zależy to od stopnia inwazji, umiejscowienia łożyska i innych zajętych narządów oraz chirurgicznego dostępu do krwiobiegu łożyska.

W tym przypadku diagnozę postawiono śródoperacyjnie z uwzględnieniem obecności starszego personelu i ryzyka krwawienia, podjęto decyzję o jak najszybszym urodzeniu dziecka i uzyskaniu hemostazy.

Na szczęście podczas operacji łożysko przylegało do dolnej części sieci, dzieląc wspólny naczyniowy zaopatrzenie, które było łatwo dostępne i można je podwiązać bez narażania sąsiednich wnętrzności matki, co umożliwiło całkowite chirurgiczne usunięcie łożyska i jego miejsca implantacji, co zostało przeprowadzone w połączeniu z częściową omentektomią i lewą salpingektomią, aby nie pozostała żadna tkanka łożyska.

W przypadku noworodków bardzo ważne jest wykluczenie wrodzonych wad rozwojowych i IUGR, ponieważ wady płodu oszacowano na 40% .3

Wniosek

Niezdiagnozowane ciąża brzuszna w terminie z żywym płodem jest niezwykle rzadkim schorzeniem. Ultrasonografia i rezonans magnetyczny mogą być przydatnymi narzędziami do postawienia diagnozy na wczesnym etapie, poza objawami przedmiotowymi i objawami, które zwiększą wskaźnik podejrzenia, ponieważ jest to ograniczone, aby uniknąć poważnych powikłań, łożysko można pozostawić na miejscu, a następnie monitorować poziom ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej pacjenta regularnie, jednak całkowite usunięcie łożyska, jeśli jest to wykonalne i bezpieczne, zmniejszy zachorowalność i śmiertelność matek.

Punkty uczenia się

• Nierozpoznana ciąża brzuszna żywy płód jest niezwykle rzadkim stanem.

• Wczesna ciąża Ultrasonografia i rezonans magnetyczny mogą być przydatnymi narzędziami do postawienia diagnozy na wczesnym etapie, niezależnie od oznak i objawów, które zwiększą wskaźnik podejrzeń.

• Zagrażające życiu krwawienie z oddzielonej części łożyska jest najpoważniejszym powikłaniem zaawansowanej ciąży brzusznej.

• Powikłaniom tym można uniknąć pozostawiając łożysko in situ i monitorując poziom pacjenta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej regularnie, jednak całkowite usunięcie łożyska, jeśli jest to wykonalne i bezpieczne, zmniejszy zachorowalność i śmiertelność matek.

• Miejsce implantacji łożyska nad Omentum umożliwiło ciąży uzyskanie wystarczającej ilości krwi podaż i osiągnął 40 tygodni z dobrze rosnącym dzieckiem.

Cesja praw własności intelektualnej / Oświadczenie o licencji

Autor Mokhamed Orabi przyznał MEMP prawo do opublikowania swojego studium przypadku. Właścicielem treści jest Mokhamed Orabi.