Medyczna konieczność wykonania usługi jest nadrzędnym kryterium płatności, obok indywidualnych wymagań kodu CPT. Nie byłoby konieczne lub właściwe z medycznego punktu widzenia naliczanie opłat za wyższy poziom usług oceny i zarządzania, gdy niższy poziom usług jest uzasadniony. Ilość dokumentacji nie powinna być głównym czynnikiem wpływającym na fakturowanie określonego poziomu usług. Dokumentacja powinna potwierdzać zgłaszany poziom usług. Usługa powinna być udokumentowana w trakcie lub tak szybko, jak to możliwe po jej wyświadczeniu, aby zachować dokładną dokumentację medyczną.
B.Wybór poziomu oceny i zarządzania usługą
Poinstruuj lekarzy, aby wybrali kod usługi na podstawie treści usługi. Czas trwania wizyty jest czynnikiem pomocniczym i nie ma wpływu na poziom usług, które mają być rozliczane, chyba że więcej niż 50 procent czasu osobistego (w przypadku usług niezwiązanych z hospitalizacją) lub więcej niż 50 procent czasu podstawowego (w przypadku usług szpitalnych) jest wydawany na doradztwo lub koordynację opieki, jak opisano w podrozdziale C.
Każdy lekarz lub osoba nie będąca lekarzem (NPP) upoważniona do wystawiania rachunków za usługi Medicare zostanie opłacona przez przewoźnika w wysokości odpowiedniej taryfy lekarskiej na podstawie renderowania UPIN / PIN.
Polityka płatności „Incydent z” Medicare Część B ma zastosowanie do wizyt w gabinecie, gdy spełnione są wymagania dotyczące „incydentu do” (patrz sekcje 60.1, 60.2 i 60.3, rozdział 15 w IOM 100-02).
SPLIT / WSPÓLNA USŁUGA E / M
Ustawienie gabinetu / kliniki
W gabinecie / klinice, w której lekarz wykonuje usługę E / M, usługę należy zgłosić za pomocą UPIN / KOŁEK. Gdy usługa E / M jest wspólnym / podzielonym spotkaniem między lekarzem a lekarzem nie będącym lekarzem (NP, PA, CNS lub CNM), uważa się, że usługa została wykonana „incydent do”, jeżeli wymagania dotyczące „incydentu do ”Są spełnione, a pacjent jest pacjentem o ugruntowanej pozycji. Jeśli warunki „incydent do” nie są spełnione dla usługi dzielonej / podzielonej E / M, usługa musi być rozliczona zgodnie z kodem UPIN / PIN elektrowni jądrowej, a płatność zostanie uiszczona zgodnie z odpowiednią taryfą opłat lekarskich.
Szpital Szpital / Ustawienie ambulatoryjnego / ratunkowego
Gdy szpital stacjonarny / ambulatoryjny szpital lub oddział ratunkowy E / M jest współdzielony przez lekarza i NPP z tej samej praktyki grupowej, a lekarz zapewnia jakąkolwiek część E / M twarzą w twarz z pacjentem usługa może być rozliczona na podstawie numeru UPIN / PIN lekarza lub NPP. Jeśli jednak nie doszło do osobistego spotkania pacjenta z lekarzem (np. lekarz uczestniczył w usłudze jedynie przeglądając dokumentację medyczną pacjenta), wówczas usługa może być rozliczona tylko w ramach UPIN / PIN NPP. Płatność zostanie dokonana według odpowiedniej stawki lekarskiej na podstawie numeru UPIN / PIN wpisanego w zgłoszeniu.
PRZYKŁADY WIZYT WSPÓLNYCH
1. Jeśli elektrownia jądrowa odbierze rano szpital, a lekarz zgłosi późniejsza wizyta osobista z pacjentem tego samego dnia lekarz lub NPP mogą zgłosić usługę.
2. W gabinecie NPP wykonuje część spotkania E / M, a lekarz uzupełnia Usługa E / M. W przypadku spełnienia wymagań „incydent do” lekarz
zgłasza usługę. Jeśli wymogi „incydent do” nie są spełnione, usługę należy zgłosić za pomocą numeru UPIN / PIN elektrowni jądrowej.
W rzadkich przypadkach, gdy lekarz (lub NPP) świadczy usługę, która nie odzwierciedla opisu kodu CPT, usługa musi być zgłoszona jako usługa nienotowana z kodem CPT 99499. Do reklamacji musi być dołączony opis świadczonej usługi. Przewoźnik ma prawo do wyceny usługi, gdy usługa nie spełnia pełnych warunków opisu kodu CPT (np. wykonywana jest tylko historia) .Przewoźnik ustala również płatność na podstawie obowiązującego procentu taryfy opłat lekarskich w zależności od tego, czy roszczenie jest opłacane według stawki lekarza, czy według stawki dla lekarza niepraktykującego. nie mogą być używane z usługą oceny i zarządzania. Medicare nie uznaje modyfikatora -52 do tego celu.
C. Wybór poziomu oceny i usługi zarządzania na podstawie czasu trwania koordynacji opieki i / lub doradztwa
Poinformuj lekarzy, że gdy poradnictwo i / lub koordynacja opieki dominuje (ponad 50 procent) w kontaktach bezpośrednich z lekarzem / pacjentem lub na zajęciach stacjonarnych (w przypadku usług szpitalnych), czas jest kluczowy lub kontrolujący czynnik przy wyborze poziomu usług. Generalnie, aby wystawić rachunek za kod E / M, lekarz musi spełnić co najmniej 2 z 3 kryteriów mających zastosowanie do rodzaju / poziomu świadczonej usługi.Jednak lekarz może udokumentować czas spędzony z pacjentem w połączeniu z podejmowaniem decyzji medycznych oraz opis koordynacji udzielanej opieki lub poradnictwa. Dokumentacja musi być wystarczająco szczegółowa, aby uzasadnić to twierdzenie.
PRZYKŁAD: Pacjent z rakiem miał ukończone wszystkie wstępne badania i decyzję medyczną o wdrożeniu chemioterapii. Na wizycie w gabinecie lekarz omawia opcje leczenia i późniejsze skutki leczenia, z którymi pacjent może się spotkać lub doświadcza. Lekarz nie musi wypełniać wywiadu i badania fizykalnego, aby wybrać poziom usług. Czas poświęcony na doradztwo / koordynację opieki i podejmowanie decyzji medycznych określi poziom zafakturowanej usługi.
Wybór kodu jest oparty na całkowitym czasie spotkania twarzą w twarz lub czasie na sali, a nie tylko na poradnictwie czas. Dokumentacja medyczna musi być udokumentowana na tyle szczegółowo, aby uzasadnić wybór konkretnego kodu, jeśli czas jest podstawą wyboru kodu.
W gabinecie i innych placówkach ambulatoryjnych należy zapewnić poradnictwo i / lub koordynację opieki w obecność pacjenta, jeżeli czas spędzony na świadczeniu tych usług służy do określenia zgłaszanego poziomu usług. Czas „twarzą w twarz” odnosi się wyłącznie do czasu spędzonego z lekarzem. Poradnictwo udzielane przez inny personel nie jest uważane za część osobistego spotkania lekarza / pacjenta. Dlatego czas spędzony przez innych pracowników nie jest brany pod uwagę przy wyborze odpowiedniego poziomu usług. Używany kod zależy od świadczonej usługi lekarskiej.
W placówce szpitalnej poradnictwo i / lub koordynacja opieki musi być zapewniona przy łóżku pacjenta lub na piętrze lub na oddziale szpitalnym, który jest powiązany z indywidualnym pacjentem. Czas spędzony na udzielaniu porad pacjentowi lub koordynowaniu opieki nad pacjentem po opuszczeniu gabinetu przez pacjenta lub po opuszczeniu przez niego gabinetu lub opiece nad innym pacjentem na piętrze nie jest brany pod uwagę przy wyborze poziomu usług do zgłoszenia.
Czas trwania poradnictwa lub koordynacji opieki zapewnianej osobiście lub na miejscu można oszacować, ale szacunek ten, wraz z całkowitym czasem trwania wizyty, musi zostać zarejestrowany, gdy czas jest używany do wyboru poziomu usługi, która obejmuje głównie koordynację opieki lub poradnictwa.
D.Użycie najwyższych poziomów oceny i kodów zarządzania
Wykonawcy muszą doradzać lekarzom, że aby wystawiać najwyższe poziomy kodów wizyt, świadczone usługi muszą spełniać definicję kodu (np. aby wystawić rachunek za wizytę nowego pacjenta na poziomie 5, historia musi odpowiadać definicji kompleksowej historii CPT).
Kompleksowa historia musi obejmować przegląd wszystkich systemów i pełną przeszłość (medyczna i chirurgiczna) rodzinna i społeczna uzyskana podczas tej wizyty. W przypadku ustalonego pacjenta dopuszcza się, aby lekarz przejrzał istniejącą dokumentację i zaktualizował ją w celu odzwierciedlenia jedynie zmian w historii medycznej, rodzinnej i społecznej pacjenta od ostatniego spotkania, ale lekarz musi przejrzeć całą historię pod kątem należy je traktować jako pełną historię.
Kompleksowe badanie może być pełnym badaniem pojedynczego systemu, takim jak badanie serca, układu oddechowego, psychiatrycznego lub pełnym badaniem wieloukładowym.