Masywne przedawkowanie insuliny Levemir (długo działające): opis przypadku

Streszczenie

52-letni mężczyzna z cukrzycą uzależniony od insuliny zgłoszony na oddział ratunkowy 2 godziny po celowe, masowe przedawkowanie 2100 jednostek długo działającej insuliny Levemir i dużej ilości whisky. Na początku oceny jego GCS wynosił 3/15, a poziom cukru we krwi włośniczkowej 2,6 mmol / l. Pacjentowi podano 50 ml bolus 50% dekstrozy, a następnie dożylnie podano 5% i 10% dekstrozy. Pomimo ciągłych wlewów w ciągu pierwszych 12 godzin po przyjęciu wystąpiły 4 objawowe epizody hipoglikemii. W leczeniu tych pacjentów podawano doustną glukozę, glukagon domięśniowy i dalsze bolusy dekstrozy. Przez cały czas monitorowano poziom elektrolitów i pH krwi. Przedawkowanie insuliny jest stosunkowo częste i często występuje z nadmiarem innych leków lub alkoholu, co może wzmocnić jej działanie. Przedawkowanie może skutkować utrzymującą się hipoglikemią, zaburzeniem aktywności enzymów wątrobowych, zaburzeniami elektrolitów i uszkodzeniami neurologicznymi. Całkowita śmiertelność wynosi 2,7% przy najgorszych rokowaniach u pacjentów przyjętych ze zmniejszoną skalą śpiączki Glasgow (GCS) 12 godzin po przedawkowaniu.

1. Prezentacja przypadku

52-letni mężczyzna został przewieziony na oddział ratunkowy po celowym dużym przedawkowaniu długo działającej insuliny Levemir po kłótni ze swoim partnerem. Zgłosił wstrzyknięcie 2100 jednostek w wiele punktów na klatce piersiowej, brzuchu i udach. Równocześnie wypił trzy czwarte butelki whisky (około 450 ml 40% alkoholu). Wokół niego nie znaleziono porzuconych paczek leków. Został przywieziony do szpitala przez karetkę dwie godziny po przedawkowaniu, kiedy jego partner stwierdził, że jest nieprzytomny.

Znacząca historia choroby obejmowała cukrzycę insulinozależną leczoną insuliną Levemir (18 jednostek raz dziennie) i metforminą ( 850 mg trzy razy dziennie). Był zatrudniony na pełny etat i mieszkał ze swoim partnerem. Przez całe życie był niepalącym i odmówiono mu jakiegokolwiek nielegalnego używania narkotyków lub nadmiernego spożycia alkoholu. Zaprzeczył również wcześniejszym celowym próbom samookaleczenia lub samobójstwa.

Na wstępnym badaniu na oddziale ratunkowym jego GCS wynosił 3/15. Fizyczne obserwacje były stabilne, a pacjent był apyreksyjny. Początkowy poziom glukozy we krwi włośniczkowej wynosił 2,6 mmol / l. Badanie przedmiotowe, w tym pełna ocena neurologiczna, nie było godne uwagi. Zarejestrowano normalne EKG.

Początkowe postępowanie przy przyjęciu (z utrzymującym się GCS 3/15 i poziomem cukru we krwi poniżej 3 mmol / l) obejmowało 5 ml bolusa 50% dekstrozy. Następnie wykonano wlew dożylny 5% dekstrozy z 40 mmol chlorku potasu. Ze względu na submaksymalną reakcję zmieniono to na 10% dekstrozę. Doświadczył 4 kolejnych epizodów hipoglikemii (BM < 2,5 mmol / l) w ciągu pierwszych 12 godzin od przyjęcia. Otrzymał 3 dawki 1 mg glukagonu z dożylnymi płynami. Po 12 godzinach utrzymywały się okresowe epizody hipoglikemii. Było to leczone Hypostopem, bolusem z 50% dekstrozą i 1 mg glukagonu. W trakcie wlewów jego GCS stopniowo poprawiał się do 13/15. W trakcie leczenia ściśle monitorowano poziom potasu, magnezu i fosforanów, a także regularne gazometria krwi tętniczej w celu monitorowania pH. Przy tej okazji nie sprawdzano poziomu insuliny i peptydu C.

Ostatni epizod hipoglikemii przeżył 41 godzin po przedawkowaniu, a wlewy dekstrozy kontynuowano łącznie przez 62 godziny. Metforminę wznowiono 10 godzin po zakończeniu wlewu dekstrozy.

2. Dyskusja

Przedawkowanie insuliny to narastający problem kliniczny na oddziale ratunkowym; Jednak doniesienia o masowym przedawkowaniu w literaturze pozostają nieliczne. Podczas wyszukiwania w PubMed odnotowaliśmy liczne przypadki przedawkowania dużej insuliny, z których największe to 10 000 jednostek Humulin R. Inne przedawkowania to 800 jednostek lispro i 3800 jednostek glarginy u pacjenta, 2500 jednostek insuliny NPH u pacjenta oraz 750 jednostek insuliny zwykłej i 750 jednostek insuliny NPH u pacjenta. Zgłoszono również przypadek przedawkowania 1500 jednostek insuliny glargine. W takim przypadku działanie insuliny glargine utrzymywało się do 84 godzin po podaniu.

Należy zauważyć, że przedawkowanie insuliny może również wynikać z tego, że personel medyczny przez pomyłkę podał wysoką dawkę. W jednym przypadku na Trafford pielęgniarka podała 60 jednostek, co stanowiło dziesięciokrotność dawki przepisanej pacjentowi, co doprowadziło do śmierci pacjenta.

Przedawkowanie insuliny wiąże się z wieloma skutkami ubocznymi, w tym uszkodzeniami neurologicznymi, zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemia hipomagnezemia i hipofosfatemia), ciężkie epizody hipoglikemii i zaburzenia enzymów wątrobowych. 42,8% przedawkowań dotyczy długo działających insulin, a wielu z nich towarzyszy jednoczesne stosowanie alkoholu i narkotyków (najczęściej benzodiazepin).

Alkohol jest silnym inhibitorem glukoneogenezy ze względu na zmianę wątrobowego stanu redoks spowodowanego reakcją dehydrogenazy alkoholowej, która zmniejsza stosunek wolnego NAD (+) / wolnego NADH.

Von Mach i in. wykazali, że połowa przypadków przedawkowania wystąpiła w ciągu pierwszych sześciu godzin po przedawkowaniu. 2,7% pacjentów przedawkowanych insuliny będzie miało długotrwałe wady mózgu, podczas gdy śmiertelność wynosi 2,7%. Rokowanie jest gorsze u pacjentów przyjętych do nieprzytomności 12 godzin po przedawkowaniu. Russell i in. wykazali, że istnieje związek między depresją a przedawkowaniem insuliny u diabetyków, ponieważ jest to łatwo dostępny sposób podejmowania prób samobójczych.

3. Fizjologia i związek z przypadkiem

Levemir to długo działająca insulina, która zapewnia stały poziom insuliny między posiłkami. Długi czas działania preparatu Levemir i jednoczesne spożywanie alkoholu mogły przyczynić się do utrzymujących się epizodów hipoglikemii, które w tym przypadku trwały 41 godzin. Alkohol wiąże się ze zwiększoną wrażliwością na insulinę, prawdopodobnie poprzez wzrost adiponektyny, a następnie spadek TNF-α. Dlatego spożywanie alkoholu prowadzi do gorszych rokowań u pacjentów z przedawkowaniem insuliny.

Wchłanianie insuliny podskórnej różni się w zależności od rodzaju insuliny, obszaru ciała, przepływu krwi w okolicy, wysiłku, grubości fałdu skórnego i różni się u diabetyków i osób bez cukrzycy. Hipoglikemia u pacjentów bez cukrzycy jest cięższa z powodu endogennego wydzielania insuliny i przeciwciał insulinowych. Mnogość miejsc podania insuliny u tego pacjenta może odpowiadać za jego zmienne i nieprzewidywalne poziomy glukozy we krwi, które były trudne do kontrolowania pomimo ciągłych wlewów. Chirurgiczne wycięcie miejsc składowania insuliny / wstrzyknięć podskórnych może skutecznie zmniejszyć zapotrzebowanie na suplementację glukozy po przedawkowaniu. Wydaje się, że jest bardziej przydatny u pacjentów z przedawkowaniem insuliny długo działającej.

4. Postępowanie

U każdego pacjenta z hipoglikemią zgłaszającego się na oddział ratunkowy należy rutynowo kontrolować poziom glukozy we krwi 15–30 minut po rozpoczęciu wlewu dekstrozy, aby wykluczyć możliwość przedawkowania insuliny. Jeśli poziom glukozy we krwi nie wzrasta zgodnie z oczekiwaniami, lekarz musi mieć niski wskaźnik podejrzenia możliwego przedawkowania insuliny. Konieczne jest ścisłe monitorowanie, aby szybko zidentyfikować nawracające epizody hipoglikemii. Niespodziewane spadki stężenia glukozy we krwi mogą wymagać dalszej suplementacji doustną glukozą, 50% bolusami dekstrozy i glukagonem domięśniowym.

Jak zilustrowano w tym przypadku, pacjenci ci mogą wymagać wlewów dekstrozy przez dłuższy czas i to wymaganie jest modyfikowany przez dawkę insuliny i czas działania. Monitorowanie poziomu insuliny i peptydu C w surowicy może być przydatne u pacjentów, u których rozpoznanie jest niejasne. W przypadku przedawkowania egzogennej insuliny można by się spodziewać wysokiego poziomu insuliny i niskiego poziomu peptydu C. W przypadku przedawkowania mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipokaliemia, dlatego należy je ściśle monitorować i w razie potrzeby uzupełniać.

5. Wniosek

Lekarze z oddziału ratunkowego muszą być świadomi możliwości przedawkowania insuliny u każdego pacjenta z hipoglikemią. Po ustaleniu diagnozy pacjenci ci wymagają bardzo dokładnego monitorowania ze względu na wysokie ryzyko nawracającej hipoglikemii i potrzebę indywidualnego dostosowania leczenia między pacjentami.

Zgoda

Pacjent ma udzielił pisemnej zgody na ten artykuł.