Krwotoczne wysięky opłucnowe i krwotok opłucnowy

Co każdy lekarz powinien wiedzieć:

Płyn opłucnowy odsączany podczas torakocentezy często ma krwawy wygląd. Hematokryt wykonywany na płynie opłucnowym może pomóc w diagnostyce pacjenta.

Krwawy płyn opłucnowy z hematokrytem lub większym lub równym 50% hematokrytu krwi obwodowej określa się jako hemothorax, jednak niższy hematokryt w płynie opłucnowym 25-50% może być obserwowany z hemodylucją w przypadku długotrwałego hemothorax. Większość pacjentów, u których pojawia się wysięk opłucnowy w następstwie tępego lub penetrującego urazu klatki piersiowej, ma hemothorax.

Jeśli hematokryt jest mniejszy niż 5 procent, krwawe pojawienie się płynu opłucnowego zwykle nie daje żadnej wartości diagnostycznej.

Krwawy płyn opłucnowy, który ma liczbę erytrocytów większą niż 100 000 komórek / µl, nazywany jest wysiękiem krwotocznym. Jeśli uraz jest wykluczony, krwotoczny wysięk opłucnowy jest zwykle spowodowany nowotworem złośliwym, zatorowością płucną z zawałem, łagodnym azbestowym wysiękiem w jamie opłucnej lub zespołem po urazie serca.

Klasyfikacja:

Krwotoczny wysięk opłucnowy i krwotok opłucnowy powstają w wyniku traumatycznej, jatrogennej lub nieurazowej etiologii:

Urazowe:

• tępy uraz penetrujący klatkę piersiową

Jatrogenne:

• Zabiegi opłucnej (torakocenteza, wprowadzenie rurki torakostomijnej, biopsja opłucnej)

• Kardiochirurgia

• Założenie centralnych linii żylnych

• Pozanaczyniowa migracja żyły centralnej

Nienasycone

• Wrażliwość

• Zator tętnicy płucnej z zawałem płucnym

• Terapia przeciwzakrzepowa

• Skaza krwotoczna

• Samoistna hemopneumothorax

• Rozwarstwienie lub pęknięcie aorty

• Pęknięcie tętniaka lub rozwarstwienie tętnicy sutkowej wewnętrznej

• zespół po urazie serca

• zakażenia takie jak gorączka krwotoczna denga, gruźlica

• Endometrioza klatki piersiowej z krwotokiem katamenialnym

• Anomalie naczyniowe i tkanki łącznej (typ 4 Ehlersa-Danlosa, nerwiakowłókniakowatość, dziedziczny krwotok teleangiektaza)

• Wykwity

• Krwawienie opłucnej katamenowej

• Pozagałkowa sekwestracja płuc

• Pozaszpikowa hematopoeza

• Choroby wrodzone, takie jak Ehlers-Danlos typu 4, nerwiakowłókniakowatość, dziedziczna teleangiektoza krwotoczna i sinica Beana zespół znamię gumy

Czy na pewno pacjent ma krwotoczny wysięk opłucnowy lub krwotok? Czego powinieneś się spodziewać?

Objawy prezentowane przez pacjentów z krwotocznymi wysiękami opłucnowymi i krwotokami różnią się w zależności od etiologii leżącej u podstaw krwawienia do opłucnej oraz szybkości gromadzenia się i objętości krwi opłucnej. Objawy etiologii leżącej u podstaw, takie jak ból w klatce piersiowej u pacjentów z tępym urazem klatki piersiowej, często dominują w obrazie klinicznym.

Pacjenci z nieurazowymi wysiękami krwotocznymi zwykle mają postępującą duszność o zmiennym początku, zależnym od szybkość kumulacji i objętość płynu opłucnowego. Niektórzy pacjenci mogą mieć współistniejący ból opłucnowy w klatce piersiowej.

Pacjenci z pourazowymi hemothoraces mogą szybko gromadzić 3-4 l krwi w opłucnej, powodując niedociśnienie i inne objawy wstrząsu krwotocznego, które zwykle nie występują pourazowe wysięki krwotoczne. Fizyczne objawy zarówno wysięku krwotocznego, jak i krwotoków obejmują otępienie do opłucnej, zmniejszone szmery oddechowe i przesunięcie tchawicy na stronę przeciwną.

Obecność wysięku opłucnowego po urazie lub szybko powiększającego się wysięku opłucnowego po sugeruje obecność hemothorax.

Uwaga: istnieją inne choroby, które mogą naśladować krwotoczny wysięk opłucnowy lub krwotok opłucnowy.

Wystarczy 10 000 erytrocytów / µl, aby nadać krwawy wygląd płyn opłucnowy. W przypadku wysięków przezskórnych, które są spowodowane zastoinową niewydolnością serca, mogą wystąpić krwawe wysięki z liczbą komórek poniżej tego poziomu, co nie ma znaczenia diagnostycznego, dlatego ważne jest, aby ustalić, czy liczba erytrocytów jest wyższa niż 100 000 komórek / µl, aby zdiagnozować wysięk krwotoczny lub ustalić, że hematokryt w płynie opłucnowym jest większy niż 50 procent hematokrytu krwi obwodowej, aby zdiagnozować hemothorax.

Jak i / lub dlaczego u pacjenta wystąpił krwotoczny wysięk opłucnowy lub krwotok?

Uraz naczyniowy spowodowany penetrującym i tępym urazem klatki piersiowej jest uważany za najczęstszy mechanizm rozwoju hemothorax. U około 40 procent pacjentów po tępym urazie klatki piersiowej rozwija się hemothorax.

Jatrogenne przyczyny uszkodzenia naczyń występują po zabiegach opłucnej, biopsjach płuc, zabiegach kardiochirurgicznych i pozanaczyniowej migracji centralnego cewnika żylnego.

Stosowanie terapii przeciwzakrzepowej, terapii przeciwfibrynolitycznej, a skaza krwotoczna samoistna zwiększa nieodłączne ryzyko wystąpienia hemothorax. Podobnie anomalie naczyniowe i tkanki łącznej zwiększają ryzyko krwotoku opłucnowego.

Które osoby są najbardziej narażone na krwotoczny wysięk opłucnowy lub krwotok?

Osoby z tępym / penetrującym urazem klatki piersiowej lub uszkodzenie naczyń po zabiegach opłucnej, przezklatkowej biopsji płuc, biopsji opłucnej lub po zabiegach kardiochirurgicznych; ci, którzy stosują terapię przeciwzakrzepową; a osoby z historią rozpoznania lub podejrzenia raka, wcześniejszą ekspozycją na azbest lub zaburzeniami krzepnięcia w wywiadzie są najbardziej narażone na wystąpienie krwotocznego wysięku opłucnowego lub krwotoku opłucnowego.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnoza i jak należy interpretować wyniki?

Surowica:

• CBC z liczbą płytek krwi

• Podstawowy profil metaboliczny z testami czynności wątroby

• PT

• INR

• APTT

Płyn opłucnowy:

• pH

• Białko całkowite

• LDH

• Glukoza

• Liczba komórek z różnicą

• Hematokryt

• Cytologia w przypadku obaw o nowotwór opłucnej

Jakie badania obrazowe będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania krwotocznego wysięku opłucnowego lub krwotoku opłucnowego?

RTG klatki piersiowej jest przydatne, chociaż może przeoczyć niewielki krwotok w 21% przypadków pacjentów po urazie klatki piersiowej, ponieważ co najmniej 250 ml płynu jest wymagane do zatarcia kąta żebrowego w dobrze penetrujących wyprostowanych radiogramach klatki piersiowej.

Stwierdzono, że ultrasonografia klatki piersiowej ma dobrą czułość i bardzo wysoką swoistość. Ultrasonografia może ujawnić „objaw hematokrytu”, gdy składniki komórkowe wysięku osiedlają się w zależnych obszarach wysięku opłucnowego, co sugeruje hemothorax.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem może uwidocznić uszkodzone naczynie i obecność hematokrytu Znak. Wysokie tłumienie płynu opłucnowego w TK klatki piersiowej (jednostka Hounsfielda > 15.6) może z doskonałą dokładnością różnicować krwotok z wysięku opłucnowego i ropniaka.

Co nie- inwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu diagnozy krwotocznego wysięku opłucnowego lub krwotoku opłucnowego?

Żadne nieinwazyjne badania inne niż obrazowanie klatki piersiowej nie pomogą w rozpoznaniu krwawienia śródopłucnowego, co wymaga potwierdzenia klatki piersiowej.

Jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu diagnozy wysięku krwotocznego lub krwioplucia?

Chociaż badania obrazowe i okoliczności kliniczne mogą sugerować wysięk krwotoczny lub hemothorax, toracenteza z analizą płynu opłucnowego jest niezbędna do potwierdzenia tych rozpoznań. Jeśli analiza płynu opłucnowego wykryje krwawy płyn, ale w inny sposób nie ustali etiologii krwawienia wewnątrzopłucnowego, może być potrzebna torakoskopia medyczna lub chirurgiczna torakoskopia wspomagana wideo w celu ustalenia podstawowych rozpoznań, takich jak krwiak opłucnej katamen i hematopoezy pozaszpikowe.

Co badania patologiczne / cytologiczne / genetyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania krwotocznego wysięku opłucnowego lub krwotoku opłucnowego?

Cytologia wykonana na płynie opłucnowym może potwierdzić obecność złośliwego wysięku opłucnowego. Badania genetyczne można przeprowadzić w przypadkach chorób genetycznych, które predysponują pacjentów do hemothorax.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma krwotoczny wysięk opłucnowy lub krwotok opłucnowy, jak należy postępować z pacjentem?

Leczeniem z wyboru w przypadku hemothorax jest natychmiastowe wprowadzenie drenu piersiowego o dużej średnicy (rozmiar 28F do 36F). Wprowadzenie rurki piersiowej pozwala na całkowite odprowadzenie krwi z jamy opłucnej, zatrzymuje krwawienie z rany opłucnej, pozwala na ilościowe określenie ilości krwawienia, zmniejsza częstość występowania późniejszego ropniaka, ponieważ zatrzymane preparaty krwi są dobrym podłożem hodowlanym, usuwa krew opłucnową oraz zmniejsza ryzyko fibrothorax. Rurkę piersiową należy usunąć, gdy krwawienie zostanie opanowane przez drenaż płynu opłucnowego mniejszy niż 50 ml w ciągu sześciu godzin.

W przypadku masywnego krwotoku wskazana jest natychmiastowa torakotomia, na co wskazuje początkowy wydatek z rurki piersiowej większy niż 1500 ml lub utrzymujący się krwotok opłucnowy większy niż 200 ml / godzinę przez kilka godzin, podejrzenie uszkodzenia aorty lub serca, rany ssania klatki piersiowej lub duże wycieki powietrza z oskrzeli.

Pacjenci poddawani terapii przeciwzakrzepowej powinni być leczeni w celu normalizacji ich koagulopatii. Inne czynniki ryzyka krwawienia również powinny zostać odwrócone.

Zatrzymany krwiopłuc naraża pacjentów na ryzyko rozwoju ropniaka.Weź pod uwagę VATS dla zatrzymanych skrzepów krwi, które zajmują co najmniej jedną trzecią hemithorax między dwoma a czterema dniami po początkowym urazie. Jeśli VATS nie jest łatwo dostępny do usunięcia zatrzymanych skrzepów krwi, można rozważyć zastosowanie fibrynolizy doopłucnowej, jeśli zostanie wykonana w ciągu dziesięciu dni od pierwszego urazu.

Ryzyko leczenia hemothoraces obejmuje powikłania związane z założeniem rurki piersiowej (w tym uszkodzenie nerwów i naczyń międzyżebrowych oraz zakażenie jamy opłucnowej), ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym (VATS niesie mniejsze ryzyko zachorowalności i śmiertelności niż torakotomia, ale oba wymagają znieczulenia ogólnego) oraz zwiększone ryzyko krwawienia do opłucnej fibrynolityki.

Leczenie wysięku krwotocznego zależy od przyczyny krwawienia z opłucnej.

Jakie jest rokowanie u pacjentów leczonych w zalecany sposób?

Cztery główne powikłania hemothorax to następstwa hipowolemii i wstrząsu hipowolemicznego, zatrzymanie skrzepów krwi, ropniak (empiryczne antybiotyki są podawane w przypadku urazowego krwotoku w celu zmniejszenia ropniaka). ma i zapalenie płuc) oraz fibrothorax (opóźnione powikłanie, które można z powodzeniem leczyć poprzez odkortykację wiele miesięcy po urazie). Obecność złośliwego wysięku opłucnowego niesie ze sobą najgorsze długoterminowe rokowanie, jeśli weźmie się pod uwagę inne przyczyny krwawego wysięku opłucnowego.

Jakie inne kwestie należy wziąć pod uwagę w przypadku pacjentów z krwotocznym wysiękiem opłucnowym lub krwotokiem opłucnowym?

Poradnictwo genetyczne należy rozważyć w przypadku osób z nieprawidłowościami naczyniowymi lub łącznymi, które predysponują je do rozwoju hemothorax.

Jakie są dowody?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. „Występowanie i leczenie utajonych hemothoraces”. Am J Surg. Vol. 192. 2006. s. 722-6. (W badaniu tym oceniano 410 pacjentów z urazami klatki piersiowej przy użyciu radiogramów i tomografii komputerowej klatki piersiowej na obecność hemothorax. Na radiogramie klatki piersiowej brakowało hemothorax w 21% przypadków.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G. „Profilaktyczne antybiotyki w urazach klatki piersiowej: metaanaliza badania wysokiej jakości ”. Świat J Surg. vol. 30. 2006. ss. 1843-7. (Metaanaliza profilaktycznych antybiotyków podanych w przypadku hemothorax po urazie, ustalająca, że należy podać antybiotyki; jednak idealny czas podawania antybiotyku nie jest znany.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst M. „Emergency ultrasound in the sharp assessment of haemothorax”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. s. 44-46. (W małym prospektywnym badaniu 61 patentów urazowych ultrasonografia wykazała czułość 92% i swoistość 100% w rozpoznawaniu hemothorax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. „Rozwój pourazowego ropniaka u pacjentów z zatrzymanym krwotokiem: wyniki prospektywnego, obserwacyjnego badania AAST” . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. s. 752-757. (W wieloośrodkowym badaniu z udziałem 328 pacjentów po urazach z zatrzymanym krwotokiem opłucnowym ogólną częstość występowania ropniaka wyniosła 26,8%. Spośród pacjentów, u których wystąpił ropniak po zatrzymanym naczyniu opłucnowym, 94,3% wymagało dodatkowych interwencji, a wielu wymagało dwóch lub więcej interwencji poza początkowym założeniem rurki klatki piersiowej.)