Grzbietowa gałąź skórna nerwu łokciowego: ocena anatomii, urazów i zastosowanie badań szybkości przewodzenia w diagnostyce

Grzbietowa SKÓRNA gałąź NERWU GÓRNEGO

OCENA ANATOMII, URAZÓW I ZASTOSOWANIA BADAŃ PRĘDKOŚCI PRZEWODZENIA W DIAGNOSTYCE

SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **

STRESZCZENIE – Klasyczne podręczniki i najnowsze publikacje o anatomii grzbietowej gałęzi skórnej nerwu łokciowego ponownie zbadano i skorelowano z metodami pomiaru szybkości przewodzenia nerwu łokciowego w celu oceny wskazań i ograniczeń zabiegu. Omówiono etiologię i patogenezę izolowanych uszkodzeń tej gałęzi nerwu.

SŁOWA KLUCZOWE: grzbietowy skórny nerw łokciowy, anatomia, prędkość przewodzenia nerwu, neuropatia obwodowa, neuropatia kajdankowa, porażenie pricer.

Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de condução para diagnóstico

RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importantes implicações na indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspektos anatômicos clássicos e Latestes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida da sua velocidade de condução e discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.

PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.

Aby poprawnie zinterpretować wyniki badań szybkości przewodzenia danego nerwu, niezbędna jest znajomość jego anatomii, najczęstszego obszaru unerwienia, wariantów anatomicznych i ich częstotliwości. W artykule dokonano przeglądu powyższych pozycji dotyczących grzbietowej gałęzi skórnej nerwu łokciowego (DCU).

DCU zapewnia wszystkie modalności sensoryczne środkowej części grzbietowej części dłoni oraz grzbietowe powierzchnie proksymalnych i środkowych paliczków piątego i czwartego palca1. Pozostała część grzbietu dłoni jest unerwiona przez powierzchowny nerw promieniowy1. Zmienność w tej dystrybucji została udokumentowana2-5. W badaniu szczegółowego wzorca unerwienia palców wykorzystano DCU i prędkości przewodnictwa nerwu promieniowego powierzchniowego i zaproponowano mapę czuciową5. Gromadzenie danych dotyczących anatomii DCU i unerwienia grzbietu dłoni jest przydatne do opracowania odpowiedniej strategii pobierania próbek nerwów będących przedmiotem zainteresowania. Należy to zaprogramować przed i podczas badania, tak aby wyniki pomogły w podjęciu decyzji między normalnością, wariantami anatomicznymi i chorobą.

Kilku autorów6-11 badało elektrofizjologię DCU. Wśród nich Jabre6 i Kim i wsp. 7 zaproponowali podobne techniki pomiaru szybkości przewodzenia DCU. W naszym kraju dostępne są dwie publikacje12,13. Obaj badali wartości odniesienia, ale zastosowane techniki były inne.

Tutaj dokonamy przeglądu anatomii DCU, omawiając jego obszar unerwienia i anatomicznych punktów orientacyjnych, dostarczając w ten sposób teoretycznych podstaw do badań szybkości przewodzenia. Ponownie przeanalizowano przyczyny i mechanizmy urazów DCU oraz zwrócono uwagę na zastosowanie prędkości przewodzenia w diagnostyce.

ANATOMIA I ELEKTROFIZJOLOGIA

Grzbietowy skórny nerw ręki14 lub DCU jest jednym z końcowych odnóg nerwu łokciowego14,15. Włókna nerwu łokciowego pochodzą w większości przypadków z ósmego korzenia szyjnego i pierwszego korzenia piersiowego, ale mogą powstawać wyłącznie z ósmego lub siódmego i ósmego korzenia szyjnego14. Włókna nerwowe przechodzą do przyśrodkowego sznurka splotu ramiennego i są zindywidualizowane jako nerw łokciowy w pachowej. W górnej części ramienia nerw łokciowy znajduje się w stosunku do większych naczyń i daje gałęzie tylko w proksymalnym przedramieniu2,14,16.

Wewnątrznerwowa topografia włókien różnych gałęzi nerwu łokciowego została po raz pierwszy zbadana przez Sunderland14, który mógł śledzić włókna DCU od kilku centymetrów nad linią nadkłykcia ramiennego do dwóch centymetrów poniżej wyrostka rylcowatego łokciowego. Zaobserwował stosunkowo precyzyjną lokalizację włókien DCU w pniu łokciowym, podkreślając ich długi, niezależny przebieg wewnątrznerwowy już do startu jako ramus końcowy. Jabaley i wsp.16 mieli to samo doświadczenie oparte na własnych sekcjach. Doszli do wniosku, że „DCU i nerw łokciowy to dwa oddzielne nerwy podróżujące wspólnym przewodem zewnątrzoponowym, zachowując jednocześnie swoją autonomię”.

DCU opuszcza główny nerw łokciowy mniej więcej na skrzyżowaniu środkowej i dalszej trzeciej części przedramienia, zgodnie z klasycznymi podręcznikami1,15,17. Rzadko DCU może opuścić pień łokciowy tuż poniżej nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej (Poirier i Charpy, Apud Sunderland14) z przebiegiem podskórnym18.Podobnie jak główny nerw łokciowy, DCU znajduje się pomiędzy kością łokciową a mięśniem zginacza łokciowego nadgarstka, przykryta jego częścią mięśniową. Na poziomie ścięgna DCU znajduje się pośrodkowo. DCU opuszcza nerw łokciowy, przebijając powięź przedramienia, 4,8 do 10,0 cm powyżej wyrostka rylcowatego łokciowego14,16,19 lub w średniej odległości 8,3 cm (SD = 2,4) od proksymalnej granicy kości grochowatej bone20, przyjmując kierunek tylny. Te środki są ważnym punktem odniesienia przy umieszczaniu elektrod stymulacyjnych.

DCU przemieszcza się następnie wokół wyrostka rylcowatego łokciowego przyśrodkowo i grzbietowo, a przy piątym stawie śródręcza (2 cm21 lub 3 cm3 dystalnie od wyrostka rylcowatego łokcia) daje dwa17,19,22 lub trzy1 15,23 główne gałęzie. Alexandre i Martinon3 dokonali sekcji trzydziestu rąk i znaleźli oba rodzaje rozgałęzień w proporcji 2: 1 odpowiednio dla dwóch i trzech rami. W rękach z dwoma głównymi odgałęzieniami, boczną i środkową, występuje wtórny podział w bocznej ramieniu3. Te dane uzasadniają lokalizację elektrod rejestrujących. Aktywna elektroda może być umieszczona albo wzdłuż piątej kości śródręcza7, albo między czwartym i piątym śródręcza6,9,13, a elektroda odniesienia jest umieszczona 3 cm dystalnie6,7,9,13.

Grzbiet dłoni może być całkowicie unerwiony przez powierzchowny nerw promieniowy18, jak w przypadku agenezji DCU24. Stwierdzono również brak DCU w jednej z 24 wyciętych kończyn górnych20. Alternatywnie tylne lub boczne nerwy skórne przedramienia mogą rozciągać się dalej dystalnie niż zwykle2, modyfikując standardowy wzór unerwienia. Zmienność unerwienia dłoni w grzbiecie może być również spowodowana przez połączone gałęzie, które mogą być łokciowo-promieniowe lub łokciowo-łokciowe. DCU do promieniowego odgałęzienia w grzbiecie dłoni występuje rzadziej (3/30) niż promieniowo do DCU (23/30) 3. Zespolenie między nerwem promieniowym powierzchownym a DCU stwierdzono w 1/2620 i 3/20 dłoni25. Możliwy jest również całkowity brak zespolenia, na co wskazują 4/30 próbek anatomicznych3. Wymienione powyżej warianty anatomiczne mogą być odpowiedzialne za niską amplitudę lub brak odpowiedzi w teście szybkości przewodzenia, co predysponuje do błędnej diagnozy fizjologicznej10. Badanie szybkości przewodzenia parami między DCU a powierzchownym nerwem promieniowym powinno pomóc uniknąć błędnej interpretacji8.

Kaplan19 opisał osobliwy wzór rozgałęzienia DCU proksymalnie do jego podziału w grzbiecie dłoni i dystalnie łączącego się z gałką czuciową dłoniową nerwu łokciowego. Ponieważ kość grochowata i przyczepa ścięgna zginacza łokciowego nadgarstka znajdują się bardzo blisko tego zespolenia, może dojść do uszkodzenia nerwu w złamaniach kości grochowatej lub podczas zabiegów chirurgicznych w tym obszarze. Poirier i Charpy zauważyli podobne anatomiczne zespolenie. W 1/50 rąk badanych anatomicznie przez Bonnela i Vila26 stwierdzono komunikację między DCU a łokciowym prawym palcem dłoniowym piątego palca. Ta anomalna gałąź DCU została oznaczona jako zespolenie Kaplana i może łączyć się z powierzchownym27 lub głębokim ramieniem28 nerwu łokciowego. W 1/25 dłoni zespolenie Kaplana opuściło DCU przyśrodkowo i około 2,5 cm proksymalnie w okolicy łokciowej wyrostek rylcowaty, zapewniający unerwienie stawu promieniowo-nadgarstkowego, mięśnia odwodziciela palców palców i piątego stawu nadgarstkowo-nadgarstkowego28.

NEUROPATIA DCU

Uszkodzenie nerwu DCU jest niezwykłe w porównaniu z częstszymi uszkodzeniami nerwu łokciowego w okolicy łokcia, w okolicy brzusznego nadgarstka lub dłoni2,29. DCU jest podatne na rany szarpane, tępe urazy lub jatrogenne obrażenia ze względu na swoją powierzchowną pozycję. Jednak porównanie częstości izolowanej neuropatii DCU i powierzchownego nerwu promieniowego wykazało, że DCU jest stosunkowo lepiej chroniona29.

Neuropatię DCU po raz pierwszy opisał Stopford30 (1922) u dwóch pacjentów w wyniku ucisku przez ciasne zegarki na rękę. De Wulf i Razemon31 zwrócili uwagę na możliwość uszkodzenia DCU po resekcji dystalnego końca kości łokciowej; znaleźli 16 neuropatii DCU wśród 95 przypadków uzyskanych z dwóch serii w literaturze francuskiej.

Spinner2 wykazał, że bolesne nerwiaki DCU mogą wystąpić po zranieniu grzbietowej części ręki. Zauważył również, że nerw może być chronicznie uszkodzony u osób leworęcznych, gdy piszą z nadgarstkiem zgiętym i łokciowym grzbietem dłoni na twardej powierzchni.

McCarthy i Nalebuff32 znaleźli podczas zabiegu chirurgicznego anomalną gałąź DCU, przykład zespolenia Kaplana. Przeszła ona przyśrodkowo przez kość grochowatą i została uciskana przez ścięgno zginacza łokciowego nadgarstka. Występował przewlekły ból i funkcjonalne ograniczenie ręki. Dekompresja tego odgałęzienia dała doskonały wynik kliniczny.

Lucas33 opisał trzy przypadki uszkodzenia nerwu DCU związane z torbielowatym proliferacyjnym zapaleniem błony maziowej po stronie łokciowej nadgarstka lub w stawie promieniowo-łokciowym dystalnym.Podejrzewanymi mechanizmami patogenetycznymi były zapalenie i rozciąganie DCU, a po wycięciu guzów występujących po wycięciu guzów nastąpiła kliniczna poprawa.

Wertsch34 opisał neuropatię zawodową, „porażenie pricer”, wynikającą z połączenia pozycji zginacza nadgarstka i szybkiej, powtarzalnej pronacji przedramienia wykonywanej przed maszyną odczytującą kod. W tej sytuacji DCU została uszkodzona w dystalnej kości łokciowej.

Henderson i wsp. 35 opisali pierwszą izolowaną neuropatię DCU spowodowaną przez kajdanki. Podobnie spowodowane zmiany są częstsze w nerwach promieniowych powierzchownych i mogą również dotyczyć nerwu pośrodkowego lub łokciowego36. Rozmieszczenie zmian chorobowych może być różne po prawej i lewej stronie tego samego pacjenta36,37. Izolowane uszkodzenie DCU prawej ręki pacjenta wiązało się z uszkodzeniem powierzchownego nerwu promieniowego lewej ręki38. W innym przypadku urazy nerwu promieniowego powierzchownego i DCU wystąpiły w tej samej ręce8. Uważano, że uszkodzenie DCU jest spowodowane uciskiem na kość łokciową lub ścięgnistą część mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka38.

Chiu39 napisał o kolejnej ciekawej neuropatii DCU u młodej adeptki karate. W tym przypadku doszło do uszkodzenia grzbietowego nerwu łokciowego palca piątego, prawdopodobnie w wyniku uderzeń strony środkowej dłoni w twarde powierzchnie charakterystyczne dla tego sportu.

PRZYDATNOŚĆ BADAŃ PRĘDKOŚCI PRZEWODZENIA DCU

Rutynowa elektrroneuromyografia łokciowa w większości laboratoriów nie obejmuje jeszcze badań szybkości przewodzenia nerwowego DCU. Jednak tego rodzaju badanie może okazać się szczególnie przydatne u pacjentów, u których klinicznie podejrzewa się wyłączny uraz DCU. Ponieważ DCU jest stosunkowo daleko od innych rami łokciowych, może ulec uszkodzeniu niezależnie od nerwu łokciowego od jego startu do jego końcowych odgałęzień. W takich przypadkach konwencjonalna elektrroneuromyografia łokciowa musi być prawidłowa.

U pacjentów Henderson i wsp. 35 oraz Sheean i Morris38 badanie szybkości przewodzenia wykazało niewzbudzalność DCU, tj. nie można było zarejestrować wrażliwego potencjału czynnościowego (SAP) w chorej dłoni. W przeciwieństwie do tego SAP w granicach wartości prawidłowych odnotowano po stronie zdrowej. Przypadek 2 Hoffmanna i wsp.8 prezentował niską amplitudę DCU SAP i brak odpowiedzi nerwu promieniowego powierzchownego. Interpretacja, że oba nerwy zostały dotknięte, była możliwa, ponieważ badanie było sparowane.

U chorego z porażeniem pricer34 obserwowano przedłużoną latencję i 40% zmniejszenie amplitudy DCU SAP w ręce objawowej w porównaniu ze stroną bezobjawową. Te nieprawidłowości zniknęły w kolejnym badaniu, po neurolizie DCU.

W przypadku uszkodzenia nerwu łokciowego lub uwięzienia w dalszej części ramienia, łokcia lub przedramienia, włókna DCU mogą zostać całkowicie lub częściowo uszkodzone2. Zatem badanie szybkości przewodzenia DCU może dostarczyć dobrych informacji uzupełniających w analizie elektrroneuromyograficznej porażenia nerwu łokciowego. Zmniejszenie amplitudy lub brak DCU SAP może wskazywać na ciężkość i wewnątrznerwową topografię utraty aksonalnej kości łokciowej, o ile anomalne unerwienie ręki zostało rozważone i uznane za mało prawdopodobne poprzez stymulację powierzchownych nerwów promieniowych7,9 i mięśniowo-skórnych7. I odwrotnie, parametry SAP i prędkość przewodzenia w granicach normalnych wartości odniesienia silnie sugerują integralność włókien DCU13. Z drugiej strony normalny SAP związany z jakimikolwiek neurofizjologicznymi cechami odnerwienia w okolicy łokciowej powinien być rozpoznany jako częściowe porażenie łokciowe11.

Ponadto pacjenci mogą wykazywać objawy i oznaki na terytorium DCU, związane z bardziej rozpowszechnioną neuropatią obwodową, jak ma to miejsce w przypadku mononeuropatii multipleksowej lub polineuropatii. U tych pacjentów prędkość przewodzenia DCU wraz z innymi próbkami prędkości przewodzenia nerwów może pomóc w rozpoznaniu. Zaproponowano biopsję DCU, która może być pomocna również w przypadkach hanseniasis40,41.

2. Prządka M. Nerw łokciowy. W urazach głównych gałęzi nerwów obwodowych przedramienia. 2Ed. Filadelfia: WB Saunders, 1978: 230–266.

3. Alexandre JH, Martinon F. Innervation de la face dorsale des doigts. Ann Chir 1974; 28: 281-287.

5. Laroy V, Spans F, Reulen J. Zmysłowy wzór unerwienia palców. J Neurol 1998; 245: 294-298.

6. Jabre JF. Uszkodzenia nerwu łokciowego w nadgarstku: nowa technika rejestracji czuciowej gałęzi grzbietowej nerwu. Neurology 1980; 30: 873-876.

7. Kim DJ, Kalantri A, Guha S, Wainapel SF. Przewodzenie grzbietowego i skórnego nerwu łokciowego: pomoc diagnostyczna w neuropatii łokciowej. Arch Neurol 1981; 38: 321-322.

8. Hoffman MD, Mitz M, Luisi M, Melville BR. Połączone badanie grzbietowej skóry łokciowej i powierzchownych promieniowych nerwów czuciowych. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 591–594.

9. Peterson AR, Giuliani MJ, McHugh M, Shipe CC. Wariacje w grzbietowo-przyśrodkowej unerwienia dłoni: implikacje elektrodiagnostyczne.Arch Neurol 1992; 49: 870-873.

10. Beattie JR, Ross MA. Ocena elektrofizjologiczna grzbietowego nerwu łokciowego skórnego ujawnia zmienność anatomiczną (położenie przyśrodkowe). Nerw mięśni 1993; 16: 1094.

11. Venkatesh S, Kothari MJ, Preston DC. Ograniczenia skórnej odpowiedzi czuciowej grzbietowej kości łokciowej u pacjentów z neuropatią łokciową w okolicy łokcia. Nerw mięśni 1995; 18: 345-347.

12. Oliveira ALCRD. Badanie wrażliwości potencjału czynnościowego grzbietowej gałęzi skórnej nerwu łokciowego i środkowego nerwu łokciowego w normalnej populacji. Praca magisterska. Wydział Lekarski USP-Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, 1995.

13. Garibaldi SG. Przewodnictwo nerwowe gałęzi grzbietowej nerwu łokciowego: wartości referencyjne. Praca magisterska. Wydział Lekarski UNICAMP. Campinas, 1996.

14. Sunderland S. Nerw łokciowy. Cechy anatomiczne i fizjologiczne. W nerwach i urazach nerwów. 2Ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1978: 728-749.

16. Jabaley ME, Wallace WH, Heckler FR. Topografia wewnętrzna głównych nerwów przedramienia i dłoni: widok aktualny. J Hand Surg 1980; 5A: 1-18.

17. Poirier P, Charpy A, Cunéo B. Nerfs rachidiens. In Abrégé d „anatomie. Paris: Masson, 1908: 970-1039.

18. Kaplan EB, Spinner M. Normalne i anomalne wzory unerwienia w kończynie górnej. W Omer GE Spinner M (red.) Postępowanie w problemach z nerwami obwodowymi. Filadelfia: WB Saunders, 1980: 75-99.

19. Kaplan EB. Odchylenie nerwu łokciowego w nadgarstku. Bull Hosp Joint Dis 1963; 24: 85-88.

21. Fischer L, Neidhardt JH, Comtet JJ, Morin A, Autissier JM. Uwaga sur l „anatomy chirurgicale de la branche cutanée dorsale du nerf cubital. Lyon Med 1970; 146: 266–270.

23. Greene TL, Steichen JB. Przeszczep nerwu palcowego z wykorzystaniem grzbietowej gałęzi czuciowej nerwu łokciowego. J Hand Surg 1985; 10B: 37-40.

24. Learmonth JR. Zmiany w rozmieszczeniu promieniowej gałęzi nerwu mięśniowo-spiralnego. J Anat 1919; 53: 371-372.

26. Bonnel F, Vila RM. Anatomiczne badanie nerwu łokciowego ręki. J Hand Surg 1985; 10B: 165-168.

27. Wulle C. Die Kaplan Anastomosis am Kleinfinger. Handchir Mikrochir Plast Chir 1988; 20: 285-287.

30. Stopford JSB. Zapalenie nerwu wywołane przez zegarek na rękę. Lancet 1922; 1: 993-994.

31. Od Wulf A, Razemon JP. Sekwencje złamań poignetu. Acta Orthop Belg 1968; 34: 118-119.

32. McCarthy RE, Nabeluff EA. Nieprawidłowe odgałęzienie grzbietowe skórnego nerwu łokciowego grzbietowego: opis przypadku. J Hand Surg 1980; 5A: 19–20.

33. Lucas GL. Zapalenie nerwu z podrażnienia grzbietowej gałęzi czuciowej nerwu łokciowego z leżącego poniżej zwoju. Clin Orthop Rel Res 1984; 186: 216–219.

34. Wertsch JJ. Paraliżujący cennik. N Engl J Med 1985; 312: 1645.

36. Stone DA, Laureano R. Neuropatie w kajdankach. Neurology 1991; 41: 145-147.

37. Scott TF, Yager JG, Gross JA. Powrót do neuropatii kajdanek. Nerw mięśni 1989; 12: 219-220.

38. Sheean G, Morris JGL. Neuropatia kajdankowa obejmująca grzbietowy nerw łokciowy skórny. Nerw mięśniowy 1993; 16: 325.

39. Chiu DTW. Palec „Karate Kid”. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 362-364.

40. Chimelli L, Freitas M, Nascimento O. Wartość biopsji nerwu w diagnostyce i obserwacji trądu: rola zmian naczyniowych i użyteczność badań nerwów w wykrywaniu przetrwałych prątków. J Neurol 1997; 244: 318-323.

41. Freitas MRG, Nascimento OJM, Drago MJ, Freitas AR, Hahn MD. Porażenie nerwu łokciowego w trądu bez zmian skórnych: biopsja powierzchownej gałęzi nerwu łokciowego ręki. Arq Neuropsiquiatr 1998; 56: 585-594.