Dwudziestoletnie przeżycie po operacji tętnicy wieńcowej

Miażdżyca tętnic wieńcowych pozostaje główną przyczyną zgonów, niepełnosprawności i strat ekonomicznych wśród krajów uprzemysłowionych. Chociaż głównym celem opieki nad pacjentami z miażdżycą tętnic jest zapobieganie progresji choroby poprzez modyfikację czynników ryzyka, strategie postępowania u pacjentów z objawami obejmują zarówno terapię farmakologiczną, jak i rewaskularyzację poprzez przezskórną interwencję wieńcową lub operację pomostowania tętnic wieńcowych (CABG). Operacja CABG została wprowadzona prawie 35 lat temu 1 i stało się jasne, że ta operacja łagodzi dusznicę bolesną i prawdopodobnie poprawia jakość życia.2–4 Długoterminowe przeżycie po operacji CABG w prospektywnie ocenianych grupach pacjentów wynosi ≈33% w wieku 15 lat lat5 i 20% w wieku 22 lat, 6 chociaż liczba zgłaszanych pacjentów jest ograniczona. Ponieważ CABG jest obecnie jedną z najczęściej wykonywanych i kosztownych interwencji chirurgicznych, ważne jest, aby zrozumieć wpływ wieku i charakterystycznych dla pacjenta charakterystyk choroby na przeżycie.

Niniejsze badanie opisuje przeżycie i naturalny przebieg choroby w populacji pacjentów poddawanych operacji tętnic wieńcowych ze standardowych wskazań od 1973 do 1979 roku, z obserwacją krótko- i długoterminową. Jest to największa taka kohorta pacjentów z jednej instytucji zgłoszona do tej pory, która ocenia wpływ wieku i powiązanych chorób (nadciśnienie, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, przebyty zawał mięśnia sercowego i nasilenie dławicy piersiowej) na przeżycie w tak długim okresie . Stwierdziliśmy, że wiek był najważniejszym czynnikiem przyczyniającym się do śmiertelności w czasie. Wraz ze wzrostem liczby powiązanych korelatów śmiertelności, przeżycie długoterminowe dramatycznie spadło.

Metody

Definicje

Choroba pojedynczego naczynia została zdefiniowana jako ≥50% zwężenie światła w lewej przedniej zstępującej, lewej tętnicy okalającej lub prawej tętnicy wieńcowej lub w dużej gałęzi lub gałęziach. Chorobą podwójnych naczyń była obecność ≥ 50% zwężenia światła w 2 z 3 głównych układów naczyń nasierdziowych. Chorobą trzech naczyń była obecność ≥ 50% zwężenia światła we wszystkich trzech głównych układach naczyń nasierdziowych lub w lewej przedniej zstępującej i proksymalnej tętnicy okalającej u pacjentów z dominacją lewej strony. Główną chorobą lewej strony była obecność ≥ 50% zwężenia światła w głównej tętnicy wieńcowej lewej. Zabiegiem nagłym był zabieg wykonywany w warunkach ostrego niedokrwienia lub zawału. Zawał mięśnia sercowego jako powikłanie po zabiegu został określony przez rozwój nowych załamków Q. Zmiennymi określanymi na podstawie wywiadu były nadciśnienie, cukrzyca, nasilenie dławicy piersiowej, zastoinowa niewydolność serca, przebyty zawał mięśnia sercowego i zawał mięśnia sercowego w okresie obserwacji. Angina została sklasyfikowana przez Canadian Cardiovascular Society. 7 Niewydolność zastoinowa została sklasyfikowana według kryteriów New York Heart Association.8

Populacja pacjentów i metody chirurgiczne

Demografia , charakterystyka kliniczna i dane koronarografii dotyczące pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej w Uniwersyteckim Systemie Szpitalnym Emory zostały prospektywnie zebrane i wprowadzone do skomputeryzowanej bazy danych od 1972 r. Populacja do niniejszego badania składała się z 3939 kolejnych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca wpisanych do Emory Cardiac Surgery Database w latach 1973-1979. Wszystkie dziedziny zostały zdefiniowane w słowniku danych.

Zastosowano standardowe techniki chirurgiczne CABG, krążenie pozaustrojowe i metody ochrony mięśnia sercowego zgodne z ówczesną praktyką.9

Obserwacja pacjenta

Informacje dotyczące działań następczych uzyskano od pacjentów lub lekarzy kierujących. Stan obserwacji dla każdego punktu końcowego był również oceniany przy każdym kolejnym przyjęciu do szpitala. Pacjenci, którzy nie zostali ponownie przyjęci, kontaktowano się telefonicznie lub listownie co około 5 lat. Obserwacja objęła 3905 z 3939 pacjentów (99%). Mediana czasu obserwacji wynosiła 14,2 lat, a osób, które przeżyły – 20 lat. Uzyskane informacje obejmowały wystąpienie zawału mięśnia sercowego od początkowego CABG, późniejszą potrzebę dodatkowej procedury rewaskularyzacji (przezskórna interwencja wieńcowa lub CABG), zgon (sercowo-pozasercowy) i nawrotową dusznicę bolesną. Wszystkie dalsze informacje rejestrowano na standardowych formularzach i wprowadzano do skomputeryzowanej bazy danych. Wszystkie powtórzone procedury wykonane w szpitalach Emory University zostały potwierdzone w bazie danych. Zawały mięśnia sercowego podczas obserwacji zostały stwierdzone głównie od pacjentów i mogą występować z natury niedostateczne lub zawyżone dane.

Analizy statystyczne

Dane są wyrażone jako proporcje lub jako średnia ± SD.Różnice w zmiennych kategorialnych analizowano za pomocą testów χ2 lub dokładnych testów Fishera, a różnice w zmiennych ciągłych analizowano metodą ANOVA. Wieloczynnikowe korelaty długoterminowego przeżycia określono za pomocą analizy modelu Coxa. Brakujące dane uzupełniono metodą Harrela.10 Dyskryminację analizy wieloczynnikowej dla modeli śmiertelności szpitalnej i długoterminowej zbadano za pomocą wskaźnika C. Walidacja i kalibracja modeli zostały przetestowane metodami Harrela.10 Potencjalne nieliniowe efekty każdej z ciągłych zmiennych predykcyjnych sprawdzono za pomocą ograniczonych krzywych sześciennych. Zbadano warunki interakcji. Modelowanie statystyczne i testy przeprowadzono w S-Plus.

Wyniki

Charakterystyka kliniczna i wynik według płci

Wyjściową charakterystykę kliniczną i angiograficzną 3939 badanych pacjentów przedstawiono w Tabeli 1. Kobiety, które stanowiły 16% badanej populacji, były starsze (57 ± 9 w porównaniu z 54 ± 9 lat) i miały większą częstość występowania nadciśnienia i cukrzyca i cięższa dławica piersiowa. Jednak kobiety miały mniej przebytych zawałów mięśnia sercowego, lepsze frakcje wyrzutowe i więcej jednonaczyniowych i mniej potrójnych naczyń wieńcowych. Obecność klinicznej zastoinowej niewydolności serca, dwunaczyniowej choroby wieńcowej i choroby głównej lewej strony była zasadniczo taka sama zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Nie stwierdzono różnicy w ostrości zabiegu. Odnotowano niewielką różnicę w wynikach szpitalnych, przy czym zawały mięśnia sercowego z załamkiem Q i zgony (1,12% dla kobiet, 0,98% dla mężczyzn) były prawie równe w obu grupach; długość pobytu była dłuższa wśród kobiet (10,1 ± 9,7 wobec 8,9 ± 6,6 dnia; P = 0,0002).

Charakterystyka kliniczna według grup wiekowych

Pacjenci podzieleni według wieku przedstawiono w Tabeli 2. Reprezentowani pacjenci w wieku od 50 do 59 lat największa liczba pacjentów (1692 pacjentów; 43%), a najmniejsza miała > 70 lat (143 pacjentów; 3,6%) w momencie pierwszej operacji. W każdej zwiększającej się grupie wiekowej wynoszącej 10 lat (< 50, 50 do 60, 60 do 70 i ≥ 70 lat), mężczyźni przewyższali liczbę kobiet, chociaż odsetek kobiet w każdej grupie wiekowej wzrastała z każdą dekadą, podobnie jak częstość występowania nadciśnienia, cukrzycy, niewydolności serca, dusznicy bolesnej III / IV klasy i choroby wieńcowej lewej strony.

Wyniki szpitala według grup wiekowych

Tabela 3 przedstawia stan chirurgiczny i wczesne wyniki kliniczne pogrupowane według wieku. Częstość występowania planowego, nagłego i pilnego CABG, a także pooperacyjnego zawału mięśnia sercowego z załamkiem Q utrzymywała się z grubsza we wszystkich kategoriach wiekowych. Jedynie śmierć w szpitalu i długość pobytu istotnie rosły wraz z wiekiem. Wskaźniki śmiertelności wzrosły najbardziej dramatycznie w grupach wiekowych (0,09% w wieku < 50 lat do 2,11% w wieku > 70 lat). Starsi pacjenci również przebywali dłużej w szpitalu. Nie zaobserwowano żadnych znaczących efektów dostosowanych do wieku w planowanych, nagłych lub pilnych zabiegach CABG.

Korelaty śmiertelności długoterminowej

Zgodne z wcześniejszymi badaniami oceniającymi kliniczne korelacje późnych wyników wśród pacjentów poddawanych operacji 20 lat temu 11,12 stwierdziliśmy, że wiek (Tabela 4) był najsilniejszym czynnikiem przyczyniającym się do zmniejszenia prawdopodobieństwa przeżycia w naszym modelu (współczynnik ryzyka 1,46 na dekadę życia); im młodszy pacjent w momencie operacji, tym większe prawdopodobieństwo długotrwałego przeżycia. Nadciśnienie, płeć żeńska i wcześniejsza operacja wieńcowa również znacząco przyczyniły się do zmniejszenia prawdopodobieństwa przeżycia. Inne czynniki ryzyka obejmowały wyższą początkową klasę dusznicy bolesnej, zmniejszoną frakcję wyrzutową, liczbę chorych naczyń i zwiększoną masę ciała. Chociaż obecność cukrzycy lub niewydolności serca jednorodnie wpływała na ryzyko zgonu, żadna z nich nie wykazała niezależnej istotności statystycznej. Zdolność modelu do dyskryminacji była w najlepszym przypadku umiarkowana, z indeksem c równym 0,631 (walidowany na poziomie 0,630). Kalibracja modelu była doskonała (dane nieprzedstawione). Opracowano również oddzielny model, w którym wszyscy pacjenci przeżywający dłużej niż 5 lat byli ocenzurowani po 5 latach. W tym modelu płeć i waga nie były już niezależnymi czynnikami ryzyka. Poza tym model był podobny, z tymi samymi korelatami i podobnymi współczynnikami ryzyka, 95% przedziałami ufności i wartościami prawdopodobieństwa.

Przeżycie według korelatów

Wolność od wydarzeń

Dyskusja

W niniejszym badaniu wykazaliśmy na dużej próbie 3939 pacjentów, że zdarzenia te utrzymują się przez 20 lat po operacji wieńcowej. Śmiertelność w wieku 20 lat jest wysoka. Możliwość określenia, kto jest szczególnie wysokiego ryzyka, była w najlepszym razie umiarkowana, z indeksem C wynoszącym 0,63. Zmienne, które często okazały się przewidywać śmiertelność, takie jak wiek i frakcja wyrzutowa, były predykcyjne w tej populacji.Inne, zwłaszcza cukrzyca, nie były niezależnymi predykcjami. Może to odzwierciedlać fakt, że to badanie zostało przeprowadzone na populacji > 20 lat temu, a spektrum pacjentów poddawanych obecnie operacji wieńcowej może być nieco inne.

Kilka W badaniach rozważano długoterminowe przeżycie do 20 lat po operacji wieńcowej. Laurie i wsp.11 badali wyniki 1698 pacjentów poddanych CABG w latach 1968-1975. Przeżycie po 20 latach wynosiło 40% dla 1 naczynia, 26% dla 2-naczyniowej, 20% dla 3-naczyniowej i 25% dla lewej głównej choroby. Niezależnymi korelatami przeżycia były: wiek w chwili operacji, rozległość choroby wieńcowej, czynność lewej komory, przebyty udar i przedoperacyjna niewydolność serca. W znacznie mniejszym badaniu Ulicny i wsp. 12 badali wyniki 20-letnich przypadków 100 pacjentów poddanych CABG w latach 1970–1972. Odsetki 5-, 10-, 15- i 20-letnich przeżyć wyniosły 89,8%, 68,4%, 53,1%. odpowiednio i 40,8%. Myers i wsp. 5 ocenili 15-letni okres obserwacji po CABG u 8221 pacjentów z rejestru Coronary Artery Surgery Study (CASS), ze średnim okresem obserwacji 15 lat. Przeżycie wyniosło 90% po 5 latach, 74% po 10 latach i 56% po 15 latach. Płeć żeńska, mała powierzchnia ciała, objawy niedokrwienia i stan nagły przewidywały wczesną śmiertelność. Większa masa ciała, przebyty zawał mięśnia sercowego, cukrzyca, palenie tytoniu, zwężenie lewej tętnicy zstępującej głównej i lewej oraz stosowanie przeszczepów żył tylko zwiększało późną śmiertelność.

Rejestry i randomizowane badania pacjentów poddawanych CABG dostarczyły wielu informacji informacji na temat kontynuacji korzyści pacjentów z tej interwencji u odpowiednio dobranych pacjentów.13-17 Pacjenci z chorobą główną lewej strony i chorobą 3-naczyniową mają lepsze przeżycie w porównaniu z pacjentami leczonymi medycznie. i udar, a także lepsze przeżycie długoterminowe i lepsza drożność przeszczepu z przeszczepem tętnicy piersiowej wewnętrznej i lepszą ochroną mięśnia sercowego18,19 Niedawno operacja poza pompą spowodowała krótszy pobyt i prawdopodobnie lepsze wyniki. po tych ulepszeniach choroba pozostaje przewlekła i nie ustępuje. Oczywiście, kontrola czynników ryzyka musi pozostać kamieniem węgielnym długoterminowej terapii.

Dramatyczny wpływ wieku na przeżycie w kohortach pacjentów poddawanych chirurgicznej i przezskórnej rewaskularyzacji był niezwykle spójny21. śmiertelność koreluje z przeżyciem różni się znacznie. Można by oczekiwać, że wpływ wieku na śmiertelność można częściowo wytłumaczyć innymi czynnikami ryzyka związanymi z procesem starzenia, takimi jak częstsze występowanie cukrzycy, choroba wieńcowa trójnaczyniowa, nadciśnienie ogólnoustrojowe i zastoinowa niewydolność serca. Chorzy na cukrzycę mają wyższy wskaźnik zawałów mięśnia sercowego i wymagają dodatkowych zabiegów rewaskularyzacji, a także niższy (choć akceptowalny) czas przeżycia po udanym CABG.22 Wykazano, że liczba poważnie zwężonych tętnic wieńcowych zwiększa śmiertelność szpitalną i długoterminową. Historia nadciśnienia i niewydolności serca jest również związana z niekorzystnymi wczesnymi i odległymi wynikami po CABG.22

Ograniczenia badania

To badanie ma pewne ograniczenia. Zastosowaliśmy analizę wieloczynnikową, aby zmniejszyć zakłócenia w określaniu zwiększonego ryzyka związanego z kilkoma zmiennymi. Jednak mogą istnieć dodatkowe czynniki ryzyka, które wpływają na wynik, których nie kontrolowaliśmy, a które mogłyby wpłynąć na nasze wyniki. Jednym z nich jest wpływ okresu obserwacji, ponieważ pacjenci objęci tym badaniem byli operowani > 20 lat temu, a wyniki odzwierciedlają stosowane wówczas metody chirurgiczne i medyczne. Odnotowano znaczną poprawę technik chirurgicznych oraz opieki przedoperacyjnej i pooperacyjnej, co zmniejszyło okołooperacyjną śmiertelność i zachorowalność.23 Rutynowe stosowanie wewnętrznych przeszczepów gruczołu sutkowego nie było wówczas powszechne, a ich zastosowanie prawdopodobnie zwiększyło drożność przewodu przeszczepowego i późniejsze przeżycie, oba krótkie i długoterminowe18. Ponadto, dodatkowe korzyści wynikające z rutynowego leczenia przeciwpłytkowego i hipolipemizującego w tej populacji pacjentów prawdopodobnie znacznie poprawiłyby korzyści z operacji CABG. Pomimo tych zastrzeżeń, nasze wskaźniki powikłań wewnątrzszpitalnych były doskonałe w tym okresie, podobnie jak wyniki długoterminowe w porównaniu z innymi raportami.5,11,12

Wnioski

Wreszcie, dane te mają przypominać lekarzom, że objawowa miażdżycowa choroba wieńcowa wymagająca rewaskularyzacji postępuje, z ciągłymi zdarzeniami i śmiertelnością. Wiek i związane z nim kliniczne cechy choroby (czynniki ryzyka przeżycia) mają duży wpływ na przeżycie po CABG. Nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i inne modyfikowalne choroby należy leczyć agresywnie, ponieważ wiążą się one ze zmniejszeniem przeżywalności w czasie.Co więcej, długoterminowe korzyści z chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych były krótkotrwałe wśród pacjentów z wieloma klinicznymi korelatami zmniejszonego przeżycia, w tym w starszym wieku, nawet wśród populacji poddanej zabiegom chirurgicznym, która była znacznie zdrowsza niż populacja dzisiejszej operacji wieńcowej. div>

Częściowo zaprezentowane podczas 72. sesji naukowych American Heart Association, Atlanta, Ga, 7–10 listopada 1999 r. i opublikowane w formie abstrakcyjnej (Circulation. 1999; 100 (supl. I): I-93. )

Przypisy