Dwa rodzaje zawałów lakunarnych

Zawały lakunarne są powodowane głównie przez chorobę małych naczyń zatykającą małą tętnicę perforującą. Podczas sekcji zwłok Fisher1 wyróżnił 2 typy patologii naczyniowej: lipohialinozy i mikroateromatozę. Lipohialinoza występowała głównie u chorych, u których w ciągu życia występowało nadciśnienie tętnicze, natomiast lakiery stwierdzone przez Fishera były niewielkie, liczne i bezobjawowe. Mikroateromatozę stwierdzono głównie u pacjentów z pojedynczymi, większymi objawowymi lakami. Okołokomorowa hipodensyjność istoty białej w TK, czyli tak zwana leukoaraioza (LA), jest również spowodowana lipohialinoozą istoty białej perforującej małe tętnice.2 LA wiązano również z nadciśnieniem.3 Wcześniej stwierdziliśmy, że pacjenci po udarze lakunarnym z ≥1 bezobjawowe zawały lakunarne w TK miały LA i nadciśnienie tętnicze istotnie częściej niż pacjenci bez bezobjawowych małych zawałów głębokich.4 Ponadto stwierdzono, że objawowe zawały lakunarne były większe niż bezobjawowe. Dane te były zgodne z patologicznymi ustaleniami Fishera. Na podstawie tych danych postawiliśmy hipotezę, że dwa typy patologii małych naczyń (lipohialinozy i mikroateromatoza) można rozróżnić w ciągu życia, a nadciśnienie, zwłaszcza ciężkie, jest silniej związane z lipohialinoozą.4 Badania patologiczne sugerują, że termin „miażdżyca tętnic ”Byłoby bardziej odpowiednie niż lipohialinoza, chociaż przyczyny tej preferencji były różne w różnych badaniach.2,5

Wyniki z badań klinicznych, 6,7 badań nad reaktywnością naczyń mózgowych8,9 lub mózgowym przepływem krwi, 10,11 i badania na osobach normalnych neurologicznie12,13 są zgodne z naszą hipotezą. Dalsze dowody na to, że podobna waskulopatia małych naczyń leży u podstaw zarówno LA, jak i wielu małych zawałów głębokich, pochodzą z uzupełniającego badania TK, które wykazało wyraźną progresję obu zjawisk, głównie w udarze lakunarnym 14 Dwa inne badania również wykazały progresję zmian w istocie białej w udarze lakunarnym.15,16 Niektórzy badacze nie znaleźli dowodów przemawiających za f hipoteza dotycząca dwóch różnych typów udarów lakunarnych17,18 lub stwierdzona wcześniej, że podobna patologia leżąca u podstaw niemego udaru lakunarnego i LA pozostaje niejasna.19 Nie wiadomo, w jaki sposób postęp zmiany wpływa na rokowanie po pierwszym udarze lakunarnym. Gdyby pacjenci z pojedynczym objawowym udarem lakunarnym mieli lepsze rokowanie w czasie niż pacjenci ze współistniejącymi niemymi zmianami lakunarnymi, dostarczyłoby to dalszych argumentów za dwoma różnymi typami udaru lakunarnego. Aby sprawdzić tę hipotezę, przeprowadziliśmy dalsze badanie z udziałem 339 pacjentów z pierwszym udarem lakunarnym.

Pacjenci i metody

Pacjenci zostali zarejestrowani w Maastricht Rejestr udarów, który jest prospektywnym rejestrem wszystkich pacjentów z udarem mózgu w Szpitalu Uniwersyteckim w Maastricht > 18 lat z objawami trwającymi > 24 godz.14 Pacjenci byli rejestrowani prospektywnie i kolejno od lipca 1987 do marca 1992. Ostatnia obserwacja została zakończona w maju 1995.

Wszyscy pacjenci zostali przebadani jak najszybciej po przyjęciu lub podczas pierwszej wizyty w poradni . Rutynowe badania obejmowały standardowe analizy krwi i moczu, 12-odprowadzeniowy EKG, prześwietlenie klatki piersiowej, badania ultrasonograficzne oraz tomografię komputerową mózgu lub rezonans magnetyczny. W momencie włączenia pacjenta do tego badania rezonans magnetyczny nie był dostępny do regularnego stosowania, dlatego dane z neuroobrazowania oparto na tomografii komputerowej. U wybranych chorych wykonano echokardiografię, 24-godzinne monitorowanie metodą Holtera oraz angiografię mózgową. Dane rejestrowano na standardowych formularzach.

Zawał lakunarny zdefiniowano jako ostry zespół udaru mózgu ze zmianą CT zgodną z zamknięciem pojedynczej tętnicy perforującej, składającej się z podkorowej (zwoje podstawy, torebka wewnętrzna, pień mózgu) , mała, ostro odgraniczona zmiana hipodensyjna o średnicy < 15 mm. Jeśli taka zmiana nie była widoczna lub nie wykonano TK, stosowaliśmy ustalone kryteria jednostronnych objawów motorycznych i / lub czuciowych, które obejmowały całość co najmniej 2 z 3 części ciała (twarz, ramię, noga) bez zaburzeń świadomości , pola widzenia, język lub inne funkcje korowe. Wyróżniliśmy 4 zespoły lakunarne: czysty udar ruchowy, udar czuciowo-ruchowy, czysty udar czuciowy i ataktyczny niedowład połowiczy / dyzartria zespół niezdarnej ręki.20

Dwóch neurologów znających typ i prawdopodobne miejsce udaru, ale którzy byli zaślepieni w przypadku danych wynikowych zbadano skany TK oddzielnie i niezależnie, jak opisano wcześniej4. W przypadku braku zgody staraliśmy się dojść do porozumienia poprzez argumentację. Jeśli nie można było osiągnąć konsensusu, CT uznawano za negatywne dla tej konkretnej pozycji. Cichy zawał mózgu zdefiniowano w sposób opisany w innym miejscu.21 Wyróżniliśmy pacjentów z ≥1 bezobjawowymi zmianami lakunarnymi w TK (LACI +) od pacjentów bez takich zmian (LACI−).Aby jeszcze bardziej porównać oba typy, porównaliśmy pacjentów lakunarnych z co najmniej 1 bezobjawowymi zmianami lakunarnymi i LA (LACI + / +) z pacjentami bez żadnej z tych cech (LACI – / -).

Oprócz wieku i płeć, odnotowano następujące naczyniowe czynniki ryzyka: nadciśnienie (znane nadciśnienie, leczone lub nie, lub co najmniej 2 zapisy ciśnienia krwi > 160/90 mm Hg przed udarem lub > 1 tydzień po udarze), cukrzyca (DM; rozpoznana cukrzyca, leczona lub nie; stężenie glukozy w surowicy na czczo > 7 mmol / l; lub poziom po posiłku > 11 mmol / l co najmniej 2 oddzielnych okazjach przed lub co najmniej 3 dni po udarze), choroba niedokrwienna serca (znana lub leczona dławica piersiowa, obecność starej (> 6 tygodni) zawał mięśnia sercowego lub typowe zmiany w EKG) i znaczne zwężenie tętnicy szyjnej (zmniejszenie średnicy o > 50% ipsilateralnej tętnicy szyjnej wewnętrznej tętnicy id udokumentowanej w nieinwazyjnym badaniu ultrasonograficznym lub angiografią). Handicap oceniano za pomocą zmodyfikowanego wyniku Rankina.22 Do pomiaru początkowej ciężkości udaru wykorzystaliśmy również zmodyfikowany wynik Rankina. Chociaż zdaliśmy sobie sprawę, że skala Rankina nie została zaprojektowana do pomiaru stopnia upośledzenia funkcjonalnego w ostrej fazie udaru, zdecydowaliśmy się na użycie tej skali ze względu na jej znajomość i wygodę stosowania. Podzieliliśmy wynik Rankina na 2 kategorie, funkcjonalnie niezależne (wynik Rankina 0, 1, 2 lub 3) i funkcjonalnie zależne (wynik Rankina 4 lub 5), do analizy statystycznej wyniku funkcjonalnego. Przewlekła obturacyjna choroba płuc LA została zdefiniowana jako ogniskowa lub rozproszona hipodensja w istocie okołokomorowej lub głębokiej istoty białej, nie obejmująca kory, ze źle zdefiniowanymi marginesami odróżniającymi ją od zawału. Aby zdiagnozować nawracający udar, musiały istnieć dowody na nowy deficyt neurologiczny lub pogorszenie istniejącego wcześniej deficytu, którego nie można przypisać skutkowi ubocznemu terapii lekowej lub współistniejącej chorobie, która wystąpiła co najmniej 72 godziny po pierwszym udarze. Pacjenci cierpiący na pogorszenie codziennych czynności bez nowych deficytów nie byli rejestrowani jako nawracające przypadki udarów. Nie uwzględniono również nowych bezobjawowych zmian w żadnym powtórzonym badaniu TK. Podtyp nawrotu udaru zdefiniowano za pomocą TK lub na podstawie samych informacji klinicznych, jeśli nie wykonano TK. W przypadku różnych podtypów nawracającego udaru niedokrwiennego zastosowano te same definicje, co w przypadku pierwszego zdarzenia.

Krwotok śródmózgowy rejestrowano jako nawrotowy udar, jeśli w TK stwierdzono hiperdensywną zmianę radiologicznie zgodną z krwiakiem śródmózgowym lub obraz silnie sugerował krwiak śródczaszkowy, jeśli nie wykonano badania. Byli to przede wszystkim pacjenci, którzy zmarli w ciągu 2 dni od wystąpienia udaru z objawami przepukliny śródmózgowej, ale bez zaobserwowanych początkowych zaburzeń ogniskowych lub którzy mieli ciężki depresję świadomości ze zgłoszonym bólem głowy, wymiotami lub jednym i drugim bezpośrednio po wystąpieniu udaru.23 Żaden z pacjentów z krwotokiem śródmózgowym jako nawracający udar stosowano leki przeciwzakrzepowe.

Przeprowadziliśmy obserwację przekrojową. Żaden pacjent nie stracił możliwości obserwacji. Uzyskano dane pacjentów ponownie przyjętych do naszego szpitala po nawrocie udaru. Rejestrowano dane pacjentów nadal regularnie odwiedzających ambulatorium. Jeśli pacjenci nie odwiedzali już ambulatorium, pierwszym krokiem był standardowy wywiad telefoniczny z lekarzem pierwszego kontaktu pacjenta. Jeśli lekarz pierwszego kontaktu pacjenta był nieznany lub jeśli pacjent wyprowadził się z obszaru Maastricht, przeprowadzaliśmy rozmowę telefoniczną z pacjentem lub jego krewnymi. Odwiedzaliśmy również domy opieki, jeśli pacjent został przyjęty do takiej placówki i uzyskaliśmy odpowiednie dane z dokumentacji pacjenta lub podczas wywiadu z lekarzem prowadzącym.

Przyczyną śmierci był pierwszy udar, nawrót udaru, zawał mięśnia sercowego. zawał, inna choroba serca, pozasercowe zdarzenia naczyniowe, choroba płuc, rak, jakakolwiek inna konkretna przyczyna śmierci wynikająca z pierwszego lub nawrotu udaru, zawału mięśnia sercowego, innej choroby serca, innej choroby naczyniowej lub nagłej śmierci.

Badana populacja

Spośród 998 pacjentów z pierwszym w historii zawałem mózgu, 339 (34%) miało udar lakunarny. Spośród nich 333 miało co najmniej 1 TK w momencie pierwszego udaru. Spośród 48 pacjentów z nawrotowym udarem 37 pacjentów zostało przyjętych do naszego szpitala, a u 36 ze wszystkich nawrotów (75%) wykonano TK.

Średni czas ± SD między pierwszym udarem a końcową obserwacją -up wyniósł 785 ± 479 dni w grupie ze zmianami bezobjawowymi i 865 ± 545 dni w grupie bez. W przypadku osób, które przeżyły, średni czas obserwacji wyniósł 872 ± 459 dni w grupie ze zmianami bezobjawowymi i 953 ± 526 dni w grupie bez.

Analiza statystyczna

Dla obu podtypów lakunarnych obliczyliśmy i porównaliśmy podstawowe charakterystyki. Korzystając z tych samych testów, porównaliśmy śmiertelność 30-dniową, roczną i całkowitą; 30-dniowy, roczny i całkowity nawrót udaru; i ostateczny wynik funkcjonalny między podtypami udaru. Niektóre powiązania przetestowano za pomocą wielowymiarowej analizy regresji logistycznej. Analizy regresji Coxa dla przeżycia i nawrotu udaru wykonano z podtypem lakunarnym dodanym do modelu standardowego; później dodano LA w celu wyszukania istotnych predyktorów w analizie zależnej od czasu. Skonstruowaliśmy krzywe Kaplana-Meiera dla przeżycia i przeżycia wolnego od nawrotu udaru z podtypem lakunarnym jako różnymi warstwami oraz z testami log-rank dla istotności. Aby porównać podtypy nawracających udarów, wykorzystaliśmy analizę jednowymiarową χ2.

Wyniki

Śmiertelność

Powtarzający się udar

Liczba nawrotów była dwukrotnie większa udary w grupie LACI + (tab. 1) pod koniec obserwacji. Chociaż punktowa ocena OR dla odsetka nawrotów udaru po 30 dniach w LACI + w porównaniu z LACI− wynosiła 4,08, różnica nie była istotna statystycznie. Regresja Coxa wykryła DM (OR, 2,08; 95% CI, 1,12 do 3,88; p = 0,021) i LACI + versus LACI− (OR, 1,94; 95% CI, 1,08 do 3,48; p = 0,025) jako niezależne czynniki prognostyczne nawrotu udaru. Sześć nawrotów stanowiły krwotoki śródczaszkowe, a 5 z nich wystąpiło w grupie LACI +, co stanowi jedną czwartą wszystkich nawrotów w tej grupie, podczas gdy tylko 4% nawrotów stanowiły krwotoki w grupie LACI− (tab. 2). Spośród 14 nawracających zawałów innych niż kasztanowiec, 9 wystąpiło w grupie LACI−. Krzywe Kaplana-Meiera dla przeżycia wolnego od nawrotu udaru przedstawiono na rycinie 2. LACI + miał mniej korzystny czas przeżycia wolny od udaru niż LACI− (test log-rank, P = 0,0121).

Wynik funkcjonalny na koniec obserwacji

Ograniczona analiza LACI + / + i LACI – / –

Dyskusja

W tej dość dużej, dobrze zdefiniowanej grupie u pacjentów z udarem lakunarnym stwierdziliśmy, że nadciśnienie i LA są związane z udarem lakunarnym z ≥1 niemymi, głębokimi, niewielkimi zmianami niedokrwiennymi w TK. To stwierdzenie jest zbieżne z tym z naszej początkowej, mniejszej serii.4 Badania patologiczne wykazały, że rdzeniowa arterioloskleroza małych naczyń była przyczyną waskulopatii w LA.2,5 Dlatego postawiliśmy hipotezę, że arterioloskleroza małych naczyń może być główną przyczyną naczyniopatii w udarze lakunarnym pacjenci ze współistniejącymi małymi, głębokimi, cichymi zmianami, z nadciśnieniem tętniczym jako głównym czynnikiem ryzyka, być może z jeszcze większym nadciśnieniem cięższym.4 Niektórzy autorzy nie znaleźli dowodów na poparcie tej hipotezy, ale ich projekt badania nie pozwolił na wiarygodne wnioski w tym względzie17,18 Inni jednak podtrzymywali koncepcję 2 różnych typów udaru lakunarnego.6–8,10,12,13 Badanie kontrolne TK potwierdziło hipotezę i wykazało, że zmiany chorobowe postępowały w czasie pomimo zwyczajowego udaru wtórnego leczenie profilaktyczne.14 W przeciwieństwie do naszych ustaleń, Corea i wsp.24 nie stwierdzili związku między obecnością niemych zmian a rokowaniem, ale ich seria była prawie 5 razy mniejsze niż nasze.

Nasze obecne wyniki potwierdzają ideę 2 różnych typów udarów lakunarnych, ponieważ rokowanie różniło się w obu grupach, z bardziej niekorzystnym rokowaniem dla pacjentów z ≥1 niemymi zmianami w TK . Różnica w rokowaniu była jeszcze bardziej wyraźna, gdy zestawiliśmy grupy bardziej ostro, porównując pacjentów z LACI + / + i LACI – / -. Dlatego, ponieważ czynniki ryzyka są różne, związki z LZM są różne, progresja zmian jest różna, a rokowania różne, można mówić o 2 osobnikach z udarem lakunarnym z różnymi podstawowymi waskulopatiami: miażdżyca małych naczyń u większości pacjentów z pojedynczym objawowym udarem lakunarnym i miażdżycą tętnic. u osób z ≥ 1 niemymi zmianami lakunarnymi. Arterioloskleroza jest również najczęstszą przyczyną waskulopatii w pierwotnym krwotoku śródmózgowym, a nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka.25,26 Zawał lakunarny i nadciśnienie tętnicze są predyktorami pierwotnego krwotoku śródmózgowego, podczas gdy zmiany w istocie białej są również związane z pierwotnym krwotokiem śródmózgowym27. Samuelsson i wsp.28 stwierdzili, że 15% nawrotów udaru w pierwszym zawale lakunarnym to krwotok.Fakt, że jedna czwarta wszystkich nawracających udarów u naszych pacjentów z ≥1 cichymi zmianami i jedna trzecia bardziej wyselekcjonowanej grupy to pierwotne krwotoki śródmózgowe, dodatkowo potwierdza ideę miażdżycy jako przyczyny waskulopatii u tych pacjentów.

Wcześniej stwierdziliśmy, że większość pierwszych w historii objawowych zawałów lakunarnych zlokalizowanych jest w okolicy zaopatrywanej przez tętnicę naczyniówkową przednią, natomiast większość zmian bezobjawowych zlokalizowanych była w okolicy zaopatrywanej przez penetratory soczewicowate.4,29 Poza tym, że są niejednorodne pod względem patologicznym. reakcja ściany naczynia na nadciśnienie, te 2 różne układy naczyniowe różnią się podatnością na nadciśnienie: Cięższe nadciśnienie może być wymagane do rozwoju miażdżycy tętnic. Brak obniżonego nocnego spadku ciśnienia krwi może odgrywać pewną rolę, ponieważ był związany z obecnością LA.30,31 Jednak pozostaje to do dalszych badań. Inną możliwością jest to, że ciężkie nadciśnienie i miażdżyca tętnic mózgowych mają wspólną, wciąż nieznaną przyczynę.

Jest oczywiste, że dwa rodzaje udaru lakunarnego nie wykluczają się wzajemnie. W różnych podtypach udaru niedokrwiennego może występować więcej niż jeden mechanizm patofizjologiczny.32 Cupini i wsp .33 niedawno odkryli silny związek między upośledzoną reaktywnością naczyniowo-mózgową a występowaniem niemych zawałów podkorowych, co wskazuje na rolę czynników hemodynamicznych w tej grupie pacjentów. Nadciśnienie tętnicze jest szczególnie ważnym pierwotnym lub generalnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu.

Próba rozróżnienia różnych podgrup udaru niedokrwiennego to coś więcej niż tylko epidemiologiczne rozdwajanie włosów. Wskazanie dobrze zdefiniowanych odrębnych jednostek udaru może ułatwić badanie przyczyn leżących u podstaw choroby na poziomie komórkowo-molekularnym. Chociaż znane są różne nieprawidłowości genetyczne, które zwiększają ryzyko udaru, molekularne podstawy miażdżycowej choroby naczyń mózgowych na ogół pozostają niejasne. Ponadto badania przesiewowe mierzalnych polimorfizmów genomowych nie doprowadziły do tej pory do znacznego zwiększenia wglądu w biologiczne nieprawidłowości komórki leżące u podstaw choroby. „Zlepiona strona” spektrum badań chorób doprowadziła do znacznego wglądu w patogenezę i możliwości leczenia udaru. „Rozszczepiająca się strona” może być po prostu odpowiednią, dodatkową drogą, którą należy podążać w celu uzyskania dalszych informacji na temat podstawowych nieprawidłowości leżący u podstaw niedokrwiennego zawału mózgu.

Przypisy