Drożdżakowe zapalenie przełyku

16 czerwca, 2020

Drożdżakowe zapalenie przełyku

I. Co powinien wiedzieć każdy lekarz.

Drożdżakowe zapalenie przełyku jest stanem najczęściej obserwowanym u osób z obniżoną odpornością i osób z zaburzeniami motoryki przełyku. Przyczyny zwiększonej wrażliwości w tych populacjach pacjentów obejmują zwiększone obciążenie grzybami i zniszczenie normalnych barier śluzówkowych. Candida albicans jest prawie zawsze organizmem sprawczym. Kluczową cechą prezentującą jest odynofagia. Często u pacjentów dotkniętych chorobą występuje również pleśniawka. Jednak brak towarzyszącej kandydozy jamy ustnej i gardła nie wyklucza zajęcia przełyku.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: czy na pewno Twój pacjent cierpi na drożdżakowe zapalenie przełyku?

Kluczowym objawem zgłaszanym u osób dotkniętych drożdżakowym zapaleniem przełyku jest odynofagia z bólem zwykle zlokalizowanym w okolicy zamostkowej. Inne towarzyszące objawy i oznaki obejmują współistniejące pleśniawki jamy ustnej, nudności i wymioty. Dysfagia występuje znacznie rzadziej. Jednak nawet ciężka kandydoza przełyku może przebiegać bezobjawowo.

B. Historia Część 2: Częstość występowania:

Najbardziej narażeni na rozwój tej choroby są pacjenci zakażeni ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) z liczbą komórek CD4 poniżej 200, osoby z nowotworami hematologicznymi, pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne , osoby starsze oraz osoby z zaburzeniami motoryki przełyku.

C. Historia Część 3: Konkurujące diagnozy, które mogą naśladować drożdżakowe zapalenie przełyku.

Inne rozważania różnicowe obejmują alternatywne przyczyny zakaźnego zapalenia przełyku (wirus cytomegalii, wirus opryszczki pospolitej), zapalenie przełyku wywołane lekami (tj. Wywołane pigułkami) i eozynofilowe zapalenie przełyku.

D. Wyniki badań fizycznych.

Jedynym stwierdzonym towarzyszącym badaniem jest obecność współistniejącej pleśniawki jamy ustnej i gardła, chociaż nie jest to konieczne do rozpoznania.

E. Jakie testy diagnostyczne należy wykonać?

W razie potrzeby endoskopia górna z biopsją jest zwykle jedynym testem diagnostycznym używanym do potwierdzenia diagnozy.

Jakie badania laboratoryjne (jeśli w ogóle) należy zlecić pomóc ustalić diagnozę? Jak należy interpretować wyniki?

U osób z odpowiednimi czynnikami ryzyka i objawami wskazującymi na drożdżakowe zapalenie przełyku zasadne jest rozpoczęcie empirycznego leczenia ogólnoustrojowym lekiem przeciwgrzybiczym. Jeśli objawy nie ustępują po 72 godzinach leczenia empirycznego, badaniem diagnostycznym z wyboru jest górna endoskopia z biopsją.

Jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?

Badania obrazowe zazwyczaj nie są przydatne w diagnostyce kandydozy przełyku. Jeśli stan pacjenta nie poprawi się po leczeniu empirycznym lub istnieje podejrzenie, że inna etiologia jest wysoka, należy wykonać górną endoskopię z biopsją błony śluzowej w celu ustalenia rozpoznania.

Z endoskopią, miejscowym rumieniem, obrzękiem, białymi plamami i można zobaczyć wszystkie owrzodzenia. Zazwyczaj najczęściej dotyczy to dystalnej trzeciej części przełyku. Wyniki biopsji wskazują na naciekanie śluzówki przez drożdżaki i strzykawki rzekome. Kultury wykazują dodatni wynik dla Candida.

F. Nadmiernie wykorzystywane lub „zmarnowane” testy diagnostyczne związane z tą diagnozą.

Przełyk barowy może wykryć wady przełyku u pacjentów z tym schorzeniem, ale wyniki są niespecyficzne i mają ograniczoną przydatność kliniczną.

III. Domyślne postępowanie.

W przypadku podejrzenia kandydozy przełyku należy rozpocząć empiryczne leczenie przeciwgrzybicze. Leczenie zawsze wymaga ogólnoustrojowej terapii przeciwgrzybiczej. Flukonazol jest lekiem z wyboru, doustnym lub dożylnym. Leczenie dożylne może być konieczne początkowo dla osób, które nie mogą przyjmować leków doustnych lub z ciężką chorobą. Zwykle podaje się dawkę nasycającą 400 mg, a następnie 200 mg-400 mg przez 14-21 dni po zauważeniu poprawy klinicznej.

B. Porady dotyczące badania fizycznego ułatwiające zarządzanie.

Pacjent może być monitorowany pod kątem ustąpienia związanego z nim pleśniawki jamy ustnej i gardła, jeśli jest obecny.

C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi i dostosowania in, Zarządzanie.

P długotrwałe podawanie azoli może powodować hepatotoksyczność. U pacjentów wymagających długotrwałego leczenia należy okresowo wykonywać testy czynności wątroby.

D. Leczenie długoterminowe.

Rzadko zaleca się profilaktykę długoterminową. Wyjątkiem są pacjenci, którzy przeszli wiele epizodów drożdżakowego zapalenia przełyku i pozostają w immunosupresji. Jednak rozwój oporności pozostaje przedmiotem ciągłych rozważań przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu profilaktyki przeciwgrzybiczej.

E. Typowe pułapki i skutki uboczne postępowania.

Jeśli rozpoczęto empiryczne leczenie drożdżakowego zapalenia przełyku i nie widać poprawy w ciągu 72 godzin, należy przeprowadzić endoskopię górną, aby wykluczyć inne przyczyny zapalenia przełyku.

W przypadku pacjentów, którzy nie mogą przyjmować flukonazolu lub nie tolerują flukonazolu lub u których udokumentowano kandydozę przełyku oporną na leczenie, należy rozważyć zastosowanie innych leków. Itrakonazol ma podobną skuteczność, ale jego stosowanie jest ograniczone przez skutki uboczne, takie jak silne nudności i obawa o interakcje lekowe. Worykonazol i pozakonazol stanowią rozsądną opcję dla pacjentów ambulatoryjnych, którzy tolerują leki doustne i utrzymują nawodnienie.

U osób, które wymagają terapii dożylnej i nie tolerują flukonazolu, należy zastosować echinokandynę, taką jak kaspofungina. Echinokandyny są generalnie preferowane w stosunku do amfoterycyny B, gdy konieczne jest dożylne leczenie ze względu na zwiększoną częstość występowania toksyczności.

IV. Postępowanie z chorobami współistniejącymi.

Terapię azolem należy dostosować u osób z niewydolnością nerek.

B. Niewydolność wątroby.

Zaleca się ostrożność podczas stosowania azoli u pacjentów z istniejącą wcześniej niewydolnością wątroby ze względu na ryzyko hepatotoksyczności.