Diagnostyka i leczenie choroby syropu klonowego: badanie 36 pacjentów

Cel: ocena podejścia do diagnozy i leczenia choroba syropu klonowego (MSD).

Metody: Historie rodzinne i testy molekularne pod kątem mutacji Y393N podjednostki E1alfa dehydrogenazy alfa-ketokwasów o rozgałęzionym łańcuchu pozwalają nam zidentyfikować niemowlęta z wysokim ryzykiem MSD. Stężenia aminokwasów mierzono w próbkach krwi od tych niemowląt z grupy ryzyka w wieku od 12 do 24 godzin. Dodatkowych 18 niemowląt z MSD zdiagnozowano w wieku od 4 do 16 dni z powodu choroby metabolicznej. Protokół leczenia MSD został opracowany w celu 1) hamowania endogennego katabolizmu białek, 2) podtrzymywania syntezy białek, 3) zapobiegania niedoborom niezbędnych aminokwasów i 4) utrzymania prawidłowej osmolarności surowicy. Nasz protokół kładzie nacisk na wzmocnienie anabolizmu białek i dietetyczną korektę nierównowagi aminokwasów w osoczu zamiast usuwania leucyny za pomocą dializy lub hemofiltracji. Podczas ostrych chorób monitorowano tempo spadku poziomu leucyny w osoczu jako wskaźnik syntezy białka netto. Protokół leczenia ostrych chorób obejmował użycie mannitolu, furosemidu i hipertonicznego roztworu soli w celu utrzymania lub przywrócenia prawidłowego poziomu sodu w surowicy i osmolarności zewnątrzkomórkowej, a tym samym zapobieżenia lub odwrócenia zagrażającego życiu obrzęku mózgu. Podobne zasady stosowano zarówno w przypadku chorych, jak i w leczeniu ambulatoryjnym, zwłaszcza w pierwszym roku, kiedy konieczne było staranne dopasowanie spożycia aminokwasów rozgałęzionych do szybko zmieniającego się tempa wzrostu. Wydalanie ketokwasów o rozgałęzionych łańcuchach było często monitorowane w domu, a poziomy aminokwasów rozgałęzionych mierzono w czasie rutynowej wizyty w klinice, co umożliwiło natychmiastową diagnozę i leczenie zaburzeń metabolicznych.

Wyniki: 1) Osiemnaście noworodków z MSD zidentyfikowano w grupie wysokiego ryzyka (n = 39) w wieku od 12 do 24 godzin przy użyciu analizy aminokwasów osocza lub krwi pełnej pobranej na bibule filtracyjnej. Stosunek molowy leucyny do alaniny w osoczu wahał się od 1,3 do 12,4, w porównaniu z zakresem kontrolnym od 0,12 do 0,53. Żadne z niemowląt zidentyfikowanych przed 3 dniem życia i objętych naszym protokołem leczenia nie zachorowało w okresie noworodkowym, a 16 z 18 było leczonych bez hospitalizacji. 2) Korzystając z naszego protokołu leczenia, 18 dodatkowych niemowląt, które były odurzone biochemicznie w momencie diagnozy, szybko wyzdrowiało. U wszystkich niemowląt poziom leucyny w osoczu zmniejszył się do < 400 mikromoli / l między 2 a 4 dniami po rozpoznaniu. Szybkość spadku poziomu leucyny w osoczu przy zastosowaniu połączenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego była stale wyższa niż w przypadku dializy lub hemoperfuzji. Zapobieganie ostrym niedoborom izoleucyny, waliny i innych aminokwasów w osoczu poprzez odpowiednie suplementy pozwoliło na trwały spadek poziomu leucyny w osoczu do zakresu terapeutycznego od 100 do 300 mikromoli / l, w którym to momencie wprowadzono do diety leucynę. 3) Obserwacja 36 niemowląt w okresie > 219 pacjento-lat wykazała, że chociaż częste infekcje często powodują utratę kontroli metabolicznej, ogólny wskaźnik hospitalizacji po okresie noworodkowym wyniósł tylko 0,56 dni na pacjenta na rok obserwacji, a wyniki rozwojowe były jednakowo dobre. U czterech pacjentów wystąpił zagrażający życiu obrzęk mózgu w następstwie zatrucia metabolicznego wywołanego infekcją, ale wszyscy wyzdrowieli. Każdy z tych 4 pacjentów wykazał dowody, że ostry spadek stężenia sodu w surowicy i zmniejszona osmolarność surowicy były związane z szybkim postępem obrzęku mózgu podczas ich ostrych chorób.

Wnioski: Klasyczne MSD można leczyć, aby umożliwić łagodny przebieg noworodka, normalny wzrost i rozwój oraz niskie wskaźniki hospitalizacji. Jednak funkcja neurologiczna może szybko ulec pogorszeniu w każdym wieku z powodu zatrucia metabolicznego wywołanego przez powszechne infekcje i urazy. Skuteczne zarządzanie złożoną patofizjologią tego zaburzenia biochemicznego wymaga zintegrowanego zarządzania ogólną opieką medyczną i odżywianiem, a także kontroli kilku zmiennych, które wpływają na anabolizm i katabolizm białek endogennych, stężenia aminokwasów w osoczu i osmolarność surowicy.