Ból nowotworowy

PsychologicalEdit

Strategie radzenia sobieEdytuj

Sposób, w jaki osoba reaguje na ból, wpływa na intensywność bólu (umiarkowany), stopień niepełnosprawności których doświadczają i wpływ bólu na jakość ich życia. Strategie stosowane przez ludzi do radzenia sobie z bólem spowodowanym rakiem obejmują wzywanie do pomocy innych; wytrwałość przy zadaniach pomimo bólu; roztargnienie; ponowne przemyślenie nieprzystosowanych pomysłów; oraz modlitwa lub rytuał.

Niektóre osoby cierpiące na ból mają tendencję do skupiania się na groźnym znaczeniu bólu i wyolbrzymiania go oraz oceniają swoją zdolność radzenia sobie z bólem jako słabą. Tendencję tę określa się jako „katastrofizującą”. Niewiele dotychczas przeprowadzonych badań dotyczących katastrofalnego bólu nowotworowego sugerowało, że jest on związany z wyższym poziomem bólu i stresem psychicznym. Osoby z bólem nowotworowym, które akceptują, że ból będzie się utrzymywał, a mimo to są w stanie prowadzić sensowne życie, były mniej podatne na katastrofalne skutki. i depresję w jednym badaniu. W dwóch badaniach stwierdzono, że osoby z bólem nowotworowym, które mają jasne cele oraz motywację i środki do osiągnięcia tych celów, doświadczają znacznie niższego poziomu bólu, zmęczenia i depresji.

Ludzie z rakiem, którzy są przekonani, że rozumieją swój stan i sposób leczenia oraz są przekonani, że potrafią (a) kontrolować objawy, (b) skutecznie współpracować z nieformalnymi opiekunami oraz (c) komunikować z innymi pracownikami służby zdrowia doświadczają lepszych wyników bólu. Dlatego lekarze powinni podjąć kroki w celu zachęcenia i ułatwienia skutecznej komunikacji oraz powinni rozważyć interwencje psychospołeczne.

Interwencje psychospołeczneEdytuj

Interwencje psychospołeczne wpływają na ilość odczuwanego bólu i stopień, w jakim przeszkadza życie codzienne; a American Institute of Medicine i American Pain Society wspierają włączenie specjalistycznej, kontrolowanej jakości opieki psychospołecznej do leczenia bólu nowotworowego. Interwencje psychospołeczne obejmują edukację (zajmującą się między innymi prawidłowym stosowaniem leków przeciwbólowych i skuteczną komunikacją z lekarzami) oraz trening umiejętności radzenia sobie (zmiana myśli, emocji i zachowań poprzez trening umiejętności takich jak rozwiązywanie problemów, relaksacja, rozproszenie uwagi i restrukturyzacja poznawcza) . Edukacja może być bardziej pomocna dla osób z rakiem w stadium I i ich opiekunów, a trening umiejętności radzenia sobie może być bardziej pomocny na etapach II i III.

Przystosowanie się osoby do raka zależy przede wszystkim od wsparcia ich rodziny i innych nieformalnych opiekunów, ale ból może poważnie zakłócić takie relacje międzyludzkie, dlatego osoby chore na raka i terapeuci powinni rozważyć zaangażowanie rodziny i innych nieformalnych opiekunów w specjalistyczne, kontrolowane pod kątem jakości psychospołeczne interwencje terapeutyczne.

LekiEdytuj

Wytyczne WHO zalecają szybkie doustne podawanie leków w przypadku wystąpienia bólu, zaczynając, jeśli osoba nie odczuwa silnego bólu, lekami nieopioidowymi, takimi jak paracetamol, dipyron, niesteroidowe leki przeciwzapalne lub inhibitory COX-2. Następnie, jeśli nie następuje całkowite złagodzenie bólu lub postęp choroby wymaga bardziej agresywnego leczenia, łagodne opioidy, takie jak kodeina, dekstropropoksyfen, dihydrokodeina lub tramwaj adol są dodawane do istniejącego reżimu nieopioidowego. Jeśli to jest lub staje się niewystarczające, łagodne opioidy są zastępowane silniejszymi opioidami, takimi jak morfina, kontynuując terapię nieopioidową, zwiększając dawkę opioidu, aż osoba będzie bezbolesna lub osiągnięta zostanie maksymalna możliwa ulga bez nieznośnych skutków ubocznych. Jeśli początkowym objawem jest silny ból nowotworowy, należy pominąć ten etapowy proces i natychmiast rozpocząć podawanie silnego opioidu w połączeniu z nieopioidowym lekiem przeciwbólowym. Jednak przegląd Cochrane z 2017 r. Wykazał, że nie ma wysokiej jakości dowodów na poparcie lub odrzucenie stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) samych lub w połączeniu z opioidami w trzech etapach trzyetapowej drabiny bólu nowotworowego WHO oraz że istnieją dowody niskiej jakości, że niektóre osoby z umiarkowanym lub silnym bólem nowotworowym mogą uzyskać znaczne korzyści w ciągu jednego lub dwóch tygodni.

Niektórzy autorzy kwestionują ważność drugiego etapu (łagodne opioidy) i, wskazując na ich wyższą toksyczność i niską skuteczność, argumentują, że łagodne opioidy można zastąpić małymi dawkami silnych opioidów (z możliwym wyjątkiem tramadolu ze względu na jego wykazaną skuteczność w bólu nowotworowym, jego specyficzność w bólu neuropatycznym i niski środek uspokajający) właściwości i zmniejszony potencjał depresji oddechowej w porównaniu z konwencjonalnymi opioidami).

Ponad połowa osób z zaawansowanym rakiem i bólem będzie potrzebować silnych opioidów, a te w połączeniu z nieopioidami leki przeciwbólowe mogą wywołać akceptowalne działanie przeciwbólowe w 70–90% przypadków. Morfina skutecznie łagodzi ból związany z rakiem.Skutki uboczne nudności i zaparć rzadko są na tyle poważne, że uzasadniają przerwanie leczenia. Uspokojenie i zaburzenia poznawcze zwykle występują po podaniu dawki początkowej lub znacznym zwiększeniu dawki silnego opioidu, ale ustępują po tygodniu lub dwóch stałych dawkach. Leczenie przeciwwymiotne i przeczyszczające należy rozpocząć jednocześnie z silnymi opioidami, aby przeciwdziałać typowym nudnościom i zaparciom. Nudności zwykle ustępują po dwóch lub trzech tygodniach leczenia, ale środki przeczyszczające będą wymagały agresywnego leczenia. Buprenorfina jest kolejnym opioidem z pewnymi dowodami na jego skuteczność, ale tylko niskiej jakości w porównaniu z innymi opioidami.

Środki przeciwbólowe nie powinny być przyjmowane „na żądanie”, ale „na czas” (co 3–6 godzin). , z każdą dawką podaną przed ustąpieniem poprzedniej dawki, w dawkach wystarczająco wysokich, aby zapewnić ciągłą ulgę w bólu. Osoby przyjmujące morfinę o powolnym uwalnianiu powinny również otrzymać morfinę o natychmiastowym uwalnianiu („ratunkową”) do stosowania w razie potrzeby w przypadku nagłego bólu (bólu przebijającego), który nie jest tłumiony zwykłym lekiem.

Doustne znieczulenie to najtańszy i najprostszy sposób dostawy. W przypadku nagłej potrzeby lub w przypadku wymiotów, zaburzeń połykania, niedrożności przewodu pokarmowego, słabego wchłaniania lub śpiączki należy rozważyć inne drogi podania, takie jak podjęzykowa, miejscowa, przezskórna, pozajelitowa, doodbytnicza lub rdzeniowa. Aktualne dowody na skuteczność transdermalnych plastrów z fentanylem w kontrolowaniu przewlekłego bólu nowotworowego są słabe, ale mogą one zmniejszyć dolegliwości zaparcia w porównaniu z doustną morfiną.

Choroby wątroby i nerek mogą wpływać na biologiczną aktywność leków przeciwbólowych. Kiedy osoby z osłabioną czynnością wątroby lub nerek są leczone doustnymi opioidami, należy je obserwować pod kątem możliwej potrzeby zmniejszenia dawki, wydłużenia odstępów między dawkami lub przejścia na inne opioidy lub inne sposoby dostarczania. Korzyści płynące ze stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy rozważyć w kontekście zagrożeń żołądkowo-jelitowych, sercowo-naczyniowych i nerkowych.

Nie każdy ból ustępuje całkowicie klasycznym lekom przeciwbólowym i lekom, które nie są tradycyjnie uważane za leki przeciwbólowe, ale zmniejszają ból w niektórych przypadkach, taki jak steroidy lub bisfosfoniany, można stosować jednocześnie z lekami przeciwbólowymi na dowolnym etapie. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwarytmiczne klasy I lub leki przeciwdrgawkowe są lekami z wyboru w przypadku bólu neuropatycznego. Takie adiuwanty są powszechną częścią opieki paliatywnej i są używane przez 90 procent osób z rakiem, gdy zbliżają się do śmierci. Wiele adiuwantów niesie ze sobą znaczne ryzyko poważnych powikłań.

Zmniejszenie lęku może zmniejszyć nieprzyjemny ból, ale jest najmniej skuteczne w przypadku bólu umiarkowanego i silnego. Ponieważ anksjolityki, takie jak benzodiazepiny i główne środki uspokajające, dodają się do uspokojenia, powinny być stosowane wyłącznie w leczeniu lęku, depresji, zaburzeń snu lub skurczów mięśni.

Edycja interwencyjna

Jeśli zalecany powyżej schemat leczenia przeciwbólowego i uzupełniającego nie przynosi odpowiedniego złagodzenia bólu, dostępne są dodatkowe opcje.

RadiationEdit

Radioterapia jest stosowana, gdy leczenie farmakologiczne zawodzi kontrolować ból rosnącego guza, taki jak przerzuty do kości (najczęściej), penetracja tkanek miękkich lub ucisk nerwów czuciowych. Często niskie dawki są wystarczające do wywołania znieczulenia, o którym uważa się, że jest to spowodowane obniżeniem ciśnienia lub, być może, zakłóceniem wytwarzania przez guz wywołujących ból substancji chemicznych. Radiofarmaceutyki, które są skierowane na określone nowotwory, stosowano w leczeniu bólu związanego z chorobami przerzutowymi . Ulga może wystąpić w ciągu tygodnia leczenia i może trwać od dwóch do czterech miesięcy.

Blokada neurolitycznaEdytuj

Blokada neurolityczna jest celowe uszkodzenie nerwu przez zastosowanie środków chemicznych (w którym to przypadku procedura nazywa się „neurolizą”) lub środków fizycznych, takich jak zamrażanie lub ogrzewanie („neurotomia”). Te interwencje powodują zwyrodnienie włókien nerwowych i tymczasowe zakłócenia z przekazywaniem sygnałów bólowych. Podczas tych zabiegów cienka warstwa ochronna wokół włókna nerwowego, blaszka podstawna, zostaje zachowana, tak że w miarę odradzania się uszkodzonego włókna, przemieszcza się ono w jego rurce blaszki podstawnej i łączy się z właściwym luźnym końcem, co umożliwia przywrócenie funkcji. Chirurgiczne przecięcie nerwu przecina te rurki blaszki podstawnej, a bez nich, aby skierować odrastające włókna do ich utraconych połączeń, może rozwinąć się bolesny nerwiak lub ból odaferencji. Dlatego preferowany jest neurolit, a nie blokada chirurgiczna.

Krótka próba blokady z użyciem środka miejscowo znieczulającego powinna zostać przeprowadzona przed właściwą blokadą neurolityczną, aby określić skuteczność i wykryć skutki uboczne. Celem tego zabiegu jest eliminacja bólu, czyli redukcja bólu do poziomu, w którym opioidy mogą być skuteczne.Chociaż blokowi neurolitycznemu brakuje długoterminowych badań wyników i opartych na dowodach wytycznych dotyczących jego stosowania, u osób z postępującym rakiem i innym nieuleczalnym bólem może odgrywać zasadniczą rolę.

Cięcie lub niszczenie tkanki nerwowejEdytuj

Chirurgiczne cięcie lub zniszczenie obwodowej lub ośrodkowej tkanki nerwowej jest obecnie rzadko stosowane w leczeniu bólu. Procedury obejmują neurektomię, kordotomię, uszkodzenie strefy wejścia korzenia grzbietowego i cingulotomię.

Przecięcie lub usunięcie nerwów (neurektomia) jest stosowane u osób z bólem nowotworowym, które mają krótką oczekiwaną długość życia i nie nadają się do terapii lekowej z powodu nieskuteczności lub nietolerancji. Ponieważ nerwy często zawierają zarówno włókna czuciowe, jak i motoryczne, możliwym efektem ubocznym neurektomii jest upośledzenie motoryczne. Częstym skutkiem tej procedury jest „ból deaferentacyjny”, w którym po 6–9 miesiącach od zabiegu ból powraca z większą intensywnością.

Kordotomia polega na przecięciu włókien nerwowych, które biegną do przedniej / bocznej (przednio-bocznej) ćwiartki rdzenia kręgowego, przenosząc sygnały ciepła i bólu do mózgu.

Ból guza pancoasta został skutecznie leczony uszkodzeniem strefy wejścia korzenia grzbietowego (zniszczenie obszaru rdzenia kręgowego, w którym sygnały bólu obwodowego przechodzą do rdzenia kręgowego włókna); jest to poważny zabieg, który niesie ze sobą ryzyko poważnych neurologicznych skutków ubocznych.

Cingulotomia polega na przecięciu włókien nerwowych w mózgu. Zmniejsza nieprzyjemne odczucia bólu (bez wpływu na jego intensywność), ale może powodować poznawcze skutki uboczne.

HypophysectomyEdit

Hypophysectomy to zniszczenie przysadki mózgowej i zmniejsza ból w niektórych przypadki przerzutowego bólu piersi i raka prostaty.

Analgezja kontrolowana przez pacjentaEdit

Pompa dooponowa

Zewnętrzna lub wszczepiana pompa dokanałowa podaje wlew środka miejscowo znieczulającego, takiego jak bupiwakaina i / lub opioid, taki jak morfina i / lub zykonotyd i / lub inny nieopioidowy środek przeciwbólowy, jak klonidyna (obecnie tylko morfina i zykonotyd to jedyne środki zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds.Żywności i Leków do znieczulenia IT) bezpośrednio do t Przestrzeń wypełniona płynem (jama podpajęczynówkowa) między rdzeniem kręgowym a jego osłoną ochronną, zapewnia zwiększoną analgezję przy zmniejszonych ogólnoustrojowych skutkach ubocznych. Może to zmniejszyć poziom bólu w przypadkach nieuleczalnych w inny sposób. Długotrwały cewnik zewnątrzoponowy Zewnętrzna warstwa koszulki otaczającej rdzeń kręgowy nazywana jest oponą twardą. Pomiędzy tym a otaczającymi kręgami znajduje się przestrzeń nadtwardówkowa wypełniona tkanką łączną, tłuszczem i naczyniami krwionośnymi i przecinana przez korzenie nerwu rdzeniowego. W tej przestrzeni można wprowadzić długotrwały cewnik zewnątrzoponowy na okres od trzech do sześciu miesięcy w celu podania środków znieczulających lub przeciwbólowych. Linię przenoszącą lek można przeciągnąć pod skórę, aby wyłoniła się z przodu osoby, co jest procesem zwanym „tunelowaniem”, zalecanym przy długotrwałym stosowaniu w celu zmniejszenia ryzyka jakiejkolwiek infekcji w miejscu wyjścia do przestrzeni nadtwardówkowej.

Stymulacja rdzenia kręgowegoEdytuj

Elektryczna stymulacja kręgosłupa grzbietowego może powodować znieczulenie. Najpierw wszczepia się elektrody pod kontrolą fluoroskopii i informacji zwrotnej od pacjenta, a generator jest noszony na zewnątrz przez kilka dni w celu oceny skuteczności. Jeśli ból zmniejszy się o ponad połowę, terapia zostanie uznana za odpowiednią. W tkance pod skórą górnych pośladków, ściany klatki piersiowej lub brzucha wycina się małą kieszonkę, a elektrody wprowadza się pod skórę od miejsca stymulacji do kieszeni, gdzie są przymocowane do dobrze dopasowanego generatora. Wydaje się, że jest bardziej pomocny w przypadku bólu neuropatycznego i niedokrwiennego niż bólu nocyceptywnego, ale obecne dowody są zbyt słabe, aby zalecać jego stosowanie w leczeniu bólu nowotworowego.

Medycyna komplementarna i alternatywnaEdytuj

Ze względu na niską jakość większości badań medycyny komplementarnej i alternatywnej w leczeniu bólu nowotworowego nie można zalecić włączenia tych terapii do leczenia bólu nowotworowego.Istnieją słabe dowody na niewielkie korzyści z hipnozy; badania nad terapią masażu dały mieszane wyniki i żadne nie przyniosło ulgi w bólu po 4 tygodniach; Reiki i wyniki terapii dotykowej były niejednoznaczne; akupunktura, najczęściej badana metoda leczenia, nie wykazała żadnych korzyści jako pomocniczy lek przeciwbólowy w bólu nowotworowym; dowody na muzykoterapię są niejednoznaczne; a niektóre zabiegi ziołowe, takie jak PC-SPES, jemioła i palma sabałowa, są znane jako toksyczne dla niektórych osób z rakiem. Najbardziej obiecujące dowody, choć wciąż słabe, dotyczą interwencji ciała i umysłu, takich jak biofeedback i techniki relaksacyjne.

Bariery leczeniaEdytuj

Pomimo publikacji i łatwego dostępu do prostych i skutecznych dowodów oparte na wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i innych, wielu lekarzy ma słabe zrozumienie kluczowych aspektów leczenia bólu, w tym oceny, dawkowania, tolerancji, uzależnienia i skutków ubocznych, a wielu nie wie o tym W większości przypadków ból można dobrze kontrolować. Na przykład w Kanadzie lekarze weterynarii przechodzą pięć razy więcej szkoleń w zakresie bólu niż lekarze i trzy razy więcej szkoleń niż pielęgniarki. Lekarze mogą również leczyć ból z obawy przed audytem ze strony organu regulacyjnego.

Systemowe problemy instytucjonalne w zakresie leczenia bólu obejmują brak środków na odpowiednie szkolenie lekarzy, ograniczenia czasowe, brak kierowania ludzi na leczenie bólu w warunkach klinicznych, niewystarczający zwrot kosztów ubezpieczenia leczenia bólu, brak wystarczających zapasów leków przeciwbólowych na biedniejszych obszarach, przestarzałe polityki rządowe dotyczące leczenia bólu związanego z rakiem oraz nadmiernie złożone lub restrykcyjne regulacje rządowe i instytucjonalne dotyczące recepty, dostaw i podawania leków opioidowych.

Osoby z rakiem mogą nie zgłaszać bólu ze względu na koszty leczenia, przekonanie, że ból jest nieunikniony, niechęć do skutków ubocznych leczenia, lęk przed uzależnieniem lub tolerancją, strach przed odwróceniem uwagi lekarza od leczenia choroby lub strachu przed maskowaniem objawu, który jest ważny dla monitorowania postępu choroby. Ludzie mogą niechętnie przyjmować odpowiednie leki przeciwbólowe, ponieważ nie są świadomi swoich rokowań lub mogą nie chcieć zaakceptować swojej diagnozy. Niezgłoszenie bólu lub niesłuszna niechęć do przyjmowania leków przeciwbólowych można przezwyciężyć dzięki wrażliwemu coachingowi.