Zoek naar subtiele verschillen bij het evalueren van acute diarree

In tegenstelling tot veel van de aandoeningen die een internist behandelt, hebben de meeste artsen persoonlijke ervaring met diarree. Volgens Lawrence Schiller, FACP, een gastro-enteroloog bij Digestive Health Associates of Texas in Dallas, heeft de gemiddelde Amerikaan elk jaar of twee een episode van acute diarree.

Hoewel de meeste periodes van diarree kort zijn, en de meeste mensen er geen medische hulp voor zoeken, worden sommigen erger en hebben ze medische zorg nodig. Als zodanig moeten internisten weten hoe ze de subtiele verschillen in presentatie om de aandoening goed te kunnen evalueren en beheren, vertelde dr. Schiller aan een druk publiek op Internal Medicine 2009.

Eerste evaluatie

Bij het evalueren van een patiënt met diarree, is de eerste stap om te bepalen of het acuut of chronisch is. Acute diarree duurt minder dan vier weken en is meestal besmettelijk, terwijl chronische diarree langer duurt. De meest waarschijnlijke oorzaak van diarree die minder dan een week duurt, is een virus of bacterie; diarree die een tot vier weken aanhoudt wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door protozoa, zei Dr.Schiller.

“Soms kan acute diarree het begin zijn van een chronische aandoening , maar dat is waarschijnlijk minder dan 5% van de tijd, ”zei Dr. Schiller. “Dus als iemand naar je toe komt en zegt:‘ Ik heb al meer dan een week diarree, ’is de kans groot dat het een acuut, zelfbeperkend proces wordt.”

De vier hoofdcategorieën voor differentiële diagnose van diarree zijn infectieuze en toxische diarree; voedselallergie en / of -intolerantie; medicatiereacties; en een eerste presentatie van chronische diarree, zei Dr. Schiller.

“Wij als internisten dragen een speciale verantwoordelijkheid op het gebied van medicatiereacties, omdat we iedereen met medicijnen lijken te behandelen”, zei Dr. Schiller. “Als je kijkt door de, ongeveer 40% van de vermelde medicijnen diarree hebben als een vaak voorkomende bijwerking. ” (Zie de zijbalk voor categorieën medicijnen die diarree kunnen veroorzaken.)

De sleutel tot het evalueren van mensen met acute diarree is een grondige anamnese. Dit omvat het bepalen van de scherpte en ernst van de aandoening, om te zien of een of andere buitengewone rehydratatiemethode nodig is om de patiënt aan de gang te houden, zei Dr.Schiller. Kenmerken van ontlasting zijn ook belangrijk, zoals of er bloed of vet in de ontlasting.

De meeste mensen met diarree zullen waarschijnlijk een aanval krijgen na een maaltijd, dus het is belangrijk om te vragen of dit gebeurt. Als dat niet het geval is, en als de persoon de neiging heeft s nachts wakker te worden met diarree, is de kans groter dat de aandoening een secretieproces is dat geen verband houdt met eten, zei Dr.Schiller. Internisten moeten ook vragen stellen over medicatiegebruik, pijn of krampen en urgentie / incontinentie.

“Veel mensen hebben (incontinentie) problemen, maar” zullen de informatie niet vrijwillig verstrekken, dus u moet ernaar vragen “, zei Dr. Schiller.

Ten slotte moet een internist tijdens zijn of haar evaluatie verschillende epidemiologische vragen stellen, zei Dr. Schiller. Deze omvatten vragen over wat de persoon at voordat diarree begon; blootstelling aan institutionele omgevingen zoals verpleeghuizen, waar diarree wijdverspreid is; recente reis; seksuele activiteit; illegaal drugsgebruik; en bezetting.

“Ik heb eens een man binnen laten komen met diarree die een ziekenhuismonteur en loodgieter was, en de dag ervoor was hij in het gezicht gespat met rioolwater van het ziekenhuis, wat waarschijnlijk het meest besmettelijke spul is dat je kunt vinden “zei Dr Schiller.” Daarom zou je naar beroep moeten vragen: om je te helpen de oorzaak te achterhalen. ”

Examens en laboratoriumtests

De evaluatie zou moeten worden voortgezet met een lichamelijk onderzoek, zei hij. Pas op voor orthostatische veranderingen in pols of bloeddruk, koorts en tekenen van toxiciteit, en ongebruikelijke bevindingen op buikonderzoek, inclusief hyperactieve darmgeluiden, uitzetting en gevoeligheid, zei Dr.Schiller.

Labtests voor acute diarree zouden beperkt moeten zijn, en alleen overwogen moeten worden bij mensen met aanhoudende diarree die langer dan een week aanhoudt, tekenen van toxiciteit of uitdrogende diarree waarvoor vochtaanvulling vereist is. In die gevallen is een volledige bloedtelling een goed idee. Hier zou een arts op zoek gaan naar hemoconcentratie voor aanwijzingen voor uitdroging en leukocytose / leukopenie. Serumelektrolyten / BUN / creatinine zijn ook nuttig om meet uitdroging en elektrolytuitputting, zei dr. Schiller.

Met ontlastingsmonsters moeten internisten nadenken voordat ze springen, zei dr. Schiller, aangezien ze ongeveer $ 250 kosten voor een cultuur.

“Het is geen goedkope test, dus dat zou je moeten zijn zeker dat de informatie nuttig voor u is voordat u deze bestelt. Er is gesuggereerd dat je alleen culturen doet als er fecale leukocyten in de ontlasting zitten, ”zei Dr. Schiller.

Tenzij aangegeven door een ongebruikelijke bevinding bij lichamelijk onderzoek, moeten sigmoïdoscopie, colonoscopie en röntgenfotos van de buik worden bewaard voor acute patiënten met aanzienlijke toxiciteit, bloed in de ontlasting en aanhoudende problemen, zei hij. Het is belangrijk om tijdens colonoscopie een biopsie van de dikke darm te maken, voegde hij eraan toe, om te zoeken naar zelfbeperkte colitis, chronische colitis of microscopisch colitis-syndroom, wat prognostische informatie kan opleveren.

Behandeling

Bij de meeste mensen met acute diarree hoeven alleen vloeistoffen en elektrolyten te worden vervangen, zei dr. Schiller, en orale rehydratatie is meestal voldoende. “Deze vloeistof is geen Gatorade of Powerade of dingen die zijn gemaakt voor mensen die veel zweten door inspanning. Je hebt iets nodig met wat meer zout erin, en oplossingen die vergelijkbaar zijn met de rehydratatie-oplossing van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn nu commercieel verkrijgbaar in de VS, ”zei Dr. Schiller, inclusief Rehydralyte en Ricalyte.

Tenzij de patiënt reageert op een voedselallergie, zijn er geen specifieke dieetbeperkingen voor acute diarree, zei Dr.Schiller. Patiënten kunnen tijdelijke lactose-intolerantie hebben, maar het meeste dat dit zal doen, is de diarree verlengen. In de meeste gevallen zijn antibiotica echter ook niet geïndiceerd. er zijn exc eptions, zoals in het geval van reizigersdiarree.

“U kunt de duur van reizigersdiarree met ongeveer een dag verminderen als u de patiënt antibiotica geeft. Voor sommige mensen kan die dag echt een verschil maken, ”zei Dr. Schiller.

Antibiotica moeten ook worden gegeven als er een duidelijke uitbraak van bacteriële enteritis is in een gebied waaraan de patiënt is blootgesteld. Hoewel de neiging bestaat om antibiotica te geven aan mensen met extreme toxiciteit, is er geen duidelijk bewijs dat dit nuttig is, en artsen moeten voorzichtig zijn, zei dr. Schiller. Patiënten bij wie de diarree een reactie is op specifiek voedsel of medicatie, zouden moeten werken met hun arts over alternatieven, voegde hij eraan toe.

Niet-specifieke middelen tegen diarree, zoals loperamide, bismut, kaolien en psyllium, doen niet veel, aangezien het lichaam van de patiënt waarschijnlijk een infectie opruimt tegen de tijd dat hij of zij medische hulp inroept. Maar zorgvuldig gebruik hiervan is ook niet slecht, zolang de patiënt niet giftig is, of gevoelig / opgezwollen in de buik.

“Verwacht niet dat er veel mee zal gebeuren, maar sommige mensen nemen graag medicijnen”, zei dr. Schiller. “Ik denk niet dat deze medicijnen erger zijn dan placebo.”