Vruchtwatervolume: wanneer en hoe actie te ondernemen

Dr. Ghidini is professor, Georgetown University, Washington, DC, en directeur, Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Hospital, Alexandria, Virginia.

Dr. Schilirò is arts, verloskunde en gynaecologie, Universiteit van Milano-Bicocca, Monza, Italië.

Dr. Locatelli is universitair hoofddocent, Universiteit van Milano-Bicocca, Monza, Italië, en directeur van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Carate-Giussano-ziekenhuis, AO Vimercate-Desio, Italië.

Geen van de auteurs heeft een conflict van belang om te rapporteren met betrekking tot de inhoud van dit artikel.

Beoordeling van het vruchtwatervolume (AFV) is een integraal onderdeel van prenatale echografie-evaluatie tijdens screeningsonderzoeken, gerichte anatomieonderzoeken en in tests die het welzijn van de foetus beoordelen -wezen. Abnormale AFV is in verband gebracht met een verhoogd risico op perinatale mortaliteit en verschillende nadelige perinatale uitkomsten, waaronder voortijdige breuk van de vliezen (PROM), foetale afwijkingen, abnormaal geboortegewicht en een verhoogd risico op obstetrische ingrepen.1

A recente systematische review toonde associaties aan tussen oligohydramnion, geboortegewicht < 10e percentiel en perinatale mortaliteit, evenals tussen polyhydramnionen, geboortegewicht > 90e percentiel, en perinatale mortaliteit. Het voorspellende vermogen van AFV alleen was over het algemeen echter slecht.2

Hoe AFV te beoordelen

Echografie (U / S) is de enige praktische methode om AFV te beoordelen. Bij elk prenataal U / S-onderzoek moet een subjectieve beoordeling van AFV worden uitgevoerd; het heeft een intraobserver- en interobserver-overeenkomst van respectievelijk 84% en 96 %.3 De subjectieve evaluatie biedt echter geen numerieke waarde die kan worden gebruikt om patiënten te vergelijken en om trends in AFV in de tijd te volgen. Objectieve maatregelen moeten worden gebruikt als de subjectieve beoordeling abnormaal is bij patiënten met een verhoogd perinataal risico (tabel 1), en bij alle patiënten die in het late derde trimester of postterm zijn onderzocht.

Vruchtwaterindex (AFI) en single deepest pocket (SDP) zijn de meest gebruikte semi-kwantitatieve technieken. Kleurendoppler U / S verbetert de diagnostische nauwkeurigheid van U / S-schattingen van AFV niet.4 Het kan echter nuttig zijn in omstandigheden waarin visualisatie van snoerloze vloeistofzakken moeilijk is (bijv. Obesitas).

AFI wordt berekend door de diepte in centimeters op te tellen van 4 verschillende zakken met vloeistof die geen navelstreng of foetale ledematen bevatten in 4 abdominale kwadranten met de navelstreng als referentiepunt en met de transducer loodrecht op de vloer.

SDP verwijst naar de verticale afmeting van de grootste zak met vruchtwater (met een horizontale afmeting van minimaal 1 cm) die geen navelstreng of foetale ledematen bevat en gemeten in een rechte hoek ten opzichte van de baarmoedercontour en loodrecht op de vloer. SDP is het criterium dat wordt gebruikt in het biofysische profiel om de geschiktheid van AFV.5 te documenteren.

De meest gebruikte U / S diagnostische criteria voor AFV-afwijkingen zijn polyhydramnios: SDP > 8 cm of AFI > 25 cm, en oligohydramnios: SDP < 2 cm of AFI < 5 cm.6

Ultrasone schattingen van AFV correleren slecht met directe metingen van vruchtwater.7 Tabel 2 geeft een overzicht van de diagnostische indices van AFV-metingen met betrekking tot het werkelijke volume gemeten met kleurstofverdunning (oligohydramnion gedefinieerd als AFV < 500 ml; polyhydramnios gedefinieerd als > 1500 ml).

Het gebruik van percentielen in plaats van vaste verlaging -offs verbetert de nauwkeurigheid van AFI niet bij het identificeren van lage of hoge AFV.8 Tabel 3 laat de meest voorkomende valkuilen zien bij de beoordeling van AFV.

Voordelen en beperkingen van AFI en SDP

Een review waarin AFI en SDP werden vergeleken, heeft aangetoond dat gebruik van AFI resulteert in overdiagnose van oligohydramnion, wat leidt tot onnodige interventies (bijv. inductie van weeën), die vaak bijdragen aan verhoogde morbiditeit zonder een verbetering van de perinatale uitkomsten.9 SDP-meting kan dus de geschiktere methode zijn om AFV te beoordelen tijdens premature periode, wanneer fout-positieve diagnoses kunnen leiden tot iatrogene vroeggeboorte.

Om de betrouwbaarheid van de bevindingen te verbeteren, kan het nuttig zijn om de metingen te herhalen in aanwezigheid van abnormale waarden. Bevindingen bij AFV-evaluatie moeten worden gecombineerd met andere klinische en U / S-beoordelingen voor een optimale interpretatie van hun belang en voor het beheer van de zwangerschap.

Oligohydramnios

Prevalentie en oorzaken

De incidentie van verminderde AFV varieert van 0,5% tot 5%, afhankelijk van de studiepopulatie en de definitie van oligohydramnion. De etiologieën variëren afhankelijk van de ernst en het trimester waarin oligohydramnion wordt gediagnosticeerd.

In het eerste trimester is oligohydramnion een zeldzame bevinding en wordt meestal geassocieerd met een slecht resultaat.Oorzaken zijn onder meer aangeboren hartafwijkingen, chromosomale aneuploïdie, overlijden van de foetus en gescheurde vliezen. In dit stadium kan oligohydramnion ook te wijten zijn aan iatrogene oorzaken (dwz post-chorionische villous sampling) of de oorzaak kan onbekend zijn.10,11

Oligohydramnion komt niet vaak voor in het tweede trimester. Oorzaken in dit stadium zijn onder meer aangeboren obstructie van de urinewegen (51%), premature PROM (34%), placenta-abruptie, amniochorionische scheiding (7%) en vroege en ernstige FGR (5%). De oorzaak is in 3% van de gevallen onbekend.11,12

In het derde trimester is de incidentie van oligohydramnion 3% –5% bij laattijdige zwangerschap en 5% –11% tussen 40 weken en 41,6 weken zwangerschap.13-15 Oorzaken in deze stadia zijn onder meer PROM, FGR, placenta-abruptie, amniochorionische scheiding en foetale anomalieën. In dit stadium kunnen oligohydramnion ook worden toegeschreven aan iatrogene oorzaken (bijv. ACE-remmers of prostaglandinesynthaseremmers) of onbekende oorzaken.12,15

Gevolgen

In het tweede trimester, langere duur van oligohydramnion verhoogt het risico op pulmonale hypoplasie, abnormale compliantie van de borstwand en misvormingen en contracturen van ledematen.1

Op termijn verhoogt oligohydramnion het risico op inductie van de bevalling, het risico op categorie II foetale hartslag (FHR) tracings tijdens de bevalling, en toevlucht tot keizersnede. Het effect ervan op de nadelige neonatale uitkomst is minder duidelijk gedocumenteerd.1,14

Management

Borderline AFI (5,1 cm-8 cm)

Er is onvoldoende bewijs voor om een aanbeveling te baseren voor elke interventie in de aanwezigheid van borderline AFI (5,1 cm tot 8 cm) in het derde trimester. Echografische beoordeling van foetale biometrie kan een overweging zijn omdat FGR in verband kan worden gebracht met verminderde AFV.2

Het is gebruikelijk om deze aandoening te controleren (bijv. Herhaal AFV-evaluatie twee keer per week) omdat deze na verloop van tijd kan verslechteren. Als een volgende AFV-evaluatie normaal is, kan de surveillance worden stopgezet.

Oligohydramnios (AFI ≤5 cm of SDP < 2 cm)

Het uitsluiten van foetale urinewegafwijkingen, FGR en PROM is belangrijk en kan worden gedaan door de foetale anatomie te beoordelen (indien niet eerder gedaan), foetale biometrie te meten en relevante tests uit te voeren op vaginale afscheidingen om PROM te bevestigen of uit te sluiten (dwz snelle peilstoktests ). Het type beoordeling hangt af van de zwangerschapsduur op het moment dat oligohydramnion wordt gediagnosticeerd. Visualisatie van een normale urinewegen van de foetus met blaas op het moment van een anatomiescan bij een zwangerschapsduur van 16-20 weken zou bijvoorbeeld kunnen wijzen op een andere oorzaak van oligohydramnion, zoals PROM, als de diagnose na 20 weken wordt gesteld. Als visualisatie van de anatomie van de foetus wordt belemmerd door oligohydramnion, kan trans-abdominale amnio-infusie worden overwogen (tabel 4).

Oligohydramnion geassocieerd met comorbide aandoeningen

In dit geval wordt de behandeling gedicteerd door de comorbide aandoening .12 In het bijzonder:

–Urinaire anomalieën: als de anomalieën onverenigbaar zijn met perinatale overleving (bijv. Bilaterale renale agenese) en de patiënt besluit de zwangerschap voort te zetten, moet foetale monitoring worden vermeden. Als de aandoening verenigbaar is met perinatale overleving, kan overleg met een pediatrische uroloog licht werpen op de optimale timing voor bevalling in relatie tot de grootte van de foetus en het type anomalie. Urinaire anomalieën hebben echter doorgaans geen invloed op het tijdstip van bevalling.

–FGR: Aanwezigheid van oligohydramnion is een klinisch belangrijke voorspeller van de uitkomst, vooral in combinatie met een geschat foetaal gewicht van minder dan het derde percentiel (P = .007) .16 Er zijn echter fout-negatieven gerapporteerd bij klinische of echografische beoordeling van het geschatte foetale gewicht. Bij ongecompliceerde voldragen zwangerschappen is het risico van een geboortegewicht onder het 10e percentiel gerapporteerd bij foetussen met U / S-bevindingen die geschikt zijn voor de zwangerschapsduur en geïsoleerde oligohydramnion (AFI < 5 cm) .14 Navelstreng slagader Doppler is voorgesteld om gevallen van oligohydramnion te identificeren die bestemd zijn voor een slechtere uitkomst, onafhankelijk van het geschatte foetale gewicht.17,18

–PROM: In de aanwezigheid van PROM zou residuele AFV geen invloed moeten hebben op prenatale behandeling tot 34 jaar. zwangerschap van een week, wanneer bevalling gewoonlijk wordt aanbevolen.19 Een gevreesde complicatie van PPROM vóór 22 weken is pulmonale hypoplasie, die verband houdt met vroege anhydramnie.

Geïsoleerde oligohydramnionen

Als er geen comorbiditeit is worden gevonden bij een foetus waarvan is aangetoond dat deze normaal groeit, houd dan rekening met de zwangerschapsduur.

–Preterm: zoals hierboven besproken, moet SDP in plaats van AFI worden gebruikt in de premature periode. In de meeste gevallen mag een SDP < 2 cm niet worden gebruikt als enige indicatie voor bezorging; verlenging van de zwangerschap onder nauw toezicht is een optie.13 Volledige en aanhoudende anhydramnie wordt algemeen beschouwd als een indicatie voor bevalling na 32-34 weken, hoewel er geen studies beschikbaar zijn om de behandeling te begeleiden.

Er kan worden geprobeerd om de moeder te hydrateren (Box) en de AFV kan een paar uur later opnieuw worden beoordeeld. In de aanwezigheid van geïsoleerde en aanhoudende oligohydramnion, dient foetale surveillance tweemaal per week plaats te vinden; de bevalling kan worden versneld voor niet-geruststellende foetale testen of het bereiken van een voldragen zwangerschap, wanneer het potentiële risico van oligohydramnion groter is dan dat van de bevalling.

– Termijn en post-term: geïsoleerde oligohydramnion is dat niet een ongebruikelijke bevinding. Cohortstudies hebben een verband aangetoond tussen oligohydramnion en hogere percentages arbeidsinductie en keizersnede vanwege niet-geruststellende FHR-tracering20, evenals een ongunstige perinatale uitkomst.21,14 Trends in AFV binnen het normale bereik hebben geen prognostische significantie.22 Sommige zorgverleners induceren arbeid voor oligohydramnion op termijn om de perinatale morbiditeit en mortaliteit te verminderen, hoewel de kwaliteit van het bewijs laag is en de graad van aanbeveling zwak.23

Inderdaad, de literatuur mist gerandomiseerde klinische onderzoeken om te onderzoeken of interventies resulteren in verbeterde perinatale uitkomst.15 De bevinding van verminderde AFV moet altijd worden gecombineerd met andere prognostische factoren (inclusief cervicale Bishop-score) om een nauwkeurigere voorspelling van de uitkomst mogelijk te maken en om het management te informeren.2

Polyhydramnios

Prevalentie en oorzaken

De prevalentie van olyhydramnion varieert van 1% tot 2% .1,25 Tabel 5 geeft de meest gebruikte grenswaarden voor AFV weer in relatie tot de ernst van polyhydramnion ramnios.1,25

Idiopathische polyhydramnios zijn meestal mild (55%). Oorzaken van polyhydramnion zijn onder meer ongecontroleerde maternale diabetes; foetus of geboortegewicht groot voor zwangerschapsduur > 90ste percentiel; bewegingsstoornissen (neuromusculaire aandoeningen) die het slikken van vruchtwater van de foetus beïnvloeden; en meervoudige zwangerschappen (meestal in de context van het twin-twin transfusiesyndroom, geassocieerd met oligohydramnion in de co-tweeling).

Bepaalde foetale anomalieën (al dan niet geassocieerd met genetische aandoeningen) worden vaker geassocieerd met ernstige polyhydramnios; de combinatie van FGR en polyhydramnion suggereert chromosomale aneuploïdie (dwz trisomie 18 of 13) .26 Tabel 6 geeft de foetale anomalieën weer die zijn beschreven in samenhang met polyhydramnionen. Visualisatie van de anatomie van de foetus kan worden belemmerd door het overmatige volume van het vruchtwater (de foetus kan ver van de U / S-transducer worden geplaatst of de bewegingen van de foetus kunnen excessief zijn). Het plaatsen van de moeder in laterale decubitus of het uitvoeren van een amnioreductie kan U / S-visualisatie vergemakkelijken (tabel 6).

Zeldzame aandoeningen die verband houden met polyhydramnion zijn onder meer foetale anemie en / of hartfalen (bijv. Polyhydramnion met hydrops), placenta tumoren (bijv. chorioangiomen) en aangeboren infecties. Na de geboorte wordt een afwijking gediagnosticeerd in tot 25% van de gevallen die prenataal als idiopathisch werden beschouwd.29

Gevolgen

Polyhydramnion wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten (bovendien morfologische afwijkingen): ademhalingsproblemen van de moeder, premature PROM, vroegtijdige bevalling, pre-eclampsie (“spiegelsyndroom”), foetale malpresentatie, macrosomie, navelstrengprolaps, abruptie bij breuk van vliezen, postpartum baarmoederatonie.

Deze complicaties verhogen het risico op een keizersnede en opname op de neonatale intensive care.2 De algehele perinatale mortaliteit in geïsoleerde polyhydramnionen is 2 tot 5 keer zo hoog als bij zwangerschappen met normale AF.2 Onlangs is gemeld dat het aantal bijwerkingen lager is bij aanwezigheid van een verhoogde (> 8 cm) SDP maar normale AFI (< 25 cm) dan wanneer beide metingen abnormaal zijn. Deze waarneming suggereert dat het diagnosticeren van polyhydra mnios gebaseerd op de AFI is nauwkeuriger.25

Management

Initiële beoordeling

Voer een uitgebreide U / S-evaluatie uit van foetale biometrie, zoek naar afwijkingen, tekenen van foetale infectie (bijv. splenomegalie, hepatomegalie, lever of intracraniële calcificaties) of foetale hydrops. Observeer de beweging van de foetus om neurologische aandoeningen uit te sluiten. Zorg voor maximale systolische snelheid in de middelste hersenslagader om foetale anemie uit te sluiten. Onderzoek de placenta met kleur- en power-Doppler om placenta hemangiomen uit te sluiten.

Als het niet is gedaan, screenen op diabetes mellitus, omdat er een lineair verband is gemeld tussen AFI en geboortegewichtcentielen in een slecht gecontroleerde diabetespopulatie.30

Polyhydramnion geassocieerd met comorbide aandoeningen

Als aangeboren afwijkingen en / of FGR worden gedetecteerd, vraag dan om foetale chromosoomanalyse of microarray-testen, evenals maternale testen om aangeboren infecties uit te sluiten (dwz cytomegalovirus, toxoplasmose, enz.).

Als foetale hydrops worden gedetecteerd, vraag dan indirecte Coombs om een immuun etiologie uit te sluiten, evenals maternale testen om aangeboren infecties uit te sluiten.Evalueer ook op tekenen van hartfalen (bijv. Triscuspide regurgitatie, pulsaties in de navelstrengader). Als polyhydramnion geassocieerd is met andere aandoeningen, is de behandeling gebaseerd op de onderliggende aandoening.

Geïsoleerde polyhydramnionen

Monitor het welzijn van de foetus Vanwege de bovengenoemde associaties tussen polyhydramnionen en een ongunstige verloskundige uitkomst, sommige experts hebben voorgesteld om foetale testen in te stellen in de aanwezigheid van polyhydramnionen (bijv. wekelijks NST tot de bevalling) .31 Controleer AFV ten minste elke 2 à 3 weken en foetale biometrie elke 4 weken.

Een biofysisch profiel ( BPP) kan nodig zijn als er problemen optreden bij het registreren van FHR. Wees voorzichtig bij het interpreteren van de BPP-score in aanwezigheid van polyhydramnios, aangezien de 2 punten voor AFV in deze gevallen niet noodzakelijkerwijs geruststellend zijn. Een BPP kan bijvoorbeeld oplopen tot 8/10 (2 punten af voor niet-geruststellende NST) in de aanwezigheid van een hypoxemische foetus en het optreden van ongecontroleerde maternale diabetes.

Behandel ernstige en symptomatische polyhydramnionen

Naast het monitoren van het welzijn van de foetus, kunnen maatregelen worden genomen om de hoeveelheid vruchtwater te verminderen, inclusief amnioreductie (tabel 7). Vóór 34 weken kan de procedure worden voorafgegaan door profylactische toediening van steroïden aan de moeder om de volwassenheid van de foetus te verbeteren (in het geval dat de procedure leidt tot vroegtijdige bevalling en bevalling of tot abruptie van de placenta).

Hoewel testen op de volwassenheid van de foetus kunnen worden beoordeeld op het moment van verbetering na 34 weken, is hun bruikbaarheid beperkt omdat de timing van de bevalling meestal wordt beïnvloed door de naast elkaar bestaande afwijkingen (met mogelijke noodzaak voor neonatale corrigerende operaties) en maternale symptomen.

Tijdsbesteding

Voor milde tot matige polyhydramnionen met geruststellende foetale testen, is het niet nodig om de standaard verloskundige behandeling te veranderen.

Voor ernstige polyhydramnionen is voorzichtigheid geboden op het moment van membraanbreuk om de navelstreng te vermijden verzakking of abruptie. Een oplossing is het uitvoeren van een amnioreductie tijdens de vroege bevalling; als alternatief kunnen de vliezen worden genaaid om geleidelijk vloeistof te laten wegvloeien, of kunnen ze scheuren bij vroege cervicale dilatatie, omdat prolaps van een koordlus vaker voorkomt naarmate de cervicale dilatatie toeneemt.

Samenvatting

AFV-afwijkingen – verminderd of buitensporig – zouden aanleiding moeten zijn om de onderliggende oorzaken te onderzoeken. Het beoordelingsniveau en de mogelijke etiologieën zijn afhankelijk van de zwangerschap op het moment van diagnose, bijbehorende U / S-afwijkingen en maternale toestand.

1. Harman CR. Afwijkingen van het vruchtwater. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.

2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J, et al. Associatie en voorspelling van vruchtwatermetingen voor ongunstige zwangerschapsuitkomsten: systematische review en meta-analyse. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.

3. Goldstein RB, Merrieveulen RA. Sonografische schatting van het volume van het vruchtwater. Subjectieve beoordeling versus pocketmetingen. J Ultrasound Med. 1988; 7 (7): 363-369.

4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Echografie schatting van het vruchtwatervolume: kleur Doppler overdiagnose van oligohydramnion. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71-74.

5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Schatting van het volume van het vruchtwater en het biofysische profiel: een verwarring van criteria. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640-642.

6. ACOG Practice Bulletin # 101: echografie tijdens de zwangerschap. Februari 2009.

7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Vruchtwaterindex en enige diepste zak: zwakke indicatoren van abnormale vruchtvolumes. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737-740.

8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Hoe goed voorspellen de vruchtwaterindex en de enige diepste pocketindices (onder het 3e en 5e en boven het 95e en 97e percentiel) oligohydramnion en hydramnion? Ben J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164-169.

9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Vruchtwaterindex versus enige diepste verticale pocket als screeningstest om nadelige zwangerschapsuitkomsten te voorkomen. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.

11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Oligohydramnios in het eerste en vroege tweede trimester – een voorspeller van een slechte foetale uitkomst behalve bij iatrogene oligohydramnios na chorionische villusbiopsie. Echografie Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245–249.

12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Resultaat van eenlingzwangerschappen met ernstige oligohydramnion in het tweede en derde trimester. Echografie Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108-113.

13. Moore TR. De rol van beoordeling van vruchtwater bij geïndiceerde vroeggeboorte. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.

14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.Perinatale uitkomst geassocieerd met oligohydramnion bij ongecompliceerde zwangerschappen. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.

15.Rossi AC, Prefumo F.Perinatale uitkomsten van geïsoleerde oligohydramnios bij a terme en post-term zwangerschap: een systematische review van literatuur met meta-analyse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149-154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. De definitie van intra-uteriene groeirestrictie optimaliseren: de multicenter prospectieve PORTO-studie. Ben J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.

17. Carroll BC, Bruner JP. Navelstrengslagader Doppler-snelheidsmeting bij zwangerschappen gecompliceerd door oligohydramnion. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562-566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Foetale Doppler verandert als een teken dat het groeipotentieel op termijn niet kan worden bereikt. Echografie Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303-310.

19. American College of Obstetricians and Gynaecologists. Practice Bulletin nr. 139. Voortijdige breuk van membranen. Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918-930.

20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S.Vruchtwaterindex bij zwangerschap met een laag risico als toelatingstest op de arbeidsafdeling. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852-855.

21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Zwangerschapsresultaten na antepartumdiagnose van oligohydramnion op of na 34 weken zwangerschap. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909-912.

22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A.Seriële beoordeling van de vruchtwaterindex bij ongecompliceerde zwangerschappen op termijn: prognostische waarde van de vermindering van vruchtwater. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233-236.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Maternale hydratatie voor het vergroten van het vruchtwatervolume in oligohydramnion en normaal vruchtwatervolume Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Maximale vruchtwaterindex als prognostische factor bij zwangerschappen gecompliceerd door polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol.2012; 39 (6): 648-653.

26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polyhydramnios en foetale intra-uteriene groeirestrictie: onheilspellende combinatie. J Ultrasound Med.1997; 16 (9): 609–614.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Procedure-gerelateerde complicaties van snelle vruchtwaterafvoer bij de behandeling van polyhydramnionen. Echografie Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154-158.

30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Vruchtwaterindex en geboortegewicht: is er een verband bij diabetici met een slechte glykemische controle? Ben J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848-850.

31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. Een overzicht van idiopathische hydramnios en zwangerschapsuitkomsten. Obstet Gynaecol-onderzoek. 2007; 62: 795–802.