Volledig verzekerde vs. zelfverzekerde (zelf gefinancierde) gezondheidsplannen

Werkgevers die een gezondheidsplan opstellen, moeten zowel rekening houden met het soort gezondheidsplan dat ze aanbieden als hoe het gezondheidsplan eruit zal zien gestructureerd. Er zijn twee veelgebruikte manieren om een ziektekostenverzekering te structureren: volledig verzekerd en zelfverzekerd (of zelf gefinancierd).

Het verschil tussen volledig verzekerde versus eigen verzekerde (zelf gefinancierde) gezondheid plannen

Wat is een volledig verzekerd gezondheidsplan?

Een volledig verzekerd gezondheidsplan is de traditionele manier om een door de werkgever gesponsord gezondheidsplan te structureren. Hoe een volledig verzekerd gezondheidsplan werkt:

• Het bedrijf betaalt een premie aan de verzekeringsmaatschappij.
• De premietarieven worden voor een jaar vastgesteld, op basis van het aantal werknemers die elke maand voor het plan zijn ingeschreven.
• De maandelijkse premie verandert alleen gedurende het jaar als het aantal ingeschreven werknemers in het plan verandert.
• De verzekeringsmaatschappij int de premies en betaalt de zorgclaims op basis van de dekkingsuitkeringen die worden beschreven in de gekochte polis.
• De gedekte personen (bijv. werknemers en afhankelijke personen) zijn verantwoordelijk voor het betalen van aftrekbare bedragen of eigen bijdragen die vereist zijn voor gedekte diensten onder de polis.

Wat is een zelfverzekerd gezondheidsplan?

Met een zelfverzekerd (zelf gefinancierd) gezondheidsplan, ook bekend als een artikel 105-plan, beheren werkgevers hun eigen ziektekostenverzekering in plaats van een volledig verzekerd plan van een verzekeringsmaatschappij te kopen. Werkgevers kiezen ervoor om zichzelf te verzekeren omdat ze hierdoor aanzienlijk kunnen besparen op premies. Zelfverzekering stelt de onderneming echter aan een veel groter risico bloot als er meer claims dan verwacht moeten worden betaald. Het is ook belangrijk voor werkgevers om de kosten van zelfverzekerde gezondheidsplannen te begrijpen. Hoe een zelfverzekerd gezondheidsplan werkt:

• De werkgever berekent de vaste kosten en variabele kosten voor het plan.
• De vaste kosten zijn inclusief administratiekosten en eventuele stop-loss premies en eventuele andere vaste vergoedingen die per werknemer in rekening worden gebracht. Deze kosten kunnen zijn in de vorm van salaris voor personeel om het programma te beheren of vergoedingen voor een externe beheerder (TPA) of softwarebeheerservice die veel beheertaken kan uitvoeren of automatiseren.
• De variabele kosten omvatten betaling van zorgaanspraken. Deze kosten variëren van maand tot maand op basis van het gebruik van gezondheidszorg door gedekte personen (bijv. Werknemers en afhankelijke personen).
• Om het risico te beperken, gebruiken sommige werkgevers een stop-loss- of eigen risico-verzekering die de werkgever vergoedt voor claims die een vooraf bepaald niveau overschrijden. Deze dekking kan worden gekocht om catastrofale claims op één gedekte persoon te dekken (specifieke dekking) of om claims te dekken die aanzienlijk hoger zijn dan het verwachte niveau voor de groep van gedekte personen (totale dekking).

Op zoek uw organisatie uitgebreide gezondheidsvoordelen bieden? Download de Small Business Guide to Health Benefits 2020.

HRAs bieden werkgevers de kostenvoordelen van een zelfverzekerd plan zonder de hoofdpijnen en risicos van het management

Een gezondheidsvergoedingsregeling (HRA) is een alternatief type zelfverzekerde ziektekostenverzekering waarbij werkgevers werknemers medische kosten vergoeden.

HRAs komen als volgt ten goede aan werkgevers:

• Soortgelijke besparingen op premies als traditionele zelf gefinancierde gezondheidszorg plannen
• Werkgevers, in plaats van verzekeringsmaatschappijen, beheersen de kosten, aangezien de variabele kosten worden gemaximeerd op een niveau dat volgens de werkgever binnen hun budget past.
• Verzekeringsplannen worden gekocht via vervoerders, wat betekent dat de werkgever hoeft geen stop-loss-dekking aan te schaffen.
• Verzekeringsmaatschappijen behandelen de verwerking van claims, dus werkgevers hoeven hiervoor geen personeel in te huren / op te leiden.
• HRA-beheersoftware kan de meeste dagelijkse taken, terwijl de naleving van de regelgeving wordt gewaarborgd.

De meest voorkomende typen HRAs zijn:

• Individuele dekking HRA (ICHRA). Met een ICHRA bieden werkgevers werknemers een vergoeding die ze kunnen gebruiken om hun eigen individuele ziektekostenverzekering te kopen op de marktplaats Healthcare.gov of hun staatsbeurs. Werkgevers kunnen er ook voor kiezen om contante uitgaven zoals copays te dekken. Werkgevers profiteren van deze aanpak omdat ze geen stop-loss-verzekering hoeven aan te schaffen om het risico te verkleinen en ze zich geen zorgen hoeven te maken over variabele kosten, aangezien het individuele verzekeringsplan medische betalingen afhandelt en de werkgever vaste vergoedingen vaststelt, waardoor ze een bekend potentieel maximum. Werknemers profiteren van deze aanpak omdat uitwisselingen hen doorgaans veel meer keuze bieden dan de een of twee opties die ze kunnen krijgen van een volledig verzekerd plan of het enkele zelfverzekerde plan dat de werkgever ontwerpt.
• Gekwalificeerde kleine werkgever (HRA). Net als de ICHRA stelt een QSEHRA werkgevers in staat om werknemers individuele medische premies voor ziektekostenverzekeringen en contante uitgaven te vergoeden. QSEHRAs zijn de gemakkelijkste HRA om te implementeren, maar hebben beperkingen.Ze kunnen alleen worden gebruikt door werkgevers met minder dan 50 werknemers, werkgevers zijn beperkt in de bedragen die ze werknemers terugbetalen en ze moeten hetzelfde vergoedingsbedrag aanbieden aan alle W-2 fulltime werknemers (werkgevers kunnen ervoor kiezen om de uitkering te beperken tot het volledige werknemers, maar als ze het aanbieden aan deeltijdwerknemers, moeten ze hen dezelfde vergoeding bieden als voltijdwerknemers.)
• Een groepsdekking HRA (GCHRA). Met een GCHRA behouden werkgevers hun volledig verzekerde gezondheidsplan, maar verlagen ze de premiekosten door een plan met een hoog eigen risico te kiezen. Ze vergoeden vervolgens werknemers voor copays en contante uitgaven. Werkgevers kunnen een eigen risico instellen voor het HRA-bedrag dat bepaalt wanneer ze de uitgaven beginnen te dekken. Ze kunnen bijvoorbeeld een groepsgezondheidsplan hebben met een aftrekbaar bedrag van $ 6.000, maar beginnen werknemers terug te betalen zodra ze $ 1.000 aan medische kosten hebben bereikt. Dit geeft werknemers in wezen een aftrekbaar gezondheidsplan van $ 1.000.

Download deze tabel om de drie HRAs te vergelijken

Conclusie

Volledig verzekerd gezondheidsplannen zijn wat de meeste mensen kennen – een traditioneel groepsgezondheidsplan van een verzekeringsmaatschappij. Zelfverzekerde plannen worden gefinancierd en beheerd door een werkgever, vaak om de premiekosten te verlagen. Werkgevers moeten echter een goed begrip hebben van de managementbehoeften en -risicos voordat ze deze implementeren. HRAs zijn een alternatieve manier om verzekeringen zelf te financieren die de kostenvoordelen van zelfverzekerde plannen zonder het risico opleveren, terwijl de verzekeringsopties voor hun werknemers worden vergroot.

Dit bericht werd oorspronkelijk gepubliceerd in februari 2014. Het was laatst bijgewerkt op 16-11-2020.