Verhoogd hemidiafragma en kortademigheid: uitdagingen bij klinische of radiologische integratie

Samenvatting

Eenzijdige diafragmatische verlamming wordt vaak vermoed wanneer een hemidiafragma abnormaal verhoogd wordt gevonden op radiografie van de borst. Borstradiografie heeft een hoge gevoeligheid voor diafragmatische verlamming. Een 67-jarige man meldde zich in het ziekenhuis met een voorgeschiedenis van 4 maanden inspanningsloosheid die verbeterde na het nemen van rust. De patiënt had een normale hart- en ademhalingsfunctie. Hij had ook een normaal elektrocardiogram en een goede systolische functie op echocardiografie. Een loopbandtest bracht veranderingen in het ST-segment aan het licht tijdens piekfasen van inspanning en herstel. Op een röntgenfoto van de borst bleek zijn rechter hemidiafragma significant verhoogd te zijn. Verder onderzoek werd uitgevoerd om diafragmatische verlamming uit te sluiten, en de bevindingen namen een verrassende wending naar een geheel andere diagnose.

© 2018 De auteur (s) Gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Casusrapport

Een 67-jarige man meldde zich op onze polikliniek en klaagde over kortademigheid terwijl hij naar boven liep, die verbeterde na een rustpauze. Hij had dit de afgelopen 4 maanden opgemerkt. Hij had gedurende 4 jaar hypertensie en had een transurethrale resectie van zijn prostaat voor symptomen van lagere urinewegen als gevolg van goedaardige prostaathyperplasie. Hij was in het verleden ook geopereerd voor een linker en rechter liesbreukoperatie en had op 12-jarige leeftijd een tonsillectomie ondergaan. Hij heeft nog nooit gerookt in zijn leven. Bij onderzoek had hij een normaal eerste en tweede hartgeluid en normale ademhalingsgeluiden. Zijn jugulaire veneuze druk was normaal. Hij had obesitas bij de romp en gynaecomastie.

Deze patiënt kwam bij ons na enkele onderzoeken door de vorige instelling, zoals routine microscopisch onderzoek van de urine om te screenen op een urineweginfectie op de achtergrond van zijn goedaardige prostaathyperplasie. De resultaten waren binnen het normale bereik, behalve milde microalbuminurie, die een vroege nierbeschadiging weerspiegelde als gevolg van zijn hypertensie. Een elektrocardiogram toonde een sinusritme en echocardiografie toonde een normale systolische functie van het linkerventrikel met een ejectiefractie van 62%.

Nader onderzoek door middel van een loopbandtest toonde ST-segmentveranderingen in de aVL-lead tijdens piektrainingen (Fig. ) en de herstelfase (Fig.2). Op een radiogram van de borst (postero-anterieure weergave) zagen we een aanzienlijke verhoging in de rechterkoepel van zijn middenrif (Fig. 3). Eenzijdige diafragmatische parese wordt vaak geassocieerd met het vinden van een verhoogd hemidiafragma op thoraxradiografie, dat wordt gedefinieerd als de rechterkoepel van het diafragma die > 2 cm hoger is dan de linker of de linkerzijde hemidiafragma zit even hoog of hoger dan zijn rechter tegenhanger. Borstradiografie heeft een hoge gevoeligheid voor diafragmatische parese, maar heeft een lage positief voorspellende waarde. Diafragmatische elevatie heeft enkele veelvoorkomende alternatieve oorzaken, zoals Morgagni hernia, hiatale hernia en een pulmonale of mediastinale massa en subfrenisch abces.

Op dit moment wilden we deze alternatieven uitsluiten, ook om te zien of er een verband was tussen zijn symptomen en mogelijke diafragmatische parese. We evalueerden de patiënt eerst door middel van echografie (USG) van de buik, die geen paradoxale beweging in het diafragma vertoonde, maar geen duidelijke structuren onder de rechterkoepel van het diafragma kon laten zien omdat het vol gas was.

Dit was een punt waarop we een andere beeldvormingsmodaliteit nodig hadden om onze diagnostische onzekerheid op te lossen, en er werd een computertomografie (CT) -scan gemaakt. De CT-scan van de buik onthulde met gas gevulde colonlussen tussen het rechter hemidiafragma en de lever (Fig. 4, 5).

De eerste schijnbare middenrifverlamming met kortademigheid nam een verrassende wending naar een geheel andere diagnose. De colonlussen achter en boven de lever en onder de rechterkoepel van het diafragma werden geïnterpreteerd als het teken van Chilaiditi, wat uiteraard incidenteel was, maar de feitelijke oorzaak van de kortademigheid van de patiënt bij ongewone inspanning werd bepaald door de loopbandtest. die significante veranderingen vertoonden bij maximale inspanning en herstel.

Bij deze patiënt zou de verhoging van zijn rechter hemidiafragma onopgemerkt zijn gebleven als hij niet ons internistenteam had bezocht, dat het aanvankelijk vermoedde als diafragmatische parese op de borst Röntgenfoto. De patiënt werd gratis geëvalueerd door een CT-scan van de buik nadat de USG een met gas gevulde buik had onthuld. V.P., een van de auteurs van dit casusrapport, had het voorrecht huisbezoeken af te leggen bij de patiënt om meer over zijn leven te weten te komen om mogelijke redenen voor zijn huidige problemen te achterhalen. V.P. leerde over zijn vroegere werk als chemisch ingenieur, medische en chirurgische geschiedenis, levensverhaal, dagelijkse activiteiten, voedingspatronen, familierelaties en toekomstige verwachtingen. De bezoeken boden ook de mogelijkheid om zijn zorgen over de huidige diagnose uit te leggen, de prognose van de medische problemen van de patiënt en het belang van regelmatige medicatie en lichaamsbeweging uit te leggen. Hoewel dit een incidentele bevinding van de onderzoeken was, diende het om andere zorgen uit te sluiten en de patiënt en het aanwezige team gerust te stellen. De patiënt deelde zijn opluchting omdat hij zich zorgen maakte dat het een bron van het huidige probleem zou kunnen zijn.

Discussie

Chilaiditis teken, een zeldzame radiografische bevinding, treedt op als gevolg van de tussenkomst van de colon tussen de middenrif en de lever. Radiografisch wordt de tussenpositie van de colon gekenmerkt door gas onder het rechter hemidiafragma. In 1910 rapporteerde de Griekse radioloog Demetrius Chilaiditi voor het eerst in een kleine casusreeks over 3 patiënten bij wie de dikke darm zich tussen de lever en het rechter hemidiafragma bevond. De meeste patiënten met deze aandoening blijven hun hele leven asymptomatisch en de aandoening wordt vaak incidenteel gedetecteerd op thoraxfotos of CT-scans van de buik. Deze radiografische bevinding moet worden onderscheiden van het syndroom van Chilaiditi, dat wordt bepaald door de aanwezigheid van klinische symptomen die verband houden met de hepatodiafragmatische tussenkomst van de dikke darm. De symptomen die zich het meest manifesteren bij patiënten met het syndroom van Chilaiditi zijn gastro-intestinaal (bijv. Misselijkheid, braken, buikpijn, distensie en obstipatie), ademhalingsproblemen (bijv. Dyspneu en angst) en soms angina-achtige pijn op de borst. Het syndroom van Chilaiditi wordt vaker waargenomen bij oudere mensen, en mannen worden vier keer vaker getroffen dan vrouwen. Omstandigheden die de juiste subdiaphragmatische ruimte en intestinale hypermobiliteit vergroten, maken patiënten vatbaar voor het ontwikkelen van deze coloninterpositie. Verschillende predisponerende factoren zijn betrokken bij de ontwikkeling van het teken van Chilaiditi, grofweg onderverdeeld in diafragmatische, intestinale, hepatische en andere oorzaken, waaronder abdominale obesitas. Patiënten met levercirrose, chronische obstructieve longziekte of mentale retardatie hebben een verhoogde prevalentie van deze aandoening. Bij de huidige patiënt kan centrale obesitas hem ertoe hebben gepredisponeerd om deze interpositie te ontwikkelen.

Pneumoperitoneum en subfrenisch abces zijn twee belangrijke differentiële diagnoses van dit radiografische teken. Andere differentiële diagnoses zijn onder meer darmobstructie, volvulus en hernia diafragmatica. Historisch gezien werd het teken van Chilaiditi, ook bekend als pseudopneumoperitonium, op röntgenfotos van de borst verkeerd geïnterpreteerd als echt pneumoperitoneum (vrije lucht in de peritoneale holte). Artsen moeten zorgvuldig onderzoek doen om deze ernstige aandoening uit te sluiten, aangezien dit tot onnodige operaties kan leiden. Met gas gevulde kartels of normale plicae-circulaire onder het rechter middenrif kunnen het teken van Chilaiditi helpen onderscheiden van echt pneumoperitoneum. Het teken van Chilaiditi wordt gediagnosticeerd op basis van bevindingen die zijn waargenomen op gewone radiogrammen en CT-scans. De bijbehorende radiografische bevindingen worden gekenmerkt door verhoging van de rechterkoepel van het diafragma boven de lever door de darm, uitzetting van de darm door lucht en inzinking van de superieure marge van de lever onder het niveau van de linkerkoepel van het diafragma. Voor patiënten met levercirrose is herkenning van dit teken verplicht voordat een percutane transhepatische procedure, zoals een leverbiopsie, wordt uitgevoerd om darmletsel te voorkomen. CT-scanning wordt aanbevolen om een nauwkeurige diagnose te stellen als dit niet kan worden bereikt door middel van radiografie of echografie. In dit geval werd de rechter diafragmatische verhoging incidenteel gedetecteerd op een röntgenfoto van de borst zonder enig bewijs van gasschaduwen in het colon eronder.Het aanvankelijke vermoeden van diafragmatische parese veranderde in een andere diagnose op een abdominale CT. Deze bevinding maakt een belangrijk punt, namelijk dat het teken van Chilaiditi niet altijd een zichtbare gasschaduw van het colon op de röntgenfoto van de borst hoeft te hebben, zoals kan worden waargenomen op een CT van de buik.

Conclusies

Diafragmatische parese kan een differentiële diagnose zijn voor een verhoogde rechterkoepel van het diafragma, maar het teken van Chilaiditi moet ook worden overwogen als USG geen positieve bevindingen laat zien voor diafragmatische parese. Het bord van Chilaiditi hoeft niet altijd zichtbare gasschaduwen op de röntgenfoto van de borst te hebben, omdat dat kan worden gedetecteerd op een CT-scan van de buik. Kortademigheid kan te wijten zijn aan stabiele angina pectoris, die mogelijk niet wordt toegeschreven aan de aanwezigheid van het teken van Chilaiditi.

Dankbetuigingen

We erkennen Dr. Bhavik Shah voor zijn eerste beoordeling en bewerking van ons manuscript.

Ethische verklaring

De proefpersoon heeft schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven om de details en fotos van de zaak te publiceren.

Openbaarmakingsverklaring

De auteurs hebben het beleid van Integrative Medicine International inzake belangenverklaringen gelezen en begrepen, en de auteurs verklaren geen belangenconflicten.

Beschikbaarheid van de gegevens

Alle verdere verzoeken voor informatie kunt u contact opnemen met RB, de corresponderende auteur.

Auteurscontacten

Artikel- / publicatiegegevens

Open Access-licentie / Medicijndosering / Disclaimer

Dit artikel is gelicentieerd onder de Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Gebruik en distributie voor commerciële doeleinden, evenals elke verspreiding van aangepast materiaal, vereist schriftelijke toestemming. Medicijndosering: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de medicijnkeuze en dosering die in deze tekst worden uiteengezet in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien lopend onderzoek, veranderingen in overheidsregelgeving en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer dringend verzocht de bijsluiter van elk medicijn te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op extra waarschuwingen. en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en / of niet vaak gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur (s). Het verschijnen van advertenties en / of productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur (s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor enig letsel aan personen of eigendommen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar wordt verwezen in de inhoud of advertenties.