Twintigjarige overleving na coronaire hartziekte

Coronaire atherosclerotische hartziekte blijft de belangrijkste doodsoorzaak, invaliditeit en economisch verlies onder geïndustrialiseerde landen. Hoewel de primaire zorg voor patiënten met atherosclerose de preventie van ziekteprogressie door risicofactormodificatie is, omvatten beheersstrategieën voor symptomatische patiënten zowel farmacologische therapie als revascularisatie door ofwel percutane coronaire interventie of coronaire bypassoperatie (CABG). CABG-chirurgie werd bijna 35 jaar geleden geïntroduceerd, 1 en het is duidelijk geworden dat deze operatie angina pectoris verlicht en waarschijnlijk de kwaliteit van leven verbetert.2–4 Overleving op lange termijn na CABG-chirurgie in prospectief geëvalueerde patiëntengroepen is ≈33% op 15 jaar5 en 20% na 22 jaar, 6 hoewel het aantal gemelde patiënten beperkt is. Omdat CABG een van de meest uitgevoerde en kostbare chirurgische ingrepen is die tegenwoordig worden uitgevoerd, is het belangrijk om de impact van leeftijd en bijbehorende patiëntspecifieke ziektekenmerken op de overleving te begrijpen.

Deze studie beschrijft de overleving en het natuurlijk beloop van de ziekte bij een patiëntenpopulatie die coronaire arteriële chirurgie onderging voor standaardindicaties van 1973 tot 1979, met zowel korte als lange termijn follow-up. Dit is het grootste dergelijke cohort van patiënten uit één instelling dat tot nu toe is gerapporteerd en dat de impact van leeftijd en bijbehorende ziektecorrelaties (hypertensie, congestief hartfalen, diabetes mellitus, eerder myocardinfarct en ernst van angina pectoris) op overleving gedurende zon lange tijdspanne beoordeelt . We ontdekten dat leeftijd in de loop van de tijd de grootste bijdrage leverde aan sterfte. Naarmate het aantal geassocieerde mortaliteitscorrelaties toenam, nam de overleving op lange termijn dramatisch af.

Methoden

Definities

Ziekte van één vat werd gedefinieerd als een luminale vernauwing met een diameter van ≥50% in de linker anterieure dalende, linker circumflex of rechter kransslagader of een hoofdtak of -takken. Dubbelvatziekte was de aanwezigheid van een luminale vernauwing van ≥50% in diameter in 2 van de 3 belangrijkste epicardiale vaatsystemen. Ziekte met drie vaten was de aanwezigheid van ≥50% diameter luminale vernauwing in alle drie de belangrijkste epicardiale vaatsystemen of in de linker anterieure neergaande en proximale circumflex arteriën bij links dominante patiënten. Linker belangrijkste ziekte was de aanwezigheid van ≥50% diameter luminale vernauwing in de linker coronaire hartslagader. Een opkomende procedure was een procedure die werd uitgevoerd in de setting van acute ischemie of infarct. Myocardinfarct als complicatie na de procedure werd bepaald door de ontwikkeling van nieuwe Q-golven. Variabelen gedefinieerd door de geschiedenis van de patiënt waren hypertensie, diabetes, ernst van angina, congestief hartfalen, eerder myocardinfarct en myocardinfarct tijdens follow-up. Angina werd geclassificeerd door de Canadian Cardiovascular Society Classification.7 Congestief falen werd geclassificeerd volgens de criteria van de New York Heart Association.8

Patiëntpopulatie en chirurgische methoden

Demografie , klinische kenmerken en coronaire angiografische gegevens van patiënten die een hartoperatie ondergingen in het Emory University Hospital System zijn prospectief verzameld en sinds 1972 ingevoerd in een geautomatiseerde database. De populatie voor de huidige studie bestond uit 3939 opeenvolgende patiënten met ischemische hartziekte die de Emory Cardiac Surgery Database tussen 1973 en 1979. Alle velden werden gedefinieerd in een gegevenswoordenboek.

CABG-standaard chirurgische technieken, extracorporale circulatie en myocardbeschermingsmethoden die consistent waren met de praktijk op dat moment, werden gebruikt.9

Follow-up van patiënten

Follow-upinformatie werd verkregen van patiënten of verwijzende artsen. De follow-up status voor elk eindpunt werd ook beoordeeld bij elke volgende ziekenhuisopname. Patiënten die niet opnieuw werden opgenomen, werden ongeveer om de vijf jaar telefonisch of per brief benaderd. Follow-up was beschikbaar bij 3905 van de 3939 patiënten (99%). De mediane duur van de follow-up was 14,2 jaar en bij overlevenden 20 jaar. De verkregen informatie omvatte het optreden van een myocardinfarct sinds de eerste CABG, de daaropvolgende behoefte aan een aanvullende revascularisatieprocedure (percutane coronaire interventie of CABG), overlijden (cardiaal plus niet-cardiaal) en terugkerende angina. Alle follow-upinformatie werd geregistreerd op gestandaardiseerde formulieren en ingevoerd in de geautomatiseerde database. Alle herhalingsprocedures die in de Emory University Hospitals werden uitgevoerd, werden bevestigd vanuit de database. Myocardinfarcten tijdens de follow-up werden grotendeels vastgesteld door de patiënten, en er kan inherente onderrapportage en overrapportage zijn.

Statistische analyses

Gegevens worden uitgedrukt als verhoudingen of als gemiddelde ± SD.Verschillen in categorische variabelen werden geanalyseerd door χ2 of Fishers exacte tests, en verschillen in continue variabelen werden geanalyseerd door ANOVA. Multivariate correlaten van overleving op lange termijn werden bepaald door Cox-modelanalyse. Ontbrekende gegevens zijn ingevuld met de methode van Harrel.10 Discriminatie van de multivariate analyse voor in-ziekenhuis- en langdurige sterftemodellen is onderzocht met behulp van de C-index. Validatie en kalibratie van modellen werden getest met de methoden van Harrel.10 Potentiële niet-lineaire effecten van elk van de continue voorspellende variabelen werden gecontroleerd met behulp van beperkte kubieke splines. Interactietermen werden onderzocht. Statistische modellen en testen werden uitgevoerd in S-Plus.

Resultaten

Klinische kenmerken en resultaten per geslacht

De klinische en angiografische kenmerken bij aanvang van de 3939 bestudeerde patiënten worden weergegeven in tabel 1. Vrouwen, die 16% van de onderzoekspopulatie vertegenwoordigden, waren ouder (57 ± 9 versus 54 ± 9 jaar) en hadden een hogere prevalentie van hypertensie en diabetes en meer ernstige angina pectoris. Vrouwen hadden echter minder eerdere hartinfarcten, betere ejectiefracties en meer coronaire hartziekte met één vat en minder met drie bloedvaten. De aanwezigheid van klinisch congestief hartfalen, coronaire hartziekte met twee bloedvaten en de belangrijkste ziekte aan de linkerkant was in wezen hetzelfde bij zowel mannen als vrouwen. Er werd geen verschil opgemerkt in de scherpte van de procedure. Er was weinig verschil in uitkomst in het ziekenhuis, met Q-golf-myocardinfarcten en overlijden (1,12% voor vrouwen, 0,98% voor mannen) bijna gelijk in de 2 groepen; de opnameduur was langer bij vrouwen (10,1 ± 9,7 versus 8,9 ± 6,6 dagen; P = 0,0002).

Klinische kenmerken per leeftijdsgroep

Patiënten gestratificeerd naar leeftijd worden weergegeven in tabel 2. Patiënten van 50 tot 59 jaar weergegeven het grootste aantal patiënten (1692 patiënten; 43%) en de minste waren > 70 jaar (143 patiënten; 3,6%) op het moment van de eerste operatie. Bij elke toenemende leeftijdsgroep van 10 jaar (< 50, 50 tot 60, 60 tot 70 en ≥ 70 jaar) waren er meer mannen dan vrouwen, hoewel het aandeel vrouwen in elke leeftijdsgroep nam toe met elk decennium, evenals de prevalentie van hypertensie, diabetes, hartfalen, klasse III / IV angina en linker coronaire hartziekte.

Ziekenhuisresultaat per leeftijdsgroep

Tabel 3 toont de chirurgische status en het vroege klinische resultaat, gegroepeerd naar leeftijd. De prevalentie van electieve, opkomende en urgente CABG, evenals postoperatieve Q-golf-myocardinfarct, bleef ongeveer behouden in alle leeftijdscategorieën. Alleen het overlijden in het ziekenhuis en de opnameduur namen significant toe met de leeftijd. Het sterftecijfer steeg het meest dramatisch in alle leeftijdsgroepen (0,09% voor leeftijden < 50 jaar tot 2,11% voor leeftijden > 70 jaar). Oudere patiënten hadden ook een langere ziekenhuisopname. Er werden geen significante voor leeftijd gecorrigeerde effecten gezien bij electieve, opkomende of urgente CABG-procedures.

Correlaties van langetermijnmortaliteit

Komt overeen met eerdere onderzoeken die klinische correlaties van late uitkomst beoordelen bij patiënten die een operatie ondergaan 20 jaar geleden, 11,12 vonden we dat leeftijd (tabel 4) de grootste bijdrage leverde aan de verminderde overlevingskans in ons model (hazard ratio 1,46 per decennium van het leven); hoe jonger de patiënt op het moment van de operatie, hoe groter de kans op overleving op lange termijn. Hypertensie, vrouwelijk geslacht en eerdere coronaire chirurgie droegen ook in sterke mate bij tot een verminderde overlevingskans. Andere risicofactoren waren onder meer een hogere initiële angina-klasse, verminderde ejectiefractie, aantal aangetaste bloedvaten en toegenomen gewicht. Hoewel de aanwezigheid van diabetes of hartfalen eenduidig bijdroeg aan het sterfterisico, vertoonden geen van beide onafhankelijke statistische significantie. Het vermogen van het model om te discrimineren was op zijn best matig, met een c-index van 0,631 (gevalideerd op 0,630). De kalibratie van het model was uitstekend (gegevens niet getoond). Er werd ook een apart model ontwikkeld waarbij alle patiënten die na 5 jaar overleefden gecensureerd werden na 5 jaar. In dit model waren geslacht en gewicht niet langer onafhankelijke risicofactoren. Anders was het model vergelijkbaar, met dezelfde correlaten en vergelijkbare risicoverhoudingen, 95% betrouwbaarheidsintervallen en waarschijnlijkheidswaarden.

Overleven door correlaten

Vrijheid van gebeurtenissen

Discussie

In de huidige studie hebben we bij een grote steekproef van 3939 patiënten aangetoond dat er gedurende de 20 jaar na coronaire chirurgie voortdurende gebeurtenissen plaatsvinden. Het sterftecijfer op 20 jaar is hoog. Het vermogen om te bepalen wie een bijzonder hoog risico loopt, was op zijn best matig, met een C-index van 0,63. Variabelen waarvan vaak is aangetoond dat ze de mortaliteit voorspellen, zoals leeftijd en ejectiefractie, waren voorspellend in deze populatie.Anderen, vooral diabetes, waren niet onafhankelijk voorspellend. Dit kan een weerspiegeling zijn van het feit dat deze studie werd getrokken uit een populatie > 20 jaar geleden en het spectrum van patiënten die vandaag coronaire chirurgie ondergaan, kan enigszins verschillen.

Verscheidene studies hebben de overleving op lange termijn tot 20 jaar na coronaire chirurgie overwogen. Laurie et al11 bestudeerden de uitkomst van 1698 patiënten die CABG ondergingen tussen 1968 en 1975. Overleving na 20 jaar was 40% voor 1 vat, 26% voor 2 bloedvaten, 20% voor 3 bloedvaten en 25% voor de linker hoofdziekte. Onafhankelijke correlaten van overleving waren leeftijd bij operatie, mate van coronaire ziekte, linkerventrikelfunctie, voorgeschiedenis van beroerte en preoperatief hartfalen. In een veel kleinere studie bestudeerden Ulicny et al12 de uitkomst na 20 jaar van 100 patiënten die CABG ondergingen tussen 1970 en 1972. De overlevingspercentages van 5, 10, 15 en 20 jaar waren 89,8%, 68,4%, 53,1%. , en 40,8%, respectievelijk. Myers et at5 evalueerden de 15-jarige follow-up na CABG bij 8221 patiënten uit het Coronary Artery Surgery Study (CASS) -register, met een gemiddelde follow-up van 15 jaar. De overleving was 90% na 5 jaar, 74% na 10 jaar en 56% na 15 jaar. Vrouwelijk geslacht, klein lichaamsoppervlak, ischemische symptomen en noodtoestand voorspelde vroege mortaliteit. Zwaarder gewicht, eerder myocardinfarct, diabetes, roken, stenose van de linker hoofd- en linker anterieure neergaande slagader en het gebruik van adertransplantaten verhoogden alleen de late mortaliteit.

Registers en gerandomiseerde onderzoeken van patiënten die CABG ondergingen, hebben veel opgeleverd van informatie over het voortdurende voordeel van deze interventie voor de patiënt bij correct geselecteerde patiënten.13–17 Patiënten met de ziekte van de linkerzijde en de ziekte van 3 vaten hebben een verbeterde overleving vergeleken met patiënten die medisch werden behandeld. en beroerte, evenals een betere overleving op de lange termijn en verbeterde doorgankelijkheid van het transplantaat met inwendige thoracale arteriële transplantatie en verbeterde myocardiale bescherming.18,19 Meer recentelijk heeft chirurgie buiten de pomp geresulteerd in kortere opnameduur en mogelijk een beter resultaat.20 Ondanks door deze verbeteringen blijft de ziekte chronisch en niet aflatend. Het is duidelijk dat risicofactorbeheersing een hoeksteen moet blijven van langdurige therapie.

De dramatische impact van leeftijd op de overleving in cohorten van patiënten die chirurgische en percutane revascularisatie ondergaan, is buitengewoon consistent. mortaliteit correleert aanzienlijk met overleving. Men zou verwachten dat het effect van leeftijd op de mortaliteit gedeeltelijk verklaard kan worden door andere risicofactoren die verband houden met het verouderingsproces, zoals een hogere prevalentie van diabetes mellitus, coronaire hartziekte met 3 vaten, systemische hypertensie en congestief hartfalen. Diabetici hebben een hoger percentage myocardinfarcten en hebben behoefte aan aanvullende revascularisatieprocedures en een lagere (hoewel acceptabele) overleving na succesvolle CABG.22 Het is aangetoond dat het aantal ernstig vernauwde kransslagaders in het ziekenhuis en op de lange termijn sterft. Een geschiedenis van hypertensie en hartfalen is ook in verband gebracht met nadelige resultaten op vroege en lange termijn na CABG.22

Studiebeperkingen

Deze studie heeft enkele beperkingen. We hebben multivariate analyse gebruikt om confounding te verminderen bij het bepalen van het verhoogde risico dat is geassocieerd met verschillende variabelen. Er kunnen echter aanvullende risicofactoren zijn die van invloed zijn op de uitkomst waarvoor we geen controle hebben gehad en die onze resultaten kunnen hebben beïnvloed. Een daarvan is de invloed van de observatieperiode, omdat de patiënten die in deze studie waren opgenomen 20 jaar geleden werden geopereerd aan >, en de resultaten weerspiegelen de chirurgische en medische benaderingen die toen gangbaar waren. Er zijn substantiële verbeteringen opgetreden in chirurgische technieken en pre- en postoperatieve zorg die de peri-operatieve mortaliteit en morbiditeit hebben verminderd.23 Routinematig gebruik van inwendige borsttransplantaten was in die tijd niet gebruikelijk, en het gebruik ervan heeft waarschijnlijk de doorgankelijkheid van de transplantaatleidingen en de daaropvolgende overleving vergroot, beide van korte duur. en op de lange termijn.18 Bovendien zou het bijkomende voordeel van routinematige plaatjesremmende en lipidenverlagende therapie bij deze patiëntenpopulatie waarschijnlijk ook de voordelen van CABG-chirurgie aanzienlijk hebben verbeterd. Ondanks deze kanttekeningen waren onze complicaties in het ziekenhuis uitstekend voor die periode, evenals de resultaten op lange termijn in vergelijking met andere rapporten.5,11,12

Conclusies

Ten slotte dienen deze gegevens om clinici eraan te herinneren dat symptomatische coronaire atherosclerotische hartziekte die revascularisatie vereist progressief is, met voortdurende gebeurtenissen en mortaliteit. Leeftijd en bijbehorende klinische ziektekenmerken (overlevingsrisicofactoren) hebben een grote invloed op de overleving na CABG. Hypertensie, hyperlipidemie en andere beïnvloedbare ziekten moeten agressief worden behandeld omdat ze in verband worden gebracht met een verminderde overleving na verloop van tijd.Bovendien waren de langetermijnvoordelen van chirurgische coronaire revascularisatie van korte duur bij die patiënten met meerdere klinische correlaten voor verminderde overleving, inclusief oudere leeftijd, zelfs bij een chirurgische populatie die significant gezonder was dan de huidige populatie van coronaire chirurgie.24

Voetnoten