The Diabetic Amputee
Oorspronkelijke redacteur – Rachael Walton-Mouw als onderdeel van het World Physiotherapy Network for Amputee Rehabilitation Project
Topbijdragers – Tony Lowe, Sheik Abdul Khadir , Kim Jackson en Rachael Lowe
The Diabetic Amputee – Promoot & Bescherm
Diabetes is de belangrijkste oorzaak van niet-traumatische Lagere extremiteitsamputatie (LEA) in de VS waarbij 60% van alle niet-traumatische LEA voorkomt bij diabetici. Hieruit blijkt duidelijk dat een meerderheid van de patiënt die een fysiotherapeut zal zien bij revalidatie bij amputatie, diabetes heeft. Het is belangrijk op te merken dat diabetes een systemische ziekte is die elk systeem van het lichaam negatief beïnvloedt. De fysiotherapeut moet zich bewust zijn van de mogelijke impact die diabetes heeft op hun patiënt, op hun revalidatie en op hun mobiliteitsdoelstellingen na LEA. De fysiotherapeut moet niet alleen de mobiliteit bevorderen, hij moet ook het contralaterale lidmaat van de patiënt beschermen tijdens mobiliteitstraining.
Diabetici hebben 15 keer meer kans op een LEA dan niet-diabetici. Bovendien hebben diabetici die een LEA hebben ondergaan 55% meer kans op overlijden dan niet-diabetici. Het risico van heramputatie is groter bij diabetici met een grote amputatie van de contralaterale extremiteit van 11,6% na 1 jaar en 53,3% na 5 jaar. Met dit in gedachten heeft de bescherming van de contralaterale ledemaat van de diabetische geamputeerde meer betekenis. Een studie toonde aan dat bij diabetespatiënten “een identificeerbare en potentieel cruciale gebeurtenis, in de meeste gevallen een episode met licht trauma die huidletsel veroorzaakte, 69-80% van de amputaties voorafging”.
De primaire doelen van Rehab na LEA zijn het vergroten van de mobiliteit, het vergroten van de onafhankelijkheid en het vergroten van het potentiële succes met de toekomstige prothetische functie. Zoals bij elke patiënt, kunnen deze doelen om de mobiliteit te vergroten in strijd zijn met het doel om de veiligheid te maximaliseren. Bij het werken met diabetische geamputeerde van het allergrootste belang omdat ze gevoeliger zijn voor letsel en weefselfalen terwijl ze hun mobiliteit vergroten. Dit in combinatie met de wetenschap dat hun genezingssnelheid langzamer is dan bij niet-diabetici, geeft hen een groter risico op significante postoperatieve complicaties.
Veiligheidsdoelen zijn er in twee hoofdvormen:
- Voorkom letsel door vallen en
- voorkom schade door abnormale spanningen op gekend aangetast weefsel (dwz het contralaterale lidmaat) te verminderen.
We zullen mobiliteit en herstel bevorderen en tegelijkertijd de contralaterale ledemaat beschermen.
Diabetes treft de meeste, zo niet alle weefsels in het menselijk lichaam, met name het endotheel cellulaire weefsel. Aangenomen wordt dat hyperglycemie de voornaamste oorzaak is van diabetische complicaties. De huidige opvatting is dat hyperglycemie een verhoogde vorming veroorzaakt van geavanceerde glycatie-eindproducten (AGEs), die op hun beurt de pathogenetische mediatoren zijn van bijna alle diabetescomplicaties, conventioneel gegroepeerd in microangiopathieën (nefropathie, retinopathie en neuropathie) en macroangiopathieën (cardiovasculaire, cerebrale vasculaire aandoeningen). , en perifere vasculaire ziekte).
AGEs worden ook gevormd in het gewrichtskapsel en de pezen, wat bijdraagt tot een afname van de ROM in de spieren en gewrichten van diabetici. De vorming van AGEs in het bindweefsel veroorzaakt verhoogde stijfheid, verminderde compliantie en verminderde rekbaarheid. De AGEs fungeren als moleculaire aanwijzing vanwege de chemische reactie glucose en eiwitten. Deze verknoping is onomkeerbaar. Het is dan noodzakelijk om eraan te werken om de beschikbare ROM van de diabetische geamputeerde op de contralaterale extremiteit te behouden om bewegingsverlies als gevolg van dit onomkeerbare proces te voorkomen.
Transfer Training
Tijdens het uitvoeren van een vlakke ondergrond overdracht, loopt de diabetische geamputeerde het risico abnormale spanningen op de contralaterale ledemaat te leggen door te draaien of te draaien op de voet. Dit gebeurt wanneer de diabetische geamputeerde zijn lichaamsgewicht over de voet van zijn intacte ledemaat beweegt wanneer deze op de grond wordt geplant. Als de geamputeerde de voet tijdens de transfer niet aanpast of verplaatst, wordt de spanning van de transfer geabsorbeerd in het weefsel van de voet. Deze rotatie- en schuifkrachten kunnen microtrauma aan het weefsel van de voet veroorzaken. De diabetische geamputeerde is zich niet bewust van deze verhoogde stress of mogelijke schade, omdat er vaak een afname van het beschermende gevoel aan de intacte voet is.
Om dit te voorkomen, moet de PT de diabetespatiënt leren langzaam te bewegen tijdens de verplaatsing en hun lichaamsgewicht in kleinere stappen te verplaatsen. Het is belangrijk dat ze hun voet bij elke stap verplaatsen om de beweging van hun lichaam op te vangen. Tekorten aan functionele kracht in de bovenste ledematen van de diabetische geamputeerde kunnen ook van invloed zijn op hun vermogen om in kleinere stappen naar het overdrachtsoppervlak te bewegen. Daarom is het belangrijk voor de PT om eventuele UE-zwakheden te beoordelen en aan te pakken om deze overdrachtstechniek te helpen slagen.
Looptraining
Het lopen is de potentieel meest gevaarlijke activiteit voor diabetische geamputeerde. Hoewel vallen een aanzienlijk gevaar vormt voor diabetische geamputeerde; er is echter ook een vaak over het hoofd gezien gevaar van weefselschade aan de contralaterale extremiteit. Eenzijdig lopen, zelfs met een hulpmiddel, stelt meer eisen aan het intacte ledemaat. Tijdens looptraining met de diabetische geamputeerde moet de fysiotherapeut zich bewust zijn van de mogelijkheid van abnormale spanningen op het intacte ledemaat en ingrijpen om deze spanningen te verminderen. Nogmaals, het is belangrijk op te merken dat het weefsel van de diabetische geamputeerde minder veerkrachtig is en deze stress minder kan verdragen.
Hoe de diabetespatiënt zijn voet van de grond tilt om de zwaai te initiëren en hoe hij bij het eerste contact op zijn voet terechtkomt, beïnvloedt de hoeveelheid spanning die tijdens het lopen op de contralaterale voet wordt uitgeoefend. Abnormaal hoge spanningen treden vaak op bij het eerste contact of bij de landing van de intacte voet van de ledemaat. Als de landing van de stap van de intacte ledemaat hard en krachtig is, zal er een verhoogde schuifkracht op de voet worden uitgeoefend. Kijk of de diabetische geamputeerde een huppelende actie uitvoert om zijn been naar voren te brengen en een harde, ongecontroleerde landing te veroorzaken. Dit gebeurt als ze niet sterk genoeg zijn om hun lichaamsgewicht effectief met hun UEs op het hulpmiddel te tillen.
Als interventie voorafgaand aan het lopen moet de PT beoordelen of de diabetische geamputeerde in staat is om zijn lichaamsgewicht met zijn bovenste ledematen effectief op het hulpmiddel te tillen. Als dit niet het geval is, moet UE-versterking worden opgenomen in het behandelplan. In deze fase voorafgaand aan het lopen kan de PT van deze gelegenheid gebruik maken om de diabetische geamputeerde te leren of te trainen hoe effectief en veilig te stappen met een zachte landing. Het kan nodig zijn dat ze de techniek leren om hun lichaamsgewicht op het hulpmiddel te tillen en hun gewicht langzaam op hun intacte ledemaat te laten zakken. Deze techniek vermindert de impact en vermindert ook de schuifkracht die optreedt bij een plotselinge stopzetting van het voorwaartse momentum van de voet bij contact met de grond.
Tijdens alle looptrainingssessies, ongeacht het gebruikte hulpmiddel, moet de PT ervoor zorgen dat de patiënt bij elke stap een gecontroleerde, zachte landing kan hebben. Op elk moment dat de patiënt te moe of zwak wordt om dit te bereiken, moet de patiënt kunnen rusten. Het is absoluut noodzakelijk dat het doel van loopafstand niet het doel van contralaterale ledemaatbescherming overtreft. Als uithoudingsvermogen een probleem is, moet dit ook worden aangepakt door het revalidatieteam.
Valpreventie
Valpartijen na amputatie zijn hoog. Dit is inherent aan de veranderde loopmechanica, aangezien er een verlies is van de tweevoetige gang en de standfase van de dubbele ledematen. Zelfs als het lopen wordt ondersteund met een hulpmiddel, is er een verlies aan tijd voor de stand van de dubbele ledematen. Ook zal er op een bepaald moment tijdens de loopcyclus een periode zijn van beperkte BUE-ondersteuning, waardoor er meer afhankelijk wordt van het intacte ledemaat om het lichaam veilig en effectief rechtop te houden. Veilig, eenzijdig lopen met een hulpmiddel vereist effectieve proprioceptie, ROM en kracht van het contralaterale lidmaat, die waarschijnlijk allemaal aangetast zijn bij de diabetische geamputeerde.
Er zijn veel factoren die een rol moeten spelen bij de beslissing welk hulpmiddel bij het lopen moet worden gebruikt. Terwijl de PT bij een niet-diabetische geamputeerde ervoor kan kiezen om krukken te gebruiken voor looptraining vanwege het grotere gemak en de efficiëntie bij het lopen; het gebruik van krukken voor een diabetische geamputeerde kan ervoor zorgen dat ze een verhoogd risico lopen op vallen en letsel aan hun intacte ledemaat. Veiligheid moet primeren bij het kiezen van welk hulpmiddel u wilt gebruiken.
Standaard rollator versus rollende rollator
Men kan ervoor kiezen om een standaard rollator te gebruiken in plaats van een rollende rollator vanwege de verhoogde stabiliteit van de rollator zelf. Dit kan een goede keuze zijn voor diabetische geamputeerde die een beperkt vermogen heeft om huishoudelijke afstanden af te leggen (> 10 meter) en die de rollator zeer stabiel moet hebben bij het uitvoeren van de tiltechniek voor lopen ( om de zachte, gecontroleerde landing bij het eerste contact mogelijk te maken). Er moet echter rekening worden gehouden met de tilactie van de rollator en de mogelijke gewichtsverplaatsing naar achteren. Als u de rollator in contact houdt met de grond, kan dit de veiligheid van de diabetespatiënt tijdens het lopen vergroten. Ook is het gebruik van een standaard of ‘pick-up’ rollator fysiek zwaarder belastend voor de geamputeerde, wat het nut ervan kan beperken.
Walker versus krukken
Er is een flinke dosis eenzijdig evenwicht nodig om krukken effectief en veilig te gebruiken; daarom moet de diabetische geamputeerde een goed evenwicht hebben, geen zintuiglijk verlies of krachttekorten in zijn intacte ledemaat om succesvol te zijn – en niet het risico lopen te vallen.
Naast het bekende verhoogde valrisico na een LEA en de verhoogde kans op verlies van evenwicht op het intacte ledemaat, moet de PT ook overwegen hoe de diabetische geamputeerde kan vallen.Met krukken verliezen mensen eerder hun evenwicht naar voren of naar achteren dan van links naar rechts. Als ze hun evenwicht verliezen, zullen ze meestal hun zwaaifase-been uitstrekken om hun evenwicht te herstellen. Bij een transtibiale geamputeerde is het stompbeen vaak de ledemaat waarmee ze uitreiken, waardoor ze op het distale uiteinde van hun stomp vallen. Het is interessant om op te merken dat wanneer een transfemorale geamputeerde met krukken valt, ze de neiging hebben om hun stompbeen te buigen of te plooien, wat een impact op hun heup of bil veroorzaakt, maar niet vaak op het distale uiteinde van hun stomp. Daarom geeft een rollator niet alleen de diabetische geamputeerde een stabielere basis om te lopen en vermindert het het risico op vallen, het vermindert ook het risico op directe verwonding van het residu als er een val zou plaatsvinden.