Stadium 0 borstkanker (DCIS, LCIS)

Wat elke arts moet weten:

Stadium 0 borstkanker omvat niet-invasieve borstkanker; ductaal carcinoom in situ (DCIS) en lobulair carcinoom in situ (LCIS). Artsen moeten het volgende begrijpen:

• Incidentie en klinische betekenis van DCIS en LCIS.

• Pathologisch bevindingen van zowel DCIS als LCIS.

• Verschillen in beheer van DCIS versus LCIS.

Incidentie van in situ kanker

In 2012 zullen 63.300 nieuwe gevallen van in situ kanker worden gediagnosticeerd in de Verenigde Staten, vergeleken met de 229.060 gevallen van invasieve kanker. Wanneer borstkankerstatistieken worden geciteerd, worden deze in situ gevallen vaak niet meegerekend, ondanks het feit dat ze een steeds groter deel van de gevallen van borstkanker vertegenwoordigen. In het begin van de jaren tachtig was in situ kanker verantwoordelijk voor 3-4% van alle borstkankers, vergeleken met 22% op dit moment.

De meeste in situ kankers zijn DCIS. DCIS was verantwoordelijk voor 83% van de in situ kankers die tussen 2004-2008 werden gediagnosticeerd. De incidentie van DCIS is in de loop van de tijd toegenomen. Het DCIS-percentage steeg tussen 1973 en 1982 met ongeveer 2% per jaar. Van 1982 tot 1988 nam het DCIS-percentage dramatisch toe, ongeveer 28% per jaar, terwijl de mammografische screening toenam. Hierna nam het DCIS-percentage langzamer toe met ongeveer 6% per jaar.

Sinds 1999 stabiliseerden de incidentiecijfers van in situ borstkanker bij vrouwen boven de 50, maar blijven stijgen bij jongere vrouwen. De stabilisatie van de incidentie bij vrouwen ouder dan 50 jaar kan correleren met trends in mammografiescreening, die een hoogtepunt bereikte in 2000.

Weet u zeker dat uw patiënt stadium 0 borstkanker heeft? Wat kunt u verwachten?

Ductaal carcinoom in situ

DCIS is meestal asymptomatisch en wordt eerst geïdentificeerd met een abnormaal mammogram. In moderne tijden zal DCIS zelden aanwezig zijn als een voelbare massa. Een spontane afscheiding uit de tepel die bloederig, roze getint, helder of sereus van aard is, kan een symptoom zijn.

Lobulair carcinoom in situ

LCIS is gewoonlijk asymptomatisch en zal worden aangetroffen als een incidentele bevinding op biopsie van de borst voor andere bevindingen. LCIS wordt aangetroffen in ongeveer 1% van alle excisie-borstbiopsiespecimens. Ongeveer 80% van LCIS komt voor bij premenopauzale vrouwen (gemiddelde leeftijd van 49 jaar).

Pas op voor andere aandoeningen die borstkanker in stadium 0 kunnen nabootsen:

Differentiële diagnose voor pathologische tepel ontlading (meestal niet vanwege DCIS):

• papilloma – meest voorkomende

• duct ectasia

• infectie

Welke individuen lopen het meeste risico om stadium 0 borstkanker te ontwikkelen:

Risicofactoren voor DCIS lijken op die van invasieve borstkanker:

• Vrouwen ouder dan 40.

• Familiegeschiedenis van borstkanker.

• BRCA 1 en 2 mutatiedragers.

• Vroege menarche.

• Late leeftijd van eerste leven bevalling.

• Late menopauze.

• Postmenopauzaal gebruik van hormoonvervangingstherapie met oestrogeen en progesteron.

• Overgewicht bij postmenopauzale vrouwen.

• Mammografische dichtheid.

LCIS komt vaker voor bij jongere vrouwen en komt vaker voor bij blanke vrouwen dan bij zwarte vrouwen.

Ductaal carcinoom in situ

De diagnose DCIS wordt meestal gesteld aan de hand van een kernnaaldbiopsie van een mammografische afwijking. Verdachte bevindingen op mammogrammen worden doorgaans verder geëvalueerd met spotcompressie en vergrote mammogramweergaven van de afwijking om de laesie beter te karakteriseren en om de omvang van de laesie te beoordelen.

De meest voorkomende mammografische afwijking is het vinden van fijne microcalcificaties die geclusterd en pleomorf van vorm zijn (Figuur 1, Figuur 2, Figuur 3). De calcificaties zijn soms georiënteerd in een lineaire reeks die het verloop van het ductale systeem weergeeft. Minder vaak voorkomende mammografische bevindingen zijn onder meer vervlochten dichtheden. Er moet een zorgvuldig lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd om te bevestigen dat er geen afwijkingen aan de borsten of regionale adenopathie zijn.

Figuur 1.

Figuur 2.

Figuur 3.

Voor patiënten met tepelafscheiding kan een ductogram worden gemaakt om het gebied van de tumor te identificeren dat kan worden gezien als een vullingsdefect in het kanaal of een afgesneden vulling van het kanaal met contrastmiddel, of een vernauwing van het kanaal (Figuur 4). De medische geschiedenis moet een gedetailleerde familiegeschiedenis van kanker bevatten, evenals hormonale risicofactoren.

Figuur 4.

Omdat naaldbiopsie geeft slechts een steekproef van de mammografische afwijking; excisie van de laesie zal de uiteindelijke bevestiging van de laesie opleveren als in situ zonder bewijs van invasieve ziekte. Het pathologie-onderzoek zal de histologie, de nucleaire kwaliteit en het bewijs van necrose karakteriseren, evenals de grootte van het betrokken DCIS-gebied en de margebreedte op gereseceerde specimens.

Een rigoureuze pathologische evaluatie is van cruciaal belang om invasie uit te sluiten . De tumor moet worden beoordeeld met immunohistochemische kleurstoffen om te beoordelen op oestrogeen- en progesteronreceptoren. Adjuvante tamoxifen zal worden overwogen voor tumoren die hormoonreceptorpositief zijn om het risico op lokaal recidief na een borstsparende operatie te verminderen.

Er is interesse in het identificeren van markers die prognostisch kunnen zijn voor lokaal recidief na alleen excisie. Een van de markers die is onderzocht, is Her2neu, dat is opgehelderd bij invasieve borstkanker en waarvoor een gericht medicijn, trastuzumab, bestaat. DCIS is positief voor Her2Neu-expressie in ongeveer 40% van de gevallen. Op dit moment wordt routineonderzoek voor Her2neu echter niet aanbevolen, aangezien er momenteel geen therapeutische interventie plaatsvindt op basis van deze resultaten. Er zijn klinische onderzoeken gaande om de rol van trastuzumab bij de behandeling van DCIS aan te pakken.

Lobulair carcinoom in situ

De diagnose van LCIS is meestal een incidentele bevinding bij excisiebiopsie van mammografische laesies of voelbare massa. Als LCIS wordt gevonden op een kernnaaldbiopsie, moet een excisiebiopsie worden uitgevoerd om te bevestigen dat er geen invasieve borstkanker is in het bemonsterde gebied.

Bilaterale mammogrammen moeten worden verkregen met gerichte diagnostische weergaven in het gebied van de afwijking. Echografie moet worden verkregen als massale laesies worden gezien bij mammografie. Een zorgvuldig lichamelijk onderzoek van de borsten en regionale knooppunten moet worden uitgevoerd. De medische geschiedenis moet een gedetailleerde familiegeschiedenis van kankers bevatten, evenals hormonale risicofactoren.

Zowel LCIS als DCIS worden opgevoerd als stadium 0, TisN0M0. Hoewel de tumorgrootte erg belangrijk is voor het plannen van de behandeling van DCIS, heeft dit geen invloed op de bepaling van de stadiëring. Hoewel beide stadium 0 zijn, worden DCIS en LCIS heel verschillend beheerd.

Stadiëring

Tabel I. TNM-stadiëring van borstkanker.

Welke therapieën moet u onmiddellijk starten, dwz opkomend?

Therapie voor DCIS en LCIS is niet urgent nodig. Er is altijd tijd voor gepast onderzoek en evaluatie om de laesie te karakteriseren en na te gaan welke behandelingen het meest geschikt zijn. Overleg kan worden verkregen bij radiotherapie, plastische chirurgie en chirurgische oncologie, zodat de patiënt haar opties en hun voordelen en risicos volledig begrijpt.

Wat moet de eerste definitieve therapie voor de kanker zijn?

Ductaal carcinoom in situ

Chirurgische ingrepen

DCIS kan worden behandeld met een borstsparende operatie of mastectomie met of zonder onmiddellijke reconstructie. De beslissing voor het type operatie is gebaseerd op de omvang van de laesie in verhouding tot de borstomvang, of er voldoende duidelijke marges kunnen worden bereikt met gedeeltelijke borstamputatie, het vermogen om bestralingstherapie te ontvangen en de voorkeur van de patiënt.

Met borstamputatie, huidsparende technieken kunnen worden gebruikt om reconstructie met uitstekende cosmese te vergemakkelijken. Het is echter belangrijk dat de anterieure randen van de borstamputatie vrij zijn van verkalking en tumor. voor dunne patiënten met grote microcalcificaties kan huidsparing resulteren in een positieve marge op het mastectomiespecimen als de huid over deze calcificaties niet wordt genomen tijdens de resectie.

Stralingstherapie

Voor DCIS behandeld met een borstsparende operatie, bestraling is in de meeste omstandigheden geïndiceerd om het risico op lokaal recidief te verminderen. Klinische onderzoeken (waaronder twee grote gerandomiseerde onderzoeken, NSABP B17 en EORTC 10853) hebben een vermindering van 50-60% in lokaal recidief aangetoond. Voor bepaalde tumoren is dat absolute voordeel echter laag.

De volgende factoren moeten in overweging worden genomen bij het bepalen van de rol van bestralingstherapie:

• grootte van de DCIS

• tumorgraad en mate van comedonecrose

• breedte van de marges

• leeftijd patiënt

De Van Nuys-index kent punten toe aan elk van deze kenmerken om een totaalscore te bepalen van 4-12 (zie Tabel II). Voor patiënten met een score van 4-6 lijkt bestraling geen significant voordeel te bieden, met een lokaal recidiefpercentage in deze populatie van 1% na 5 jaar en 3% na 10 jaar. De index is echter niet gevalideerd in prospectieve gerandomiseerde onderzoeken waarin straling wordt vergeleken met geen straling.

Tabel II.

De vraag om bestraling voor chirurgie is controversieel gebleven. In de NSABP B-17-studie werden vrouwen met DCIS gerandomiseerd die een gedeeltelijke borstamputatie of lumpectomie hadden ondergaan met duidelijke marges tot geen verdere behandeling versus bestraling van de hele borst.

Toen gerapporteerd in 1993, had de bestraalde groep een lokaal recidief van 7%. versus 16% voor niet-bestraald bij een mediane follow-up van 43 maanden. Afname van invasieve recidieven was het meest significant met 2,9% invasieve recidieven versus 10,5% zonder straling. In 1998 werden deze resultaten bijgewerkt na 8 jaar follow-up.

Op dit moment was het lokale recidiefpercentage 27% voor lumpectomie alleen vergeleken met 12% voor lumpectomie met bestraling. Gelukkig was het hoogste aanhoudende voordeel van straling de vermindering van het risico op recidieven van invasieve kanker, die slechts 4% waren in de bestraalde groep vergeleken met 13% in de niet-bestraalde groep. Er was echter geen verschil in algehele overleving tussen de twee groepen.

Na 12 jaar follow-up trad lokaal recidief op bij 32% van de patiënten met lumpectomie alleen versus 16% voor lumpectomie met bestraling. De onderzoekers concludeerden dat er geen subgroep was die geen baat had bij adjuvante straling. Positieve marges en de aanwezigheid van comedonecrose waren geassocieerd met hogere percentages lokaal recidief. In de EORTC 10853-studie (die 1010 vrouwen omvatte met DCIS gerandomiseerd naar lumpectomie alleen versus lumpectomie met bestraling), was het lokale recidiefpercentage na 10 jaar 15% voor lumpectomie met bestraling vergeleken met 26% voor lumpectomie alleen.

In de hierboven beschreven onderzoeken werd gedurende 6 weken bestraling op de hele borst toegediend. In het afgelopen decennium is er belangstelling geweest voor het verminderen van de duur en omvang van borststraling door middel van gedeeltelijke borststraling. In de pilotstudies werden DCI-tumoren over het algemeen uitgesloten, maar aangezien technieken voor versnelde partiële borstbestraling (APBI) zijn geëvolueerd, is er een snelle acceptatie geweest voorafgaand aan de publicatie van gerandomiseerde onderzoeken.

Om deze reden is de American Society for Radiation Oncology (ASTRO) heeft aanbevolen richtlijnen uitgevaardigd voor het gebruik van versnelde gedeeltelijke borstbestraling. Ze definieerden 3 categorieën patiënten: geschikt, waarschuwend en ongeschikt buiten een klinische proef om. DCIS-patiënten werden niet opgenomen in de categorie “geschikt”. Patiënten met kleine (= 3 cm) DCIS-laesies werden opgenomen in de “waarschuwingsgroep” en patiënten met DCIS van grotere omvang werden gecategoriseerd als “ongeschikt”.

In reactie op deze aanbevelingen hebben onderzoekers hun ervaring met APBI gerapporteerd in de waarschuwende en ongeschikte groep. Jeruss et al. Rapporteerden de ervaring in de Mammosite Registry-studie met DCIS-laesies. Deze patiënten werden behandeld met afterloaded straling in een ballonkatheter (Mammosite) gedurende een periode van 5 dagen. Dit levert straling op een beperkt veld, ongeveer 1 cm voorbij de excisieholte. Onder 194 patiënten met DCIS, met een mediane follow-up van 54 maanden, was de actuariële 5-jaars incidentie van lokaal recidief 3,4% Met name bijna 50% van de DCIS-laesies heeft comedonecrose.

Chirurgische marges

De breedte van de marge voor borstsparende chirurgie is controversieel. Er is algemene overeenstemming dat minder dan 1 mm dat niet is. ideaal. Echter, de ideale margebreedte is minder duidelijk. De meeste chirurgen geven er de voorkeur aan om een radiale marge van 2 mm te bereiken. Opvallend is dat bij DCIS meer rekening wordt gehouden met de margebreedte dan bij invasieve borstkanker. Dit houdt verband met het groeipatroon in een lineair vertakkingspatroon in vergelijking met een zich uitbreidende invasieve kankermassa.

In het algemeen is er met resectieranden groter dan 10 mm een laag recidiefpercentage en een absoluut voordeel van straling is laag. Overwegingen van andere factoren, zoals jonge leeftijd, hoge tumorgraad en grote tumoren, geven echter meer aanleiding tot bestraling ondanks brede marges. Gevallen met een marges van minder dan 1 mm halen het meeste voordeel uit straling.

Een recente analyse suggereert dat patiënten met Van Nuys-scores van 4-6 of 7 met een margebreedte van meer dan 3 mm alleen met excisie kunnen worden behandeld en een lokaal recidiefpercentage van minder dan 6% kunnen bereiken. De toevoeging van straling zorgt voor acceptabele tarieven van lokale controle (< 20% lokaal recidief na 12 jaar) voor degenen met een score van 7 en een marges onder de 3 mm, patiënten die een score van 8 en dezelfde marges hebben tot 3 mm, en voor patiënten die 9 scoren en marges hebben die gelijk zijn aan 5 mm.

Een meta-analyse van 4.660 patiënten behandeld met lumpectomie en bestraling toonde aan dat een negatieve marge geassocieerd was met een aanzienlijk lager risico op lokaal recidief vergeleken met positieve marges. Een marge van 2 mm was superieur voor lokale controle vergeleken met minder dan 2 mm, met een relatieve vermindering van lokaal recidief van 47%. Er was geen bijkomend voordeel voor marges groter dan 5 mm.

Radiografische evaluatie

Wanneer borstsparende chirurgie wordt uitgevoerd voor DCIS, moet het specimen worden onderzocht met een röntgenfoto van het specimen om te bevestigen dat de zorgwekkende laesie en alle verdachte calcificaties. De röntgenfoto wordt verkregen in twee weergaven om de nabijheid van de mammografische laesie tot de resectieranden te beoordelen.

Als de laesie zich in de buurt van een marge bevindt, kan bij de eerste procedure een re-excisie van die marge worden uitgevoerd. Als er een massa-laesie of hematoom is door de naaldbiopsie, kan een monster-echografie worden uitgevoerd om de breedte van de marge tot de echografische laesie te beoordelen. Het is ideaal om bij de eerste resectie duidelijke marges te bereiken. Dit kan worden bereikt door gerichte her-excisie van de marge zoals hierboven beschreven of met routinematige marges van de scheerholte vanaf alle zes de marges.

Evaluatie van de lymfeklieren

Hoewel een niet-invasieve borstkanker dat niet zou moeten doen als u uitzaaiingen naar lymfeklieren heeft, is er interesse in het gebruik van schildwachtklierbiopsie om de knoopstatus te beoordelen. Studies hebben zelfs aangetoond dat schildwachtklierevaluatie nodale metastasen identificeert in 5-12% van de eerdere gevallen. In deze gevallen werden metastasen vaak geïdentificeerd door immunohistochemische kleuring en seriële coupes.

Wanneer metastasen worden geïdentificeerd door alleen immunohistochemie, kan axillaire dissectie overbehandeling zijn. Het wordt dus over het algemeen niet aanbevolen voor patiënten met DCIS die bij een naaldbiopsie worden aangetroffen om een schildwachtklierbiopsie te ondergaan.

Echter, omdat invasieve haarden kunnen worden geïdentificeerd op het moment van definitieve resectie, kan het op dat moment nodig zijn om de knoopstatus te bepalen. Hoewel schildwachtklierbiopsie nauwkeurig is na een gedeeltelijke borstamputatie, is het niet mogelijk om een schildwachtklierbiopsie uit te voeren na een borstamputatie. Daarom wordt het uitvoeren van een schildwachtklierbiopsie aanbevolen voor patiënten die een borstamputatie ondergaan voor DCIS.

Omstandigheden waarin een schildwachtklierbiopsie moet worden overwogen, zelfs bij een borstsparende operatie, zijn onder meer:

• vermoeden van invasie bij kernnaaldbiopsie

• groot gebied van DCIS

• presentatie met een massale laesie

• beeldvormingsbevindingen die verdacht zijn voor invasie

Endocriene therapie

Het voordeel van systemische therapie voor DCIS is ook onderzocht. De NSABP B-24 randomiseerde 1804 vrouwen die een borstsparende operatie en bestraling ondergingen tussen ofwel 20 mg tamoxifen per dag of placebo. Deze gegevens werden gerapporteerd in 1999 met minder gevallen van borstkanker bij patiënten die tamoxifen kregen vergeleken met degenen die dat niet kregen, 8,2% vergeleken met 13,4%.

Het risico op ipsilateraal invasief recidief was verminderd van 4,2% naar 2,1% na 5 jaar met tamoxifen. Opgemerkt moet worden dat 16% van de patiënten een positieve of onbekende marge-status had. Deze patiënten kunnen het grootste voordeel halen uit tamoxifen. Helaas werden in dit onderzoek de patiënten niet geselecteerd op basis van de oestrogeenreceptor (ER) -status, dus de voordelen kunnen zijn afgezwakt door de ER-negatieve populatie.

De huidige richtlijnen bevelen tamoxifen aan voor ER met tumoren die worden behandeld met borstsparende chirurgie. Het voordeel van tamoxifen voor ER-negatieve tumoren is onzeker. Het bijwerkingenprofiel van tamoxifen en de lage absolute verschillen in uitkomsten kunnen van invloed zijn op de vraag of een patiënt of haar arts tamoxifentherapie zal opnemen na een borstsparende operatie. Bijwerkingen van tamoxifen zijn onder meer een verhoogd risico op trombo-embolisch fenomeen en baarmoederkanker.

De aromataseremmer anastrozol is geëvalueerd tegen tamoxifen bij postmenopauzale vrouwen in twee onderzoeken (NSABP-B35 en IBIS-II DCIS), waaruit bleek non-inferioriteit en een verbeterd borstkankervrij interval. Het voordeel van een aromataseremmer is vooral duidelijk voor postmenopauzale vrouwen onder de 60 jaar. Aromataseremmers bieden een ander bijwerkingenprofiel, met een toename van fracturen, musculoskeletale pijn en cerebrovasculaire voorvallen, maar een verminderd risico op trombo-embolische voorvallen, vasomotorische symptomen of gynaecologische maligniteiten vergeleken met tamoxifen. Er lopen momenteel proeven met een andere aromataseremmer letrozol.

Er kan worden overwogen risicobeperkende strategieën voor de contralaterale borst bij patiënten die met borstamputatie worden behandeld, te overwegen, hoewel klinische onderzoeken niet specifiek gericht zijn op deze groep van hoogrisicopatiënten (zie chemopreventiestrategieën hieronder). Het NCIC-studieonderzoek naar exemestaan voor de preventie van borstkanker omvatte een klein aantal patiënten (2,5% van het totaal) die borstamputatie hadden ondergaan voor DCIS.

De aanbevolen doses hormonale therapie voor DCIS na een borstsparende operatie:

• Tamoxifen 20 mg PO dagelijks gedurende 5 jaar bij premenopauzale of postmenopauzale vrouwen

• Anastrozol 1 mg PO dagelijks gedurende 5 jaar bij postmenopauzale vrouwen

Lobulair carcinoom in situ

Bij elke “behandeling” van LCIS moet er rekening mee worden gehouden dat de LCIS risico op borstkanker in beide borsten geeft. Lokale resectie na een kernnaaldbiopsie die LCIS aantoont, is alleen gerechtvaardigd om de diagnose LCIS te bevestigen en om DCIS of invasieve kanker uit te sluiten.

In een overzicht van meerdere gepubliceerde onderzoeken naar chirurgische excisie na een naaldbiopsie die LCIS onthult, DCIS of invasieve kanker werd geïdentificeerd in 27% van de gevallen. Bestraling na excisie is echter niet geïndiceerd. Als chirurgische therapie wordt uitgevoerd, is de procedure moet een bilaterale profylactische mastectomie zijn met of zonder onmiddellijke reconstructie. Een beslissing voor bilaterale borstamputatie wordt het meest waarschijnlijk genomen als er andere risicofactoren zijn, zoals een significante familiegeschiedenis van borstkanker of bekende BRCA-mutatie.

Hoewel klassieke LCIS niet wordt beheerd met gerichte lokale therapie en bestraling kan de pleomorfe LCIS-variant meer gerichte therapie vereisen. Omdat deze variant zich meer lijkt te gedragen als DCIS, dient gerichte lokale therapie te worden overwogen. Marginklaring met gedeeltelijke borstamputatie moet worden bereikt met inachtneming van adjuvante straling. Er is behoefte aan meer gegevens over het natuurlijk beloop van deze variant.

De medische benadering van LCIS is die van chemopreventie. Gerandomiseerde klinische onderzoeken naar chemopreventie bij vrouwen met een hoog risico op borstkanker hebben een vermindering van het risico op invasieve borstkanker bij vrouwen met LCIS aangetoond. In de NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT verminderde tamoxifen het risico op invasieve kanker met 50% vergeleken met placebo bij degenen bij wie het verhoogde risico te wijten was aan LCIS.

In de daaropvolgende STAR-studie werd tamoxifen vergeleken met raloxifen bij vrouwen met een hoog risico bleek raloxifen ook werkzaam te zijn. Bij follow-up op langere termijn was raloxifen echter slechts 75% zo effectief als tamoxifen bij het verminderen van het risico op borstkanker.

In 2011 werd een onderzoek naar chemopreventie met een aromataseremmer, exemestaan, gerapporteerd. In een mediane follow-up van 3 jaar waren gevallen van borstkanker met meer dan 50% verminderd met exemestaan vergeleken met placebo. Het risico op invasieve borstkanker werd met 65% verminderd. De algemene bijwerkingen waren vergelijkbaar tussen de placebo- en exemestaangroepen. Statistisch gezien waren er significant meer klachten van opvliegers en artritis met exemestaan. Deze studie omvatte patiënten met atypische hyperplasie en LCIS, goed voor 8% van de deelnemers.

Tamoxifen is het enige goedgekeurde middel voor de preventie van borstkanker bij premenopauzale vrouwen. Raloxifen en exemestaan werden alleen geëvalueerd bij postmenopauzale vrouwen.

De aanbevolen doseringen voor deze middelen zijn:

• Tamoxifen 20 mg PO dagelijks

• Raloxifene 60 mg PO dagelijks

• Exemestaan 25 mg PO dagelijks

In klinische onderzoeken werden deze preventiemiddelen gedurende 5 jaar toegediend.

Wat moet u de patiënt en de familie vertellen over de prognose?

Ductaal carcinoom in situ

DCIS is te genezen en de prognose is uitstekend. Omdat het niet-invasief is, kan de tumor zich niet ver verspreiden. In zeldzame gevallen, vooral bij grote DCIS-laesies groter dan 4 cm, kan metastatische ziekte naar lymfeklieren of op afstand gelegen plaatsen optreden. Dit is waarschijnlijk te wijten aan niet-geïdentificeerde micro-invasiegebieden die niet worden gezien tijdens pathologische bemonstering.

Het risico van herhaling van in situ of invasieve kanker in de ipsilaterale borst is gerelateerd aan de omvang van de chirurgische behandeling:

• minder dan 1% met totale borstamputatie

• 7-11% na 10 jaar met borstsparende chirurgie en bestraling.

Voor patiënten met Van Nuys-scores van 4-6 is het risico op herhaling 6% of minder. Het ernstigste nadelige gevolg van herhaling is dat de laesie 50% van de tijd dat deze terugkeert invasief kan zijn, waardoor de patiënt wordt blootgesteld aan het risico van een ziekte op afstand.

Lobulair carcinoom in situ

LCIS is een risicofactor voor de ontwikkeling van latere borstkanker in beide borsten. Het risico op latere invasieve borstkanker varieert van 7% tot 17% 10-15 jaar na LCIS-diagnose. Iets meer dan de helft van deze gevallen komt voor in de contralaterale borst.Dit risico kan worden verminderd door endocriene systemische therapie, met tamoxifen voor premenopauzale vrouwen en tamoxifen, raloxifen of exemestaan voor postmenopauzale vrouwen.

Wat als-scenarios.

Fout bij pathologische diagnose

In sommige gevallen kan het moeilijk zijn om LCIS en DCIS te onderscheiden. E-cadherinekleuring door de patholoog kan helpen om dit onderscheid te maken. Second opinion pathologieonderzoek is soms nodig om de diagnose te verduidelijken.

Het niet ophalen van alle microcalcificaties bij een gedeeltelijke borstamputatie (Lumpectomie)

Het risico hiervan kan worden verminderd door het uitvoeren van een intraoperatieve röntgenfoto van het preparaat en bekijken met vergroting. Als verkalkingen zich nabij de rand van het specimen bevinden, is het verstandig om die marge bij de eerste procedure opnieuw uit te snijden.

Het is ook een goed idee om een postoperatief mammogram te laten maken om te bevestigen dat er geen resterende laesie-microcalcificaties op de operatieplaats. Als resterende calcificaties worden gezien, kunnen deze met een draad worden gelokaliseerd en weggesneden.

Positieve marge op het totale mastectomiespecimen

Dit treedt meestal op bij uitgebreide DCIS die dicht bij de huid zit, vooral bij dunne patiënten. Het komt vaker voor bij een huidsparende borstamputatie. Om dit te voorkomen, is het mogelijk om röntgenfotos te maken van plakjes van het mastectomiespecimen om te bevestigen dat er geen calcificaties te zien zijn nabij het oppervlak van het specimen.

Deze benadering kan vervelend zijn, dus een zorgvuldige chirurgische planning zal meer zijn waarschijnlijk succesvol zijn. Dit kan gepaard gaan met het opofferen van de huid die over de laesie ligt. Een andere strategie is het verzenden van pathologiemonsters vanaf de verhoogde huidflap die over de laesie ligt om te bevestigen dat er geen borstweefsel of tumor op de huidflap achterblijft.

Follow-up surveillance en therapie / beheer van recidieven.

Ductaal carcinoom in situ

Voor patiënten met DCIS die worden behandeld met een borstsparende operatie met of zonder bestraling, bestaat de follow-up uit:

• Borstonderzoek elke 6 maanden.

• Mammografie van de ipsilaterale borst elke 6 maanden gedurende 3 jaar om veranderingen als gevolg van chirurgische littekens en bestraling te beoordelen. Wanneer de veranderingen zijn gestabiliseerd, kunnen mammografie-intervallen jaarlijks zijn.

Voor patiënten met DCIS die worden behandeld met een borstsparende operatie, moet adjuvante tamoxifen worden overwogen om het risico op lokaal recidief in de geconserveerde borst. Als zich een recidief in de borst ontwikkelt na een borstsparende operatie en bestraling, moet de patiënt een borstamputatie ondergaan met of zonder onmiddellijke reconstructie.

Als het recidief niet-invasief is, is adjuvante systemische therapie niet gerechtvaardigd. Als de tumor echter invasief is, zou deze worden behandeld als geschikt voor het ziektestadium en het tumorprofiel.

Lobulair carcinoom in situ

Voor patiënten die voor observatie kiezen met of zonder chemopreventie is verscherpt toezicht gepland. Dit omvat lichamelijk onderzoek en beeldvorming van de borst met tussenpozen van 6 maanden. Bilaterale mammogrammen dienen jaarlijks te worden uitgevoerd.

MRI van de borsten kan worden afgewisseld met mammografie met tussenpozen van 6 maanden, vooral bij vrouwen met dicht borstweefsel. Richtlijnen van de American Cancer Society voor borstonderzoek bij vrouwen met een hoog risico op borstkanker bevelen aan om MRI-onderzoeken toe te voegen aan mammografische screening voor vrouwen met een levenslange kans op borstkanker van ten minste 20-25%.

NCCN-richtlijnen ook adviseren om in deze omstandigheid een borst-MRI-screening te overwegen. Een onderzoek naar verbeterde screening met MRI bij patiënten met LCIS toonde aan dat 4% van de patiënten kanker had op MRI met een negatief mammogram.

Als een patiënt een invasieve, lobulaire of ductale kanker ontwikkelt na een diagnose van LCIS, zij is een kandidaat voor een borstsparende operatie of een mastectomie, afhankelijk van de aard en grootte van de borstkanker.

Pathofysiologie

Ductaal carcinoom in situ

DCIS verwijst naar kwaadaardige ductale cellen die zijn opgesloten in de kanalen van de borst en door het basismembraan zijn gebroken om invasief te worden. Deze laesies hebben dus geen metastatisch potentieel, maar ze kunnen wel invasief worden.

De histologie kan variëren, inclusief cribriform (Figuur 5), papillair (Figuur 6), solide (Figuur 7) en comedo (Figuur 8) typen. De cribriform, papillaire en micropapillaire hebben meer kans om van lage kwaliteit te zijn, terwijl de vaste en comedo-soort eerder van hoge of gemiddelde kwaliteit zijn. Het histologische cijfer wordt op het pathologie-examen toegekend als hoog, gemiddeld of laag. Graad beïnvloedt het risico op lokaal recidief en verhoogde kans op invasie bij de definitieve chirurgische resectie. Als alternatief kunnen laesies worden ingedeeld als hoog of niet-hoog, met of zonder necrose.

Figuur 5.

Figuur 6.

Figuur 7.

Figuur 8.

DCIS-laesies zijn geëvalueerd om algemene tumormarkers te beoordelen die geassocieerd zijn met invasieve borstkanker. Positiviteit van oestrogeenreceptor (ER) en progesteronreceptor (PR) is waargenomen bij respectievelijk 49-97% en 40-83% van de tumoren. Her2neu-positiviteit is waargenomen bij ongeveer 40% van de tumoren. Factoren die geassocieerd zijn met HER-2-positieve DCIS zijn onder meer uitgebreide DCIS, graad III, oestrogeen- en progesteronreceptor-negatief, centrale necrose, comedo-subtype en postmenopauzale status.

De natuurlijke geschiedenis van in situ laesies is belangrijk voor begrijpen om intelligente benaderingen van therapie te ontwerpen. Als DCIS niet operatief wordt behandeld, is er een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van een invasieve kanker in het gebied van de DCIS. Dit in tegenstelling tot LCIS, dat in de loop van de tijd een risico inhoudt op de ontwikkeling van invasieve borstkanker in beide borsten. Samenvattend wordt LCIS beschouwd als een risicofactor voor invasieve kanker, terwijl DCIS wordt beschouwd als een voorloper van invasieve kanker.

De natuurlijke geschiedenis van DCIS die alleen door excisie zonder bestraling werd behandeld, is gerapporteerd in verschillende onderzoeken met lange follow-up. omhoog. Lagios rapporteerde over 79 vrouwen met DCIS kleiner dan 25 mm die alleen met brede excisie werden behandeld. Na 124 maanden follow-up was er een lokaal recidiefpercentage van 16% en was 50% van het recidief invasief. Lokaal recidief varieerde significant met een percentage van 33% lokaal recidief bij hooggradige comedonecrose versus 2% bij middelmatige of laaggradige DCIS.

Hetelekidis rapporteerde een reeks van 59 patiënten met een follow-up van 95 maanden met een lokaal recidief van 10% na 5 jaar, waarvan 40% invasief. Laesiegrootte was de belangrijkste factor bij lokaal recidief.

Lobulair carcinoom in situ

LCIS ontstaat in de lobulaire eenheid van het terminale kanaal en kan een pagetoïde verspreiding hebben in de kanalen (pagetoïde verspreiding verwijst naar lobulaire cellen die vanuit de lobulus het kanaal binnenkomen), het basismembraan is intact en de cellen vullen meer dan de helft van het lumen.

Pleomorfe LCIS (PLCIS) is een variant van LCIS die wordt gekenmerkt door grote kernen en prominente nucleoli en meer mitotische figuren dan gewoonlijk worden gezien in klassieke LCIS. Centrale necrose kan worden gezien vergelijkbaar met comedo necrose bij ductaal carcinoom in situ. De histologische gelijkenis met ductaal carcinoom in situ kan verwarring veroorzaken bij de diagnose.

Het kan moeilijk zijn om PLCIS te onderscheiden van DCIS bij pathologisch onderzoek. E-cadherine immunohistochemische kleuringen zullen negatief zijn met PLCIS en positief met DCIS. Het is waarschijnlijker dat het mammogram microcalcificaties laat zien die verband houden met PLCIS dan met klassieke LCIS (Figuur 9).

Figuur 9.

Welke andere aanvullende laboratoriumonderzoeken kunnen worden besteld?

Uitgebreide laboratoriumonderzoeken zijn niet gegarandeerd DCIS en LCIS aangezien ze geen capaciteit hebben voor systemische verspreiding.