PMC (Nederlands)

Casusrapport

Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de beschreven patiënt om hun casusdetails te publiceren.

We melden een geval van vancomycine-intoxicatie bij een 46-jarige man zonder bekende medicijnallergieën, met een gewicht van 85 kg (body mass index: 25,66 kg / m2) en een normale nierfunctie voorafgaand aan opname (glomerulaire filtratiesnelheid -aanpassing van dieet bij nierziekte > 60 ml / min)

In juli 2017 werd de patiënt opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp vanwege hoofdpijn, verminderd bewustzijn, afasie en hypertensieve crisis. Hij onderging een craniale computertomografie (CT) -scan, die een massief cerebellair parenchymaal hematoom en een vasogeen oedeem diagnosticeerde, met instortende stortbakken en samendrukking van de hersenstam. Nood-neurochirurgie werd uitgevoerd, waarbij 2 externe ventriculaire drains werden aangelegd. Omdat de hypertensieve crisis niet onder controle kon worden gehouden, werd de patiënt opgenomen op de intensive care (ICU). De patiënt ontwikkelde een multifactorieel acuut nierletsel (AKI) (serumcreatinine: 1,96 mg / dL, AKI AKIN 2). Tien dagen na de interventie kreeg de patiënt koorts die verdacht was voor een waarschijnlijke infectie van het centrale zenuwstelsel, dus werd een monster van cerebrospinale vloeistof (CSF) gekweekt. Ook werden bloed, bronchoalveolaire secretie en urinekweken uitgevoerd. Ten eerste werd de patiënt behandeld met amoxicilline / clavulanaat en na aanhoudende koorts gedurende 2 dagen werd de behandeling gewijzigd in piperacilline / tazobactam en werden nieuwe kweken uitgevoerd. Op dag 18 keerde de nierfunctie terug naar de uitgangswaarden (SCr 1,4 mg / dL) maar het bewustzijnsniveau van de patiënt was verminderd en koorts was nog steeds aanwezig. CSF-kweken waren allemaal negatief, maar compatibel met bacteriële ventriculitis; 4487 cellen / mm3 (normaal bereik: 0-5 cellen / mm3) met 90% polymorfonucleaire dispositie (NR: 1% -8%), 2200 rode bloedcellen / mm3 (NR: 0-1 cellen / mm3), 72 mg / dl glucose (NR: 50-80 mg / dl), 7,3 mmol / l lactaat (NR: 1-3 mmol / l), en 930 mg / dl eiwitten (NR: 15-45 mg / dl); daarna werd de antimicrobiële behandeling veranderd in meropenem en linezolid. Na een behandeling van 3 weken, zonder koorts, alle culturen die negatieve resultaten vertoonden en normalisatie van de CSF-biochemie, werd de patiënt ontslagen naar een neurorevalidatiecentrum.

Zes dagen later werd de patiënt opnieuw opgenomen in het afdeling spoedeisende hulp vanwege koorts, verminderd bewustzijn en bronchiale afscheidingen. Op de afdeling spoedeisende hulp vertoonde de patiënt secundaire aanvallen en werd hij opgenomen op de IC, waar een subdurale verzameling werd waargenomen. De patiënt onderging een chirurgische ingreep door neurochirurgen om het subdurale hematoom te evacueren. Na 7 dagen op de IC was de patiënt stabiel en opgenomen op de afdeling neurochirurgie. De patiënt bleef hemodynamisch stabiel met een normale nierfunctie (SCr 1,2 mg / dl) en een urinevolume van 1,3-2,1 l / dag, tot dag 10 vanaf heropname, toen hij begon met het vertonen van tremoren en kleine aanvallen. Artsen vermoedden postoperatieve meningitis; daarom werd een nieuw monster van liquor bestudeerd en het vertoonde pathologische kenmerken: 118 cellen / mm3 (NR: 0-5 cellen / mm3) met 35% polymorfonucleaire dispositie (NR: 1% -8%), 700 rode bloedcellen / mm3 (NR: 0-1 cellen / mm3), 23 mg / dl glucose (NR: 50-80 mg / dl), 8,1 mmol / l lactaat (NR: 1-3 mmol / l), en 106,9 mg / dl eiwitten ( NR: 15-45 mg / dl); CSF werd ook gekweekt. Er werd echter geen micro-organisme geïsoleerd. Volgens de laatste aanbevelingen van de richtlijnen van de Infectious Diseases Society of America voor de behandeling van meningitis, werd de patiënt behandeld met ceftazidim 2 g / 8 uur en vancomycine 1 g / 8 uur.6 Na 5-daagse therapie presenteerde de patiënt een AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dl); dus werden vancomycine plasmaspiegels (VPLs) geanalyseerd. Er werd een kwantitatieve immunoassay met microbolletjes gebruikt om de VPL te bepalen, waarvan het laagste detecteerbare niveau 3 μg / ml is en het hoogste 100 μg / ml. Piek- en dalconcentraties van respectievelijk 77,11 en 63,60 μg / ml werden bereikt. Na deze resultaten werd de vancomycinetherapie gestopt en werd de patiënt door een smalle TDM gedragen. Zesentwintig uur na de laatste dosis vancomycine waren de VPLs nog steeds 61,53 μg / ml. In totaal werden 9 VPL-bepalingen uitgevoerd totdat de patiënt niet-detecteerbare waarden presenteerde. Bij elke bepaling werden farmacokinetische parameters berekend, met een maximale halfwaardetijd van 94,7 uur en een distributievolume van 121 l.Ook werd de oppervlakte onder de curve (AUC) 0-24 uur met de laatste vancomycinedosis berekend, wat een blootstelling van 2.096 μg / ml * uur.

Gedurende de volgende dagen ontwikkelde de patiënt een ernstige nierfunctiestoornis (SCr 10 mg / dL) die op dag 12 een nierfunctievervangende therapie startte als gevolg van vloeistofoverbelasting. De patiënt kreeg intermitterende hemodialyse met een membraan met hoge permeabiliteit (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hessen, Duitsland).Dit membraan verwijdert tot 50% van de stoffen met een molecuulgewicht > 550 Da (Vancomycine is 1500 Da). Vanwege progressieve nierinsufficiëntie werd, ondanks het stoppen met vancomycine 12 dagen ervoor, een nierbiopsie uitgevoerd en werd een ATIN met ernstig tubulair letsel waargenomen; een diagnose van vancomycine-nefrotoxiciteit werd gesteld (SCr- en VPL-evolutie getoond in Figuur 1). De patiënt kreeg geen behandeling met steroïden vanwege de vertraging van de pathologische diagnose; klinische verdenking waren ATN. Na 1 maand zonder vancomycinetherapie presenteerde de patiënt een ondetecteerbare VPL op dag 34. De patiënt onderging intermitterende hemodialyse gedurende 17 dagen met volledig herstel van de nierfunctie.