PMC (Nederlands)
Gastro-intestinale (GI) bezoars zijn aggregaten van niet-eetbaar of onverteerd materiaal dat in het maagdarmkanaal wordt aangetroffen. Al eeuwenlang worden bezoars gevonden in het spijsverteringskanaal van zowel mensen als dieren, en hoewel bezoars het meest in de maag worden aangetroffen, kunnen ze overal in het maagdarmkanaal worden aangetroffen.1 De term bezoar wordt verondersteld te zijn afgeleid van het Arabische woord badzehr of het Perzische woord panzehr, die beide tegengif of tegengif betekenen. In de oudheid werd gedacht dat bezoars van dieren geneeskrachtige en magische eigenschappen hadden, en ze werden beschouwd als tegengif voor een verscheidenheid aan vergiften en ziekten. Bezoars werden in de 11e eeuw vanuit het Midden-Oosten in Europa geïntroduceerd en waren populair als medicinale remedies ; het gebruik ervan begon echter in de 18e eeuw uit de gratie te raken.2 In de 16e eeuw testte de beroemde chirurg Ambroise Paré de genezende eigenschappen van een bezoarsteen. Een kok aan het hof van de koning was betrapt op het stelen van fijn zilver en werd veroordeeld Als alternatief kreeg de kok de gelegenheid om onder toezicht van Paré een gif te ontvangen gevolgd door een bezoar als potentieel tegengif. Afgesproken werd dat als de kok het gif overleefde, zijn leven zou worden gespaard. De kok leefde slechts 7 uur; dus concludeerde Paré dat de bezoarsteen niet alle gifstoffen kon genezen.3 Momenteel wordt de term bezoar niet gebruikt om te verwijzen naar een onsuccesvol tegengif, maar eerder om een potentiall Een ernstig medisch probleem dat een tijdige diagnose en passende therapie vereist.
De vorming van bezoars kan optreden bij personen met een normale GI-fysiologie en anatomie. Patiënten met een veranderde GI-anatomie en / of motiliteit lopen echter een verhoogd risico op de ontwikkeling van bezoars. Risicofactoren voor bezoarvorming zijn onder meer een gedeeltelijke gastrectomie met of zonder vagotomie, diabetes mellitus gecompliceerd door gastroparese of andere systemische ziekten die de motiliteit van het maagdarmkanaal kunnen beïnvloeden.4,5 Andere predisponerende factoren zijn onder meer slecht kauwen, overmatige inname van vezels, cystische fibrose of psychiatrische aandoeningen.1,6,7
Voor een succesvol beheer van bezoars is het belangrijk om onderscheid te maken tussen hun verschillende typen. Bezoars worden doorgaans gegroepeerd in 1 van de 4 soorten op basis van hun samenstelling: fytobezoars (die zijn samengesteld uit onverteerbare voedseldeeltjes die worden aangetroffen in groente- of fruitvezels), trichobezoars (die zijn samengesteld uit een conglomeraat van haar- en voedseldeeltjes), lactobezoars ( die zijn samengesteld uit melkeiwit), of farmacobezoars (die concreties zijn van verschillende medicijnen) .6 Phytobezoars zijn het meest voorkomende type bezoars, goed voor ongeveer 40% van alle gerapporteerde bezoars. Diospyrobezoars, een subset van fytobezoars, zijn samengesteld uit dadelpruimen en kunnen bijzonder hard qua consistentie zijn, aangezien ze worden gevormd door de agglutinatie van tannines in fruitschillen.1
De eerste presentatie van een bezoar hangt vaak af van de samenstelling. Lactobezoars kunnen zich voordoen bij premature babys of pasgeborenen met symptomen van voedingsintolerantie, opgezette buik, prikkelbaarheid en / of braken. Een lichamelijk onderzoek kan bij deze patiënten een voelbare buikmassa aan het licht brengen.8 Pharmacobezoars kunnen symptomen vertonen van obstructie van de maaguitgang, maar deze bezoars kunnen ook symptomen veroorzaken vanwege hun farmacologische eigenschappen. Als gevolg hiervan is er bij deze patiënten een verhoogde kans op drugsvergiftiging.9 Het kan enige tijd duren voordat trichobezoars zich vormen – soms wel enkele jaren – en deze bezoars kunnen eerst subtiele symptomen vertonen zoals misselijkheid of vroege verzadiging. Naarmate trichobezoars echter groter worden, kunnen ze epigastrische pijn, obstructie van de maaguitgang, ulceratie, gastro-intestinale bloeding en / of mogelijk perforatie vertonen.6,10 Fytobezoars vormen zich gewoonlijk sneller dan trichobezoars. Phytobezoars kunnen misselijkheid, braken en / of symptomen van obstructie van de maaguitgang veroorzaken. Deze symptomen zijn vergelijkbaar met die gemeld bij de 3 patiënten beschreven door Kramer en Pochapin.11 Complicaties van fytobezoars kunnen zijn: ulceratie, bloeding, darmobstructie en / of perforatie. Daarom is een juiste en snelle diagnose belangrijk bij de zorg voor patiënten met bezoars om de ontwikkeling van mogelijk ernstige complicaties te voorkomen.
De diagnose van een bezoar omvat het verkrijgen van een grondige patiëntgeschiedenis, waaronder het screenen van patiënten op risicofactoren en het ondervragen van patiënten over hun dieet en medicatie. Een lichamelijk onderzoek kan af en toe een voelbare buikmassa aan het licht brengen. Halitose kan duiden op de aanwezigheid van rottend materiaal in de maag, en clinici kunnen plekken met alopecia waarnemen bij patiënten met trichobezoars, vergelijkbaar met die bij mensen met trichotillomanie (een stoornis in de impulsbeheersing waarbij sprake is van een dwangmatige drang om de haren uit te trekken).
In termen van beeldvorming zijn gewone röntgenfotos van de buik vaak de eerste methode voor het diagnosticeren van bezoars. In één onderzoek wekte een röntgenfoto van de buik in 56% van de gevallen het vermoeden van een bezoar.12 Bariumonderzoeken zijn ook nuttig om bezoars te identificeren en hun grootte te schatten. Bariumonderzoeken kunnen echter interfereren met diagnostische en therapeutische endoscopische procedures door visualisatie te belemmeren; dit gevolg moet zorgvuldig worden overwogen voordat oraal contrastmiddel wordt toegediend. Zowel echografie als computertomografie (CT) -scans zijn betrouwbare methoden gebleken voor het diagnosticeren van GI-bezoars, hoewel CT-scans nauwkeuriger zijn en gemakkelijker de aanwezigheid van eventuele extra GI-bezoars kunnen identificeren.13 Endoscopie blijft echter de diagnostische methode bij uitstek voor maagbezoars omdat hiermee visualisatie en weefselbemonstering van de bezoar mogelijk is; daarnaast kan endoscopie af en toe therapeutische toepassingen hebben.14 Kramer en Pochapin gebruikten endoscopie om een fytobezoaire diagnose te stellen bij elk van hun patiënten.11
De doelen van bezoarbehandeling zijn het verwijderen van de bezoar en het voorkomen van bezoar herhaling. Het kennen van het type en de locatie van de bezoar zijn belangrijk voor het bepalen van het juiste beheer. Beheerstrategieën voor maagfytobezoars kunnen worden onderverdeeld in 3 categorieën: lavage of ontbinding, fragmentatie en / of retrieval. Er zijn verschillende methoden om bezoars op te lossen en / of terug te halen, en deze methoden kunnen in combinatie worden gebruikt, afhankelijk van het type en de locatie van de bezoar.1 Zoals besproken door Kramer en Pochapin, werden fytobezoars vóór de jaren zestig vaak operatief behandeld.11 Sindsdien is een breder scala aan therapeutische opties gebruikt, waaronder acetylcysteïne, papaïne, metoclopramide, cellulase en instillatie van Coca-Cola (The Coca-Cola Company), waarvan de laatste voor het eerst werd gerapporteerd in 2002. van deze middelen zijn in verband gebracht met bijwerkingen; casusrapporten hebben bijvoorbeeld maagzweren, slokdarmperforatie en hypernatriëmie gevonden bij het gebruik van papaïne, een proteolytisch enzym.20 Zowel cellulase als Coca-Cola worden beter verdragen, zonder dat er tot nu toe enige nadelige effecten zijn gemeld. Een recent artikel waarin de medische behandeling van bezoars werd beoordeeld, rapporteerde over de toediening van 3-5 g cellulase-enzym dat werd opgelost in 300-500 ml water en elke dag oraal toegediend gedurende 2-5 dagen.6 Coca-Cola-toediening is uitgevoerd door nasogastrische spoeling (NG) van 3 liter Coca-Cola gedurende 12 uur, orale inname, evenals endoscopische injectie en irrigatie.19,23-25
Kramer en Pochapin rapporteerden het gelijktijdig gebruik van cola light (The Coca-Cola Company) en cellulase-inname voor het oplossen van maagfytobezoars bij 3 patiënten.11 De patiënten kregen de instructie om tweemaal daags een blikje cola light van 30 ml te drinken en tweemaal daags 1 cellulase-tablet in te nemen tot de bezoar was verdwenen. kan endoscopica zijn lly bevestigd, een proces dat 6 tot 8 weken duurde.11 Deze case-serie is de eerste die het gecombineerde gebruik van cellulase en cola light voor het oplossen van fytobezoars meldt. Eerdere studies hebben het gebruik van cellulase of Coca-Cola over een kortere periode onderzocht. Coca-Cola is met name vaak toegediend via NG-lavage gedurende 12 uur, een proces dat ziekenhuisopname vereist. De door Kramer en Pochapin gerapporteerde behandelingsaanpak is interessant, aangezien het de potentie heeft om de noodzaak van ziekenhuisopname en plaatsing van NG-sondes te elimineren, waardoor het comfort van de patiënt toeneemt.11 Het is onduidelijk hoeveel endoscopische sessies nodig zijn bij deze behandelingsaanpak; als het aantal sessies minimaal is, kan deze aanpak ook een goedkopere optie zijn voor de behandeling van maagfytobezoers, omdat het de kosten van ziekenhuisopname vermijdt. Een ander nieuw aspect van deze casusreeks is dat het een van de eerste onderzoeken is die langdurig gebruik van cellulase aantoont zonder enige nadelige effecten; De meeste onderzoeken hebben het gebruik van dit middel slechts 2 tot 5 dagen gerapporteerd.
Naast de hierboven beschreven oplostherapie zijn er verschillende methoden die kunnen worden gebruikt voor het fragmenteren en terughalen van bezoars. Endoscopische therapie heeft zich gericht op mechanische verstoring via een verscheidenheid aan instrumenten, waaronder poliepectomie-strikken, statiefpincetten, water-piks, neodymium-yttrium-aluminium-granaatlasers en bezotriptors (gemodificeerde lithotripters die bezoars met schokgolven doorbreken) .26,27 Een nieuwe endoscopische techniek omvat de verwijdering van maagfytobezoars via afzuiging door een endoscoop met een groot kanaal. In een casusreeks bleek deze techniek een veilige, effectieve en snelle methode te zijn om grote maagfytobezoars te verwijderen.28 Hoewel endoscopische therapie de voorkeursprocedure kan zijn in termen van fragmentatie en retrieval, moet chirurgische verwijdering worden overwogen bij patiënten die medische therapie niet slagen of complicaties hebben zoals aanzienlijke bloeding, obstructie en / of perforatie.
Andere soorten bezoars vereisen andere beheerstrategieën, die hier kort worden beschreven. In tegenstelling tot fytobezoars zijn trichobezoars vaak resistent tegen enzymatische ontbinding; daarom worden de meeste trichobezoars operatief verwijderd, hoewel endoscopische verwijdering in sommige gevallen succesvol is geweest.6 Aan de andere kant worden lactobezoars doorgaans conservatief behandeld, waarbij de meest gebruikelijke behandelingsaanpak waarbij de patiënt nul per mond is en intraveneuze vloeistof alleen of in combinatie met maagspoeling; endoscopie en chirurgie zijn echter af en toe nodig.8 De behandeling van farmacobezoars hangt af van het farmaceutische middel en de klinische status van de patiënt; behandelingsopties kunnen behoorlijk gevarieerd zijn en kunnen variëren van maagontsmetting tot oplossende therapie, darmspoeling of agressievere interventies zoals endoscopische of chirurgische verwijdering.9