PMC (Nederlands)

DISCUSSIE

We hebben een aantal significante verschillen vastgesteld tussen patiënten met LA-D-oesofagitis en patiënten met LA-A-oesofagitis met betrekking tot hun klinische kenmerken. In vergelijking met LA-A-patiënten waren onze patiënten met LA-D-oesofagitis significant ouder (gemiddelde leeftijd 65 ± 13,4 vs. 56 ± 13,4 jaar), hadden significant lagere BMIs (25,9 ± 5,6 vs. 29,4 ± 5,3) en waren significant meer waarschijnlijk nooit alcohol hebben gedronken (38% vs. 17%). Ernstige cardiopulmonale aandoeningen waaronder coronaire hartziekte, congestief hartfalen en COPD kwamen significant vaker voor bij LA-D-patiënten dan bij LA-A-patiënten. De meeste van onze patiënten met LA-D-oesofagitis werden in het ziekenhuis opgenomen (70%, inclusief 15% op de ICU), en 13 van de 30 poliklinische patiënten met LA-D-oesofagitis waren binnen 3 maanden na de poliklinische endoscopie opgenomen in het ziekenhuis. Daarentegen was de overgrote meerderheid van onze patiënten met LA-A-oesofagitis poliklinisch (97%), van wie geen van hen in de afgelopen 3 maanden in het ziekenhuis was opgenomen. Een voorgeschiedenis van GORZ kwam significant vaker voor bij LA-A dan bij LA-D-patiënten (67% vs. 45%), en GERD was ook vaker de indicatie voor endoscopie bij patiënten met LA-A-oesofagitis (30%) dan bij patiënten met LA-D-oesofagitis (7%). Daarentegen was gastro-intestinale bloeding de meest voorkomende indicatie voor de endoscopie die LA-D-oesofagitis onthulde (42%), terwijl gastro-intestinale bloeding een zeldzame indicatie was voor endoscopieën die LA-A-oesofagitis vertoonden (2%). Bovendien kwam hiatale hernia vaker voor bij LA-A dan bij LA-D-patiënten (48% vs. 36%). LA-D-oesofagitis lijkt dus voornamelijk een aandoening te zijn van oudere, niet-zwaarlijvige, in het ziekenhuis opgenomen patiënten met ernstige comorbide aandoeningen, vaak inclusief gastro-intestinale bloeding, en die gewoonlijk geen voorgeschiedenis hebben van GERD of hiatale hernia. Deze kenmerken suggereren dat andere factoren dan typische gastro-oesofageale reflux bijdragen aan de ontwikkeling van LA-D-oesofagitis.

Als LA-D-oesofagitis slechts het uiteinde van het spectrum van GORZ-ernst was, dan zouden LA-D-patiënten moeten hebben meer factoren die vatbaar zijn voor gastro-oesofageale reflux dan patiënten met mindere graden van oesofagitis. Er wordt aangenomen dat zwaarlijvigheid vatbaar is voor gastro-oesofageale reflux, misschien omdat overmatig buikvet de intra-abdominale druk kan verhogen, en omdat te veel eten een opgezette maag kan veroorzaken die leidt tot reflux. De meeste van onze patiënten met LA-A-oesofagitis hadden inderdaad overgewicht of obesitas, met een gemiddelde BMI van 29,4. Daarentegen was de gemiddelde BMI van onze LA-D-patiënten slechts 25,9. Hiatale hernia kan worden geassocieerd met lage druk op de gastro-oesofageale overgang die vatbaar is voor gastro-oesofageale reflux, en met nadelige effecten op de slokdarmklaring van gerefluxeerd materiaal die kunnen bijdragen aan oesofagitis. Hiatale hernia kwam echter vaker voor bij onze LA-A-patiënten dan bij onze LA-D-patiënten. Bovendien, als GERD de enige factor zou zijn die ten grondslag ligt aan LA-D-oesofagitis, kan worden verwacht dat LA-D-patiënten vaker een voorgeschiedenis van GERD-symptomen hebben dan patiënten met lagere graden van oesofagitis. Dit was ook niet het geval, aangezien een voorgeschiedenis van GERD-symptomen vaker voorkwam bij onze LA-A-patiënten dan bij onze LA-D-patiënten. GERD was ook een minder frequente indicatie voor endoscopie bij patiënten met LA-D-oesofagitis dan bij LA-A-patiënten. Patiënten met LA-D-oesofagitis hebben dus vaak geen klinische kenmerken die typisch geassocieerd worden met GORZ.

Sommige rapporten hebben een positieve associatie beschreven tussen obesitas en refluxoesofagitis, 6-8, maar er zijn maar weinig onderzoeken die specifiek hebben geprobeerd een verband te leggen met obesitas met de endoscopische graad van oesofagitis. Onze bevinding dat obesitas geassocieerd is met LA-A, maar niet met LA-D-oesofagitis, is in tegenspraak met de resultaten van een studie van El-Serag, die ontdekte dat obesitas een onafhankelijke risicofactor was voor ernstige oesofagitis.5 Deze tegenstrijdige bevindingen kunnen worden verklaard door een cijfer. van grote verschillen tussen deze onderzoeken in patiëntenpopulatie en opzet. De studie van El-Serag omvatte 6.709 patiënten met verschillende gradaties van refluxoesofagitis, gedocumenteerd tijdens endoscopieën die werden uitgevoerd als screening voor klinische onderzoeken waarbij verschillende PPIs werden vergeleken. Die proefpersonen waren voornamelijk gezonde, jongere (gemiddelde leeftijd 46 jaar) poliklinische patiënten die zich vrijwillig hadden aangemeld voor deelname aan farmaceutische onderzoeken. Daarentegen identificeerden we specifiek opeenvolgende patiënten met LA-D-oesofagitis in onze endoscopiedatabase, en onze LA-D-patiënten waren aanzienlijk ouder (gemiddelde leeftijd 65), gehospitaliseerde patiënten met substantiële comorbiditeiten. Onze subanalyse van LA-D-patiënten die ‘echte’ poliklinische patiënten waren, suggereert inderdaad dat deze kleine subgroep van de LA-D-oesofagitispopulatie meer lijkt op LA-A-patiënten dan in het ziekenhuis opgenomen LA-D-patiënten.Bovendien, aangezien LA-D-patiënten slechts een kleine minderheid (7%) vormden van alle patiënten met oesofagitis in het onderzoek van El-Serag, combineerden de onderzoekers hun LA-D-patiënten met LA-C-patiënten om één ernstige oesofagitis-groep te maken voor vergelijkingen. Er waren bijna driemaal zoveel LA-C-patiënten als LA-D-patiënten in die ene groep, wat mogelijk onderscheidende kenmerken van de LA-D-patiënten verdoezelde.

We ontdekten dat intramurale ziekenhuisopname was de enige sterkste risicofactor voor LA-D-oesofagitis (odds ratio 61 vergeleken met LA-A-oesofagitis), en 15% van onze LA-D-patiënten bevonden zich op de ICU. Van de 30 patiënten bij wie LA-D-oesofagitis werd gediagnosticeerd tijdens poliklinische endoscopieën, bovendien waren er 13 in het ziekenhuis opgenomen in de voorgaande drie maanden. Deze gegevens suggereren dat ernstige, acute ziekte een rol speelt bij de ontwikkeling van LA-D-oesofagitis. Daarentegen werd geen enkele patiënt met LA-A-oesofagitis gediagnosticeerd tijdens een poliklinische endoscopie was in de afgelopen drie maanden in het ziekenhuis opgenomen.

Ziekte die ziekenhuisopname vereist, vooral IC-behandeling, kan fysiologische effecten hebben die kunnen bijdragen aan oesofagitis. Kölbel et al. Voerden bijvoorbeeld 24-uurs slokdarmmanometrie uit bij IC-patiënten die werden behandeld met sedativa en ontdekten dat, ongeacht het onderliggende primaire ziekteproces, de slokdarmmotiliteit zo sterk was verminderd dat het de slokdarmzuurklaring zou kunnen beïnvloeden.9 Verminderde slokdarmmotiliteit zal met name leiden tot langdurige blootstelling aan slokdarmzuur bij patiënten die in rugligging liggen, een houding die langdurig wordt ingenomen door ziekenhuispatiënten.10 Acute ziekte kan ook de maaglediging vertragen, resulterend in een opgezette maag die vatbaar is voor reflux, en acuut zieke patiënten kunnen behandeld met medicijnen die reflux bevorderen.11 Een andere mogelijke oorzaak is voorbijgaande oesofageale hypoperfusie die leidt tot regionale oesofageale ischemie, een situatie vergelijkbaar met die die maagstresszweren veroorzaakt bij acuut zieke patiënten.12 Dus, hoewel gastro-oesofageale reflux en langdurige slokdarmblootstelling aan zuur en gal zou wel eens kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van Bij LA-D-oesofagitis bij acuut zieke patiënten zijn de betrokken mechanismen mogelijk niet van toepassing op verder gezonde personen met GERD. Bij gehospitaliseerde patiënten kan het passender zijn om LA-D-oesofagitis te beschouwen als een manifestatie van een acute ziekte in plaats van slechts het uiteinde van het GERD-spectrum. Omgekeerd suggereert onze subgroepanalyse dat ‘echte’ poliklinische patiënten met LA-D-oesofagitis meer op LA-A-patiënten lijken dan in het ziekenhuis opgenomen LA-D-patiënten, dat GERD mogelijk de belangrijkste factor is die bijdraagt aan de pathogenese van poliklinische LA-D-oesofagitis. Het populaire idee dat LA-D-oesofagitis slechts het ernstige einde van het GERD-spectrum vertegenwoordigt, zou dus alleen correct kunnen zijn in de kleine minderheid van gevallen die bij poliklinische patiënten worden aangetroffen.

We ontdekten dat cardiopulmonale aandoeningen, waaronder coronaire hartziekte, congestief hartfalen en COPD waren risicofactoren voor LA-D-oesofagitis. Daarentegen vonden andere onderzoeken waarbij voornamelijk poliklinische patiënten betrokken waren en die relatief weinig patiënten met LA-D-oesofagitis omvatten, geen significant verband tussen erosieve oesofagitis en coronaire hartziekte of congestief hartfalen, hoewel in één onderzoek COPD werd geïdentificeerd als een risicofactor voor LA-D. oesofagitis.13–14 Zoals hierboven besproken, is het waarschijnlijk dat verschillen in onderzoeksopzet en patiëntenpopulatie ten grondslag liggen aan de verschillen tussen deze rapporten en de onze. COPD-exacerbaties worden vaak behandeld met theofylline en bèta-2-receptoragonisten die gastro-oesofageale reflux kunnen bevorderen. COPD-exacerbaties kunnen ook drukveranderingen in de borst en buik veroorzaken die reflux bevorderen. Het verband tussen cardiopulmonale aandoeningen en LA-D-oesofagitis verhoogt echter ook de mogelijkheid dat veranderingen in de slokdarmmucosale bloedstroom bijdragen aan de pathogenese van LA-D-oesofagitis. Het is denkbaar dat deze veranderde bloedtoevoer de slokdarm bijzonder vatbaar maakt voor verwonding door reflux van de maaginhoud.

LA-D-oesofagitis bij gehospitaliseerde patiënten lijkt meer gemeen te hebben met een zeldzame aandoening die acute slokdarmnecrose wordt genoemd ( ook bekend als zwarte slokdarm of necrotiserende oesofagitis) dan bij typische GERD. Bij acute slokdarmnecrose lijkt de distale slokdarm diffuus zwart te zijn en eindigt het zwarte uiterlijk abrupt bij de overgang tussen slokdarm en maag.15 Net als bij onze patiënten met LA-D oesofagitis, die met acute slokdarmnecrose hebben doorgaans ernstige comorbide aandoeningen, en de grote meerderheid van de gevallen wordt geïdentificeerd tijdens endoscopieën die worden uitgevoerd voor bloeding van het bovenste deel van het maagdarmkanaal.15 De pathogenese van acute slokdarmnecrose is toegeschreven aan een combinatie van factoren, waaronder weefselhypoperfusie, gastro-oesofageale reflux en verminderde oesofageale mucosale afweer.15,16 Het kan zijn dat de zwarte slokdarm is gewoon de meest ernstige vorm van LA-D-oesofagitis.In plaats van LA-D-oesofagitis bij gehospitaliseerde patiënten te beschouwen als het uiterste einde van het GERD-spectrum, zou het passender kunnen zijn om het te beschouwen als het begin van acute slokdarmnecrose.

Onze studie heeft een aantal beperkingen. Het is een retrospectieve studie die ons vermogen beperkt om te controleren op verstorende factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan verschillen tussen patiëntengroepen. De proefpersonen werden geïdentificeerd door onze endoscopiedatabase te bekijken en aangezien LA-D veel minder vaak voorkomt dan LA-A-oesofagitis, was er een langer tijdsbestek nodig om de 100 LA-D-patiënten te identificeren. Deze temporele discrepantie tussen de groepen kan tot vertekening hebben geleid. De endoscopieën werden uitgevoerd door een aantal verschillende endoscopisten wier interpretatie van het LA-beoordelingssysteem mogelijk verschilde. Om dit probleem te minimaliseren, hebben we beschikbare endoscopische fotos bekeken en alleen patiënten geïncludeerd voor wie we de diagnose LA-D en LA-A oesofagitis konden bevestigen. Desalniettemin hebben we mogelijk een aantal geschikte patiënten uitgesloten van wie de diagnose niet kon worden bevestigd. Gegevens over GERD-symptomen werden verkregen door beoordeling van het medisch dossier, niet door direct patiëntgesprek. Bovendien bestaat onze populatie van ervaren patiënten voornamelijk uit mannen, en onze bevindingen zijn mogelijk niet van toepassing op vrouwelijke patiënten met LA-D-oesofagitis.

Samenvattend toont onze studie aan dat de klinische kenmerken van LA-D-oesofagitis verschillen significant van die van LA-A-oesofagitis. LA-D-oesofagitis lijkt voornamelijk een aandoening te zijn van oudere, niet-zwaarlijvige, in het ziekenhuis opgenomen of recent gehospitaliseerde patiënten die vaak ernstige cardiopulmonale comorbiditeiten en gastro-intestinale bloedingen hebben, en die gewoonlijk geen voorgeschiedenis van GORZ of een hiatale hernia hebben. Patiënten met LA-A-oesofagitis zijn daarentegen over het algemeen jongere poliklinische patiënten met overgewicht, die vaak een voorgeschiedenis van GERD en hiatale hernia hebben, maar zonder comorbide aandoeningen. Deze bevindingen suggereren dat LA-D-oesofagitis bij gehospitaliseerde patiënten niet alleen het verre einde van het GERD-spectrum is, en dat andere factoren dan typische gastro-oesofageale reflux bijdragen aan de pathogenese ervan. Verder zijn prospectieve studies nodig om de mechanismen die ten grondslag liggen aan onze bevindingen te verduidelijken.