PMC (Nederlands)
Inleiding
De incidentie van ziekenhuisinfecties bij gehospitaliseerde patiënten varieert tussen 5 en 15%. Nosocomiale infectie kan leiden tot complicaties bij 25-33% van de patiënten die op de intensive care worden opgenomen. Vancomycine wordt vaak gebruikt op intensive care-afdelingen. Het is het favoriete medicijn voor de behandeling van infecties veroorzaakt door methicilline-resistente stafylokokken, Corynebacterium jeikeium en resistente stammen van Streptococcus pneumoniae. Vancomycine is een alternatief geneesmiddel voor ernstige stafylokokken- en streptokokkeninfecties, waaronder endocarditis, wanneer allergie het gebruik van penicillines en cefalosporines uitsluit.
Vancomycine kan twee soorten overgevoeligheidsreacties veroorzaken, het red man-syndroom en anafylaxie. Red man-syndroom is een infusiegerelateerde reactie die eigen is aan vancomycine. Het bestaat meestal uit pruritus, een erythemateuze uitslag waarbij het gezicht, de nek en het bovenlichaam betrokken zijn. Minder vaak kunnen hypotensie en angio-oedeem optreden. Patiënten klagen vaak over diffuse verbranding en jeuk en over algemeen ongemak. Ze kunnen snel duizelig en geagiteerd worden en kunnen hoofdpijn, koude rillingen, koorts en paresthesie rond de mond krijgen. In ernstige gevallen klagen patiënten over pijn op de borst en kortademigheid. Bij veel patiënten is het syndroom een milde, voorbijgaande pruritus aan het einde van de infusie die niet wordt gemeld.
Tekenen van het Red Man-syndroom verschijnen ongeveer 4–10 minuten nadat een infusie is gestart of kunnen kort daarna beginnen. de voltooiing ervan. Het wordt vaak geassocieerd met een snelle (< 1 uur) infusie van de eerste dosis vancomycine. De reactie is mogelijk niet zo ernstig bij opeenvolgende blootstellingen, maar kan voor de eerste keer optreden na verschillende doses of bij een langzame infusie. Vertraagde reacties op of tegen het einde van een infusie van 90 of 120 minuten zijn waargenomen bij patiënten die langer dan 7 dagen zonder voorafgaand incident met vancomycine waren behandeld. Bij de meeste ziekenhuisprotocollen moet vancomycine minimaal gedurende 60 minuten worden toegediend. Sporadische meldingen van het red man-syndroom na toediening van vancomycine via andere routes dan intraveneus nemen ook toe. Het Red-man-syndroom is in verband gebracht met de intraperitoneale en orale toediening van vancomycine.
Het Red-man-syndroom werd in het verleden toegeschreven aan onzuiverheden die in vancomycinepreparaten werden aangetroffen, waardoor het medicijn de bijnaam “Mississippi-modder” kreeg. Maar meldingen van het syndroom bleven bestaan, zelfs na verbeteringen in de zuiverheid van de verbinding. Studies hebben aangetoond dat een onbekend percentage van de bevolking vatbaar is voor het vrijgeven van een grote hoeveelheid histamine als reactie op vancomycine. De overgevoeligheidsreacties die kunnen optreden als gevolg van vancomycine zijn te wijten aan het effect op de mestcellen. In weefselkweek veroorzaakt vancomycine degranulatie van peritoneale mestcellen bij ratten. De anafylactische reactie wordt gemedieerd door IgE. Red man syndroom, een anafylactoïde reactie, wordt veroorzaakt door de degranulatie van mestcellen en basofielen , resulterend in de afgifte van histamine onafhankelijk van voorgevormd IgE of complement. De mate van afgifte van histamine is gedeeltelijk gerelateerd aan de hoeveelheid en snelheid van de vancomycine-infusie. Klinische studies hebben aangetoond dat de plasmaconcentraties van tryptase niet significant verhoogd waren bij bevestigde anafylactoïde reacties, zodat ze kunnen worden gebruikt om chemische reacties te onderscheiden van immunologische reacties.
De meest voorkomende hype Overgevoeligheidsreactie geassocieerd met vancomycine is het red man-syndroom. De incidentie varieert tussen 3,7 en 47% bij geïnfecteerde patiënten. Studies met vancomycine tonen ook aan dat de meest ernstige reacties optreden bij patiënten jonger dan 40 jaar, vooral bij kinderen. Uit ander onderzoek is gebleken dat tussen 30 en 90% van de gezonde vrijwilligers die vancomycine kregen, het Red Man-syndroom ontwikkelden, terwijl slechts ongeveer 47% van degenen met infecties de reactie hadden. Een verklaring voor deze resultaten is dat een infectie enige afgifte van histamine induceert als onderdeel van de natuurlijke immuunrespons. Aangenomen wordt dat het hebben van een hoger histaminegehalte het effect van vancomycine op mestcellen en basofielen verlaagt. Het komt voor bij 5–13% van de patiënten, vooral wanneer de infusie in minder dan 1 uur wordt gegeven. Polk en collegas observeerden de reactie. tijdens een 1 uur durend infuus van 1 g vancomycine bij negen van de 11 vrijwilligers (82%), wat in verband werd gebracht met een stijging van de plasmaconcentraties van histamine. Er trad geen reactie op met een dosis van 500 mg. Healy en collegas merkten symptomen op bij acht van de 10 vrijwilligers ( 80%) die 1 g vancomycine gedurende 1 uur kregen, maar bij slechts drie van de 10 vrijwilligers (30%) die dezelfde dosis gedurende 2 uur kregen. De totale afgifte van histamine was groter met de snellere infusie.
Antibiotica zoals ciprofloxacine, amfotericineB, rifampcine en teicoplanine kunnen mogelijk het Red Man-syndroom veroorzaken. Net als vancomycine kunnen ze directe degranulatie van mestcellen en basofielen veroorzaken. Het Red-man-syndroom wordt versterkt als deze antibiotica worden gecombineerd met vancomycine of met elkaar.Het Red-man-syndroom wordt ook versterkt bij patiënten die vancomycine en opioïde analgetica, spierverslappers of contrastkleurmiddelen krijgen, omdat deze medicijnen ook de afgifte van histamine kunnen stimuleren.
De effecten van het red-man-syndroom kunnen worden verlicht door antihistaminica. Voorbehandeling met hydroxyzine kan erytheem en pruritus aanzienlijk verminderen. Toediening van difenhydramine aan patiënten voordat met vancomycine-infusie wordt gestart (1 g gedurende 1 uur) kan het optreden van het red-man-syndroom bij de eerste dosis vancomycine voorkomen. Andere studies hebben aangetoond dat de combinatie van een H1-receptorblokker met een H2-receptorblokker zoals cimetidine kan helpen om het risico op het red-man-syndroom te voorkomen of te verminderen.
Als het red-man-syndroom optreedt, moet de vancomycine-infusie worden stopgezet direct. Een dosis van 50 mg difenhydraminehydrochloride intraveneus of oraal kan de meeste reacties afbreken. Zodra de uitslag en jeuk zijn verdwenen, kan de infusie worden hervat met een lagere snelheid en / of met een lagere dosering. Hypotensie vereist intraveneuze vloeistoffen en, indien ernstig, kunnen vasopressoren nodig zijn. Hypotensie kan hinderlijk zijn als het optreedt tijdens anesthesie na het gebruik van vancomycine voor chirurgische profylaxe. Therapie met een bètablokker voorafgaand aan een operatie blijkt beschermend te zijn tegen hypotensie veroorzaakt door vancomycine-infusie.
Samenvattend moet elke intraveneuze dosis vancomycine worden toegediend met een tussenpoos van ten minste 60 minuten om de infusie tot een minimum te beperken. -gerelateerde bijwerkingen. Bij patiënten die doses krijgen die aanzienlijk hoger zijn dan 1 g vancomycine, dienen langere infusietijden te worden gebruikt. Studies hebben aangetoond dat vancomycine veel beter wordt verdragen als het in kleinere en frequentere doses wordt gegeven. In klinische situaties waar verlengde infusietijden vaak onpraktisch zijn, zoals op de intensive care of een operatieve setting, met name ambulante orthopedische of noodprocedures, kan voorbehandeling met antihistaminica in combinatie met een H2-receptorblokker bescherming bieden tegen deze infusiegerelateerde reactie met vancomycine.