PMC (Nederlands)
Discussie
Onze studie bracht twee belangrijke observaties aan het licht. Ten eerste werd hypertensie optimaal behandeld bij volwassen Afro-Amerikaanse patiënten met ofwel een thiazide-type diureticum, een CCB, een combinatie van beide middelen, of met andere niet-diuretische en niet-CCB-middelen. Ten tweede was de prevalentie van eindorgaanbetrokkenheid en comorbide aandoeningen bij volwassen Afro-Amerikaanse patiënten niet significant verschillend tussen de patiënten die werden behandeld met een thiazide-type diureticum, een CCB of andere antihypertensiva.
Het ALLHAT-onderzoek toonde aan dat diuretica van het thiazide-type effectiever zijn in het verbeteren van de cerebrovasculaire uitkomst, hartfalen en gecombineerde cardiovasculaire uitkomsten in vergelijking met een ACE-I bij zowel diabetische als niet-diabetische Afrikaans-Amerikaanse patiënten; niettemin laten onze bevindingen zien dat een optimale controle van de bloeddruk geassocieerd was met een vergelijkbare prevalentie van eindorgaanbetrokkenheid en comorbide aandoeningen bij volwassen Afro-Amerikaanse patiënten die werden behandeld met een thiazide-type diureticum, een CCB, zowel een thiazide als een CCB of andere antihypertensiva.
Onze bevindingen suggereren verder dat, hoewel de thiazide-type diuretica en CCBs zeer effectief zijn bij de behandeling van hypertensie bij de Afro-Amerikaanse patiënten, de andere antihypertensiva, die in de categorie van niet-diuretische en niet-CCB-middelen, even effectief zijn in de optimale controle van de bloeddruk en vertonen geen verschil in de prevalentie van comorbide ASCVD. Dit roept een fundamentele vraag op: is het de optimale controle van de bloeddruk die het resultaat van de cardiovasculaire gebeurtenis bepaalt, ongeacht het antihypertensivum, of is er een superioriteit van de ene specifieke klasse van antihypertensiva ten opzichte van de andere? Verdecchia et al. voerde een meta-analyse uit van 28 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin bloeddrukafhankelijke en bloeddrukonafhankelijke effecten van ACE-I en CCB werden bestudeerd in de context van de preventie van coronaire hartziekte en beroerte. In de onderzoeken werd ACE-I vergeleken met diuretica, bètablokkers en placebo. Ze hebben ook CCB met diuretica, bètablokkers en placebo. Uit de studie bleek dat het risico op coronaire hartziekten werd verminderd door bloeddrukverlaging en het gebruik van ACE-I. Evenzo verminderden bloeddrukverlagingen en het gebruik van CCB onafhankelijk de incidentie van beroerte. De bevindingen van deze meta-analyse bevestigen dat bloeddrukverlaging fundamenteel is voor de preventie van coronaire hartziekte en beroerte, ongeacht het antihypertensivum of de antihypertensiva.
De effecten van verschillende bloeddrukverlagende middelen zijn exclusief bestudeerd in de Afro-Amerikaanse bevolking vanwege de prevalentie van vroegere en ernstigere hypertensie, waarvan bekend is dat deze hoger is bij deze populatie. De gevolgen van eerdere en ernstigere hypertensie zijn onder meer een hoger risico op een beroerte, nieraandoeningen en hartaandoeningen. Hoewel veel mensen combinatietherapie nodig kunnen hebben, wordt in eerste instantie vaak monotherapie geprobeerd met een van de aanbevolen thiaziden of CCB-middelen. De JNC-8-richtlijnen bevelen de ene niet boven de andere aan, maar de Jackson Heart-studie van Harman et al. toonde aan dat Afro-Amerikaanse volwassenen met hypertensie een betere bloeddrukcontrole hadden met thiazidediuretische monotherapie in vergelijking met degenen die CCB-monotherapie kregen.
Het verminderen van eindorgaanbeschadiging met bloeddrukcontrole is al jaren het doelwit van studies. Wat betreft de CCB, Bakris et al. keek naar Afro-Amerikaanse patiënten die CCB (vertraagde afgifte verapamil) tegen bètablokkers (atenolol) gebruikten en onderzocht de verschillende effecten op proteïnurie en de progressie van diabetische neuropathie. Aan de studie namen 34 patiënten deel met een voorgeschiedenis van 5 jaar hypertensie en diabetes, serumcreatinine van meer dan 1,4 mg / dL en proteïnurie van meer dan 1500 mg / dag, en de onderzoekers concludeerden dat CCB de afname van creatinine vertraagde. klaring en induceerde een grotere afname van proteïnurie vergeleken met de atenololgroep (-1,7 ± 0,9 ml / min versus -3,7 ± 1,4 ml / min per jaar per 1,73 m2, P < 0,01) . In een andere studie van Pendergast et al. met de nadruk op CCB, werden de effecten van bloeddrukcontrole op de progressie van diastolische disfunctie bekeken in een retrospectieve cohortstudie van 96 Afro-Amerikaanse volwassenen met hypertensie en diastolische disfunctie. De belangrijkste uitkomstmaat was een verandering in de diastolische functie in vergelijking met tijd- en medicatieclassificatie. Ze ontdekten dat CCBs beschermend waren tegen de progressie van diastolisch hartfalen. Hall et al. onderzocht de werkzaamheid, veiligheid en verdraagbaarheid van drie verschillende dihydropyridine CCBs: amlodipine besylaat, nifedipine coat-core (CC) en nifedipine gastro-intestinaal therapeutisch systeem (GITS) bij 192 Afrikaans-Amerikaanse patiënten met hypertensie in 10 studiecentra.Patiënten werden gerandomiseerd naar monotherapie met amlodipinebesylaat, nifedipine CC en nifedipine GITS, en de bloeddruk werd gedurende 8 weken gevolgd met als primair eindpunt een gemiddelde verlaging van de 24-uurs ambulante diastolische bloeddruk. Secundaire eindpunten waren 24-uurs ambulante systolische bloeddrukcontrole, systolische en diastolische bloeddrukverlaging op kantoor en de veiligheid en verdraagbaarheid van de geneesmiddelen. Ze ontdekten dat alle drie de geneesmiddelen equivalent waren bij Afro-Amerikaanse patiënten met stadium 1 en 2 hypertensie.
Andere gerichte onderzoeken keken naar de behandeling van Afro-Amerikaanse patiënten en de controle van hypertensie met ACE-I. In een kleine studie door Guasch et al., 31 Afro-Amerikaanse patiënten met niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus en nefropathie (urine-eiwit > 500 mg / dag of = 500 mg / dag ) werden onderzocht op de effecten van dihydropyridine CCB (isradipine) versus een ACE-I (captopril) op proteïnurie. Ze ontdekten dat de ACE-I-groep proteïnurie bij de patiënten verminderde en de CCB-groep proteïnurie verhoogde in 6 maanden. Agodoa et al. voerde ook een gerandomiseerde, dubbelblinde studie uit waarbij werd gekeken naar de incidentie van terminale nierziekte (ESRD) als gevolg van hypertensie en optimale strategieën voor bloeddrukcontrole bij Afro-Amerikaanse patiënten van 18-70 jaar met een ACE-I (ramipril) , een dihydropyridine CCB (amlodipine) en een bètablokker (metoprolol). De primaire uitkomstmaat was de mate van verandering in glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en de secundaire uitkomstmaat was een afname van GFR, ESRD of overlijden. De ramiprilgroep had een 36% langzamere gemiddelde afname van de GFR gedurende 3 jaar (P = 0,006) en een 48% verminderd risico op klinische eindpunten vergeleken met de amlodipinegroep (95% BI, 20-66%). Er was geen verschil in de gemiddelde GFR-afname tussen de groepen (P = 0,38). Ze concludeerden dat ramipril superieur was aan amlodipine wat betreft het vertragen van de progressie van nierziekte bij patiënten met hypertensieve nierziekte en proteïnurie.
De effecten van ARB bij de behandeling van hypertensie bij Afro-Amerikaanse patiënten zijn niet goed bestudeerd, vandaar dat beschouwd als minder gevalideerd. Eén studie toonde aan dat Afro-Amerikaanse patiënten lagere plasmarenine-activiteitsniveaus hadden in vergelijking met blanke patiënten (respectievelijk 0,92 ng / ml / u versus 1,26 ng / ml / u, P < 0,05) , wat een mogelijke verminderde effectiviteit van de ARB-middelen bij Afro-Amerikaanse patiënten met hypertensie kan verklaren.
De grootste kracht van ons onderzoek waren de uitsluitingscriteria, die ons hielpen om alleen Afro-Amerikaanse patiënten te selecteren met een bewezen diagnose van hypertensie waarvoor een of meer vormen van antihypertensieve therapie vereist zijn. Alle patiënten hadden meer dan één kantoorbezoek, wat ons hielp om de effecten van antihypertensieve therapie over een bepaalde periode te identificeren. Er zijn enkele beperkingen aan onze analyse, zoals het feit dat onze studie geen rekening houdt met patiënten die mogelijk hun medicatie hebben gemist, veranderd of overgeslagen. Het kan zijn dat patiënten hun bloeddrukmedicatie niet hebben ingenomen voordat ze naar de doktersafspraak kwamen, wat tot variabele bloeddrukwaarden leidde.
Toekomstige studies zouden verdere subanalyse kunnen omvatten bij patiënten die gelijke doses van de antihypertensiva gebruiken met frequentere bloeddrukcontroles. Een prospectieve studie met de mogelijkheid om meerdere bloeddrukmetingen te meten en de therapietrouw te volgen, zou informatief en essentieel zijn voor verder onderzoek.