PMC (Nederlands)

Discussie

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap komt voor bij ongeveer 1% van de zwangere vrouwen en kan de gezondheid en de toekomst van vrouwen ernstig in gevaar brengen vruchtbaarheid.6 Buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan worden gediagnosticeerd voordat de toestand van de patiënt is verslechterd en de hoeksteen van de diagnose is het gebruik van transvaginale echografie en meting van humaan choriongonadotrofine in het serum.7

Eenmalige dosis methotrexaat lijkt effectief en vereist geen herstel van citrovorum en heeft betere therapietrouw. Het succes van de behandeling is omgekeerd evenredig met de β-hcg-concentratie.8 Het belangrijkste selectiecriterium voor medisch management is de afwezigheid van pijn en de voorspelling dat de zwangerschap niet zal breken voordat deze is verdwenen. Chirurgie en medisch management zijn de twee manieren om buitenbaarmoederlijke zwangerschap te behandelen. Beide zijn effectief en de keuze hangt af van de klinische situatie, de plaats van de ectopische massa en de toegang tot technologie.9 Systemische methotrexaat met een enkele dosis lijkt de grootste voordelen te bieden in termen van werkzaamheid en verdraagbaarheid. Het is in geselecteerde gevallen een goed alternatief gebleken voor laparoscopie.

Zwangerschap van onbekende locatie werd bij 10% van de vrouwen behandeld met systemische methotrexaat, vergeleken met een slagingspercentage van 13,3% (n = 8) bij ons. studie en 29 vrouwen in de studie van Thia.1,10,11 Het slagingspercentage van systemische MTX in onze studie was 65% (n = 39) en 35% (n = 21) vereiste chirurgische ingreep. Zo werd 25% (n = 15) behandeld met twee doses MTX en één van deze patiënten kreeg een derde dosis om de β-hcg-spiegels op dag te stabiliseren.9 Dertig patiënten met kleine ononderbroken buitenbaarmoederlijke zwangerschappen bereikten een slagingspercentage van 86,7% met vijf vrouwen die een tweede dosis nodig hadden en één vrouw werd met succes behandeld met drie doses.12

Srivichai et al. rapporteerde een succespercentage van 90,6% bij 96 van de 106 patiënten die met succes werden behandeld met methotrexaat, hoewel vier patiënten een tweede dosis nodig hadden.13 Succes bereikte 90% (n = 10) bij patiënten van de 11 met een enkelvoudige dosisbehandeling in de serie van Merisio.8 Literatuur tot dusverre gepubliceerd toont een slagingspercentage variërend van 67% tot 100% in enkelvoudige versus meervoudige dosisbehandeling voor buitenbaarmoederlijke zwangerschappen.14

In alle vergelijkende onderzoeken bleek het slagingspercentage veel hoger te zijn dan in ons onderzoek. De reden hiervoor is dat bij het begin van de start van het methotrexaat-regime in onze instelling vrouwen met stijgende β-hcg-waarden en klachten van buikpijn vroegtijdig werden ingenomen voor chirurgische ingreep uit angst voor breuk van de buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Met meer ervaring met het gebruik van het medicijn verbeterde het slagingspercentage. Zorgvuldige selectie van gevallen en strikt beperken tot de criteria van lage β-hcg-niveaus, adnexale massa ≤4 cm en een goede klinische beoordeling vermeden onnodige chirurgische ingrepen en verbeterden het slagingspercentage van jaar tot jaar. (Tabel 6)

Het falen van de behandeling uitsluitend gebaseerd op een hoge verhoging van het β-hcg-niveau van dag 4 tot 7 kan een overhaast oordeel zijn. Pijn na MTX-behandeling kan te wijten zijn aan abortus van de eileiders of uitrekken van de buis door hematoom, wat bijdraagt aan een verhoogd percentage mislukkingen in de meeste onderzoeken.15 Angst voor ruptuur misleidt clinici om vroegtijdig te opereren bij ononderbroken buitenbaarmoederlijke zwangerschappen die anders met medische behandeling zouden verdwijnen. Het onderscheiden van scheidingspijn als gevolg van abortus van de eileiders en pijn als gevolg van eileidersruptuur kan moeilijk zijn en kan leiden tot vroege chirurgische ingrepen.

Mahboob rapporteerde een slagingspercentage van 80% door 12 van de 15 vrouwen te behandelen met een single dosis MTX met initiële β-hcg-niveaus gelijk aan 5000 mIE / ml.16 In onze studie reageerden alle patiënten met β-hcg van meer dan 5000 mIE / ml niet op medische behandeling. Mamdoh toonde aan dat β-hcg van 2000 mIU / ml een optimale afkapwaarde is voor het selecteren van potentiële gevallen voor medisch falen met behulp van de enkelvoudige dosisbenadering als gevallen met een initiële β-hcg-waarde van > 2000 mIU / ml en / of een embryonale zak van > 3,4 cm moeten nauwlettend worden gevolgd op falen van de behandeling.17 Dit correleert met onze studie aangezien het faalpercentage het hoogst was met een adnexale massa van ³4 cm. In dezelfde serie werd een toename van de behandelingsfalengroep met een gevorderde maternale leeftijd van ³35 jaar en een voorgeschiedenis van spontane abortussen opgemerkt, overeenkomend met onze studie waarin het succespercentage van MTX-behandeling afnam naarmate de leeftijd van de moeder toenam.

studie hadden negen vrouwen ouder dan 35 jaar een uitvalpercentage van 55,5% (n = 5). Lee rapporteerde een slagingspercentage van 96% met β-hcg minder dan 6000 mIU / ml en 58% wanneer β-hcg groter is dan 6000 mIU / ml.18 Hij merkte op dat aanvankelijke β-hcg de enige voorspeller is van succes voor herhaalde injectie van MTX in een enkelvoudig doseringsschema.18

De incidentie van onvruchtbaarheid als risicofactor die in de literatuur wordt gerapporteerd, was 30% voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap.9 Het was echter goed voor 15% (n = 9) in onze studie (primair-7 en secundair-2). Veel onderzoeken hebben de risicofactoren voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap geïdentificeerd.19,20 Een derde van de gevallen wordt in verband gebracht met schade aan de eileiders als gevolg van een infectie of operatie, en nog een derde met roken, wat een zeldzame factor is bij Omaanse vrouwen. Voor het resterende derde deel kan geen oorzaak worden vastgesteld. Technieken van geassisteerde voortplanting verhogen het risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap met 2-4%.

Meervoudig doseringsschema voor hemodynamisch stabiele vrouwen met een ononderbroken eileiders EP met serum-hcg-concentraties < 3000 mIE / ml en een eenmalige dosis MTX voor serum hcg < 1500 mIE / ml wordt aanbevolen.6 Vrouwen met een voorbehandeling β-hcg-spiegel van 3000-4000 mIE / ml hebben een grotere kans op een operatie of behandeling met meervoudige doses.12

De tijd van herstel in onze studie was 32 dagen met een enkele dosis en 58 dagen met ³twee doses methotrexaat in vergelijking met respectievelijk 27,3 dagen en 35 dagen in andere series.8 Thai merkte op dat de tijd van EP-resolutie 33 dagen was met één dosis en 55 dagen met twee doses, vergelijkbaar met onze studie.1 (Tabel 7)

Erdem rapporteerde dat de gemiddelde tijd van herstel 26,5 (10-37) dagen was bij patiënten die succesvol waren behandeld met MTX.21 Deze resultaten zijn consistent met andere onderzoeken.22

Laparoscopie is minder duur dan een open chirurgische benadering. Laparoscopische chirurgie werd vergeleken met open chirurgie in drie gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en bleek verband te houden met een kortere operatieduur, minder intraoperatief bloedverlies, minder ziekenhuisverblijf en minder pijnstillende vereisten.23 Dit is de voorkeursvorm van behandeling mits geschikte apparatuur en chirurgische expertise. beschikbaar is en zolang aan de inclusiecriteria van de patiënt wordt voldaan. In hetzelfde onderzoek was het percentage persisterende buitenbaarmoederlijke zwangerschap na laparotomie met sondebesparende chirurgie 3-5% en na laparoscopie 3-20%. Methotrexaat-regime vermindert de incidentie van persisterende trofoblast. Aanhoudende trofoblast wordt gedetecteerd doordat de serum-hcg-spiegels niet dalen zoals verwacht na de initiële behandeling, vaak een probleem dat optreedt na salpingotomie in plaats van salpingectomie. In 12 gevallen die met laparoscopie werden behandeld, werd één geval van aanhoudende trofoblast waargenomen en dit kan worden verminderd met medische behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap en β-hcg-follow-up om complicaties zoals vertraagde bloeding als gevolg van aanhoudende trofoblast te voorkomen.6

In onze studie klaagde 25% (n = 15) van de vrouwen over pijn in de onderbuik en werd 25% (n = 12) operatief behandeld vanwege een toenemend hemoperitoneum. De meeste onderzoeken lieten een toename van de pijn in de onderbuik zien tussen 2-7 dagen na de behandeling. Deze complicatie van methotrexaat is storend bij een poliklinische patiënt met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. In de serie van Thai werd 40% (n = 4) van de patiënten twee dagen na de behandeling in het ziekenhuis opgenomen voor bekkenpijn en hun pijn nam af zonder operatie.1 Eén patiënt kreeg milde huiduitslag op licht blootgestelde huidgebieden. Een dergelijke klacht werd niet waargenomen bij de bestudeerde patiënten die als intramurale patiënten werden behandeld. In dezelfde studie klaagde 28,2% (n = 9) van de patiënten over buikpijn tussen dag 4 en 8, en bij één patiënt werd bij laparoscopie een gescheurde cornuale buitenbaarmoederlijke zwangerschap gevonden. Kleine bijwerkingen die in dezelfde serie werden gemeld, waren mucositis bij 19,1% (n = 21) en 10,9% (n = 12) van de patiënten leed aan maagpijn en diarree. Er werden geen bijwerkingen gemeld bij een behandeling met een enkelvoudige dosis bij een reeks van 30 patiënten met een slagingspercentage van 97% .24 Verhoogde buikpijn op dagen 5-10 na medische behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap moet nauwlettend worden gecontroleerd op mogelijke breuk.25

De toekomstige vruchtbaarheidsresultaten werden in onze studie gedurende 3 jaar gevolgd. Methotrexaattherapie ging gepaard met hoge percentages (80%) van latere vruchtbaarheid in vergelijking met onze studie, waar succesvolle intra-uteriene vruchtbaarheid 30% was in het eerste jaar, gevolgd door 13,3% in het tweede jaar met een secundair onvruchtbaarheidscijfer van 11,6% .26 In onze studie, van de 60 gediagnosticeerde gevallen van ongestoorde buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, werd een 36 jaar durende para 4 gerapporteerd met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap van zes weken zwangerschap, die operatief werd beheerd door een juiste salpingectomie voor lekkende EP. Vervolgens, na twee jaar, rapporteerde ze met EP van de andere kant die conservatief werd behandeld met twee doses MTX, wat overeenkomt met een percentage van 1,6% herhaalde buitenbaarmoederlijke zwangerschap.Succesvol zwangerschapspercentage na methotrexaat was 87% en dat van herhaalde buitenbaarmoederlijke zwangerschappen was 13% .25 In een ander onderzoek na medische behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap was het conceptiepercentage 60%, recidiverende buitenbaarmoederlijke zwangerschap was 20%, spontane miskraam 30% en daaropvolgende levendgeborenen was 30% .27 Deze resultaten zijn vergelijkbaar met onze studie waar 30% levendgeborenen, 50% (n = 3) spontane miskramen en 1,6% (n = 1) van terugkerende buitenbaarmoederlijke zwangerschappen werden waargenomen.