PMC (Nederlands)
Discussie
Deze klinische effectiviteitsstudie onderzoekt de werkzaamheid van MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-combinatie tot 4 liter GoLytely® voor darmreiniging voorafgaand aan screening colonoscopie in een gemeenschapsziekenhuis. Onze retrospectieve endoscopische database-studie is de grootste studie om deze twee darmpurgerende middelen te vergelijken, en de eerste studie om deze darmpurgerende middelen te vergelijken met alleen PM-dosering. Hoewel gesplitste dosering wordt aanbevolen door CRC-screeningrichtlijnen (4), suggereert anekdotisch bewijs dat veel endoscopisten geen gesplitste dosering hebben ingesteld, dus deze gegevens zijn van toepassing op deze endoscopisten.
Een kleine toename in de frequentie van uitstekende / goede darmreiniging werd waargenomen bij patiënten die de MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-combinatie kregen in vergelijking met patiënten die 4L GoLytely® kregen (93,3% vs. 89,3%, p = 0,048), hoewel dit verschil niet significant was in multivariate analyse die goed was voor meerdere andere factoren, waaronder het percentage patiënten met ASA Klasse I-aanduiding in beide groepen. Multivariate analyse toonde aan dat een uitstekende / goede darmreiniging geassocieerd was met een grotere kans op een aanbeveling voor herhaalde colonoscopie in 10 jaar vergeleken met patiënten met een eerlijke darmreiniging.
Hoewel eerdere RCTs de superioriteit van 4L GoLytely aantoonden. ® vergeleken met de MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl combinatie, toonde onze studie een kleine, maar significante verbetering in darmreiniging met de MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl combinatie. We veronderstellen dat een verbeterde smakelijkheid van deze combinatie de therapietrouw zou kunnen hebben verbeterd in vergelijking met 4L GoLytely® en zou hebben geleid tot het waargenomen verschil. In de setting van een RCT had de naleving van 4L GoLytely® om meerdere redenen kunnen worden verbeterd, waaronder aanvullende opleiding over het juiste gebruik van darmpurgerende middelen, interactie met onderzoekspersoneel dat patiënten aanmoedigt om zich aan de regels te houden, en de mogelijkheid dat patiënten die ermee instemmen in RCTs kunnen ook patiënten zijn bij wie de kans groter is dat ze het gebruik van studiemedicatie naleven. In de gemeenschapsomgeving zou dit niet van toepassing zijn. De naleving van elk darmreinigingsmiddel werd echter niet geregistreerd in de endoscopische database voor ons onderzoek, dus we erkennen dat dit een hypothese is voor het verschil in darmreiniging dat we hebben waargenomen.
De huidige richtlijnen suggereren dat screening van colonoscopie zou moeten elke 10 jaar worden uitgevoerd bij patiënten met een gemiddeld risico die ≥ 50 jaar oud zijn (3, 4). Patiënten krijgen echter vaak te horen dat ze binnen minder dan 10 jaar moeten terugkeren, wat zich vertaalt in verspilde middelen (13). In een onderzoek waarbij endoscopisten fotos te zien kregen van uitstekende / goede / redelijke / slechte colonreiniging tijdens een colonoscopie, adviseerden endoscopisten kortere intervallen tussen screening-colonoscopieën wanneer de colonreiniging niet optimaal was. Onze studie kwantificeert de impact van colonreiniging op dit probleem en stelde vast dat patiënten met een uitstekende / goede reiniging na 10 jaar veel vaker een aanbeveling voor herhaalde colonoscopie kregen in vergelijking met personen met een eerlijke stoelgang. Deze bevinding is waarschijnlijk te wijten aan de bezorgdheid over het missen van poliepen als de reiniging niet optimaal is. Dit is begrijpelijk omdat suboptimale zuivering van de dikke darm wordt geassocieerd met lagere detectiepercentages van poliepen (5, 7). Met name wordt in de huidige richtlijnen geen rekening gehouden met het herhalen van colonoscopieën met intervallen van korter dan 10 jaar als de colonreiniging niet optimaal is (4, 14-16). Uiteindelijk worden efficiënt gebruik van endoscopische middelen en optimale poliepdetectiesnelheden geassocieerd met uitstekende / goede colonreiniging, en we moeten interventies identificeren om dit niveau van colonreiniging te bereiken. Deze interventies kunnen educatieve interventies met patiënten omvatten en de ontwikkeling van meer smakelijke darmpurgativa die de therapietrouw bij patiënten verbeteren. Deze darmpurgerende middelen moeten echter bewezen effectief en veilig zijn.
Op basis van onze effectiviteitsstudie lijkt de combinatie MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl een uitstekende / goede darmreiniging te produceren, minstens zo vaak als 4L GoLytely ® voor dubbele puntreiniging bij gebruik van alleen PM. Er zijn echter geen adequate veiligheidsgegevens over de combinatie MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl gepubliceerd en dit regime is niet door de FDA goedgekeurd. Onze studie en de twee eerdere RCTs rapporteerden geen ernstige bijwerkingen of klinisch belangrijke elektrolytafwijkingen bij patiënten die werden behandeld met de combinatie MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl (8, 9). In deze onderzoeken werd echter < beoordeeld op 1500 patiënten en ernstige bijwerkingen met darmpurgerende middelen zijn zeldzaam. De combinatie MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl is geen osmotisch uitgebalanceerd preparaat zoals GoLytely®.Casusreeksen hebben meerdere gevallen van ernstige hyponatriëmie gemeld met dit regime en databaseonderzoeken suggereren dat het risico op ernstige hyponatriëmie maar liefst 4x groter zou kunnen zijn met deze combinatie in vergelijking met osmotisch gebalanceerde purgeermiddelen, zoals GoLytely® (17-19). Ook is het gebruik van vier tabletten van 5 mg bisacodyl voor darmreiniging in verband gebracht met een 7-voudige toename van het risico op ischemische colitis (20). Aangezien de combinatie MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl niet door de FDA is goedgekeurd voor het reinigen van de dikke darm en aangezien er zeer beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar zijn, moeten endoscopisten voorzichtig zijn met het gebruik van deze darmreiniging totdat er meer veiligheidsgegevens beschikbaar zijn.
Onze studie heeft verschillende beperkingen die moeten worden opgemerkt. Zoals eerder besproken, is dit een klinische effectiviteitsstudie waarbij geen gebruik is gemaakt van gesplitste dosering van de darmpurgerende of gevalideerde darmreinigingsschalen, maar we zijn van mening dat dit potentiële sterke punten zijn die de toepasbaarheid van onze resultaten op de praktijk van endoscopisten vergroten. databasestudie, zijn er meerdere inherente beperkingen, waaronder het gebrek aan verblinding van endoscopisten over het gebruikte type darmvoorbereiding en de gegevensextractie was beperkt tot gegevens die in de database zijn opgenomen. Het zou bijvoorbeeld zeer nuttig zijn geweest als de tolerantie en naleving van elk darmpurgerend middel werd geregistreerd. Patiënten in deze privé-praktijk hebben zelfs uitgebreide voorlichting gekregen van geallieerd medisch personeel over het darmvoorbereidingsproces, en we denken dat dit waarschijnlijk heeft geleid tot een hoge mate van naleving van de instructies voor het voorbereiden van de darm. Dit kan de oorzaak zijn van hoge percentages goede of “uitstekende” preparaten die hoger zijn dan gerapporteerd in eerdere onderzoeken en die de generali kunnen verminderen bruikbaarheid van onze bevindingen (5, 21).
De belangrijkste beperking van deze studie is mogelijk de significante toename van het aandeel ASA Klasse I-patiënten in de MiraLAX® + Gatorade + bisacodylgroep in vergelijking met de GoLytely ®-behandelde patiënten (32,5% vs. 23,8%, p = 0,01). Dit verschil deed zich hoogstwaarschijnlijk voor omdat gezondere, ASA Klasse I, patiënten bij voorkeur de nieuwere Miralax-Gatorade-voorbereiding kregen voorgeschreven, en deze gezondere, ASA Klasse I-patiënten waren ook beter in staat om de darmvoorbereiding te voltooien en zich te houden aan alle instructies voor darmvoorbereiding. Op basis van onze analyse werd ASA Klasse I geassocieerd met uitstekende / goede reiniging in multivariate logistieke regressieanalyse, en wanneer alleen ASA Klasse I-patiënten worden bestudeerd, was er geen verschil in frequentie van uitstekende / goede darmreiniging tussen Miralax® + Gatorade + bisacodyl versus Golytely® (respectievelijk 91,1% versus 93,6%; p = 0,498). Concluderend, onze op de gemeenschap gebaseerde studie toonde aan dat dosering van alleen PM van de combinatie MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl een uitstekende / goede darmreiniging oplevert bij de meeste personen met een gemiddeld risico en met een vergelijkbare frequentie als dosering van alleen PM van 4L GoLytely®. Er werden ook geen ernstige bijwerkingen waargenomen. Aangezien de combinatie MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl een lager volume heeft dan 4L GoLytely® en omdat het smakelijker kan zijn, kan dit een geschikt alternatief zijn voor GoLytely®. Endoscopisten moeten echter onthouden dat dit regime niet door de FDA is goedgekeurd, niet osmotisch uitgebalanceerd is zoals GoLytely® en dat er beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar zijn. Er moeten grote prospectieve onderzoeken worden uitgevoerd om de tolerantie, therapietrouw en elektrolytafwijkingen met GoLytely®, Miralax® + Gatorade + bisacodyl en andere darmpurgativa volledig te beoordelen.