PMC (Nederlands)
DISCUSSIE
Gastro-intestinale stromale tumor (GIST) is de geprefereerde term voor leiomyomen, leiomyoblastomen en leiomyosarcomen omdat ze is aangetoond dat ze afkomstig zijn van ongedifferentieerde stromale fibroblasten.1 Het zijn de meest voorkomende submucosale massas die in de maag worden aangetroffen, en omvatten 1% tot 3% van alle gereseceerde maagneoplasmas. De meeste hiervan zijn goedaardig en asymptomatisch.2–5 Ze kunnen zich soms voordoen als symptomen van obstructie, compressie of bloeding.6,7 Bloeding is het meest voorkomende symptoom van maligniteit.6 Maligne laesies zijn verantwoordelijk voor 20% van alle GISTs.6 Maligniteit wordt alleen geïndiceerd door metastase of lokale invasie die wordt opgemerkt tijdens de operatie of na resectie.2,3 Histologische diagnose van biopsiespecimens is moeilijk.4 Voor een verdere definitie is gebruik gemaakt van endoscopische echografie (EUS) en echogeleide naaldaspiratie. EUS karakteriseert de spieroorsprong van deze laesies in de maagwand en de goed gedefinieerde randen van goedaardige tumoren. Dus in de meeste gevallen is de diagnose gesteld en is FNAC niet gerechtvaardigd.6 Bij onze patiënt toonde EUS (figuur 2) aan dat de tumor goed omlijnd was en voortkwam uit de lamina muscularis met behoud van de muscularis propria. Deze bevinding op EUS is klassiek voor een goedaardige stromale tumor. Histologische diagnose van biopsiespecimens is moeilijk voor deze submucosale laesies en daarom werden tijdens de gastroscopie geen biopsieën genomen.
Walsh en Heniford6 suggereren dat zodra de diagnose is gesteld, een GIST van elke grootte moet worden weggesneden om de noodzaak van seriële endoscopie te elimineren en de progressie van symptomen te voorkomen. Bovendien wordt een maat groter dan 6 cm vaker geassocieerd met maligniteit. Cheng et al.2 zijn echter van mening dat chirurgische ingreep niet nodig is voor kleine, klinisch niet-significante laesies en dat resectie alleen geïndiceerd is voor grote of symptomatische laesies.
De aanbevolen methoden voor excisie van GIST-tumoren omvatten lokale excisie met een marge van 2 cm tot 4 cm, 2,3 enucleatie8 en geniete maagresectie.5,9 De laatste optie is vooral aangewezen als er aanwijzingen zijn voor maligniteit is aanwezig.8,10 Al deze procedures kunnen laparoscopisch of open worden uitgevoerd.
Minimaal invasieve methoden beschreven in de literatuur variëren van een puur endoscopische techniek, 11,12 tot een gecombineerde endolaparoscopische methode6,7,13,14 tot een puur laparoscopische methode.4,5,8 De techniek kan worden uitgevoerd intracorporaal of extracorporaal, 15 intragastrisch8,14 of transgastrisch.4,5 Positie is een belangrijke factor bij het bepalen van de gebruikte benadering. Laesies aan de voorwand en laesies die zich langs de krommingen bevinden, ondergaan in het algemeen een wigresectie. Laesies in de achterwand ondergaan een gastrostomie en resectie, zowel intragastrisch als transgastrisch. Voor tumoren op de cardia is laparoscopische maagresectie met een exogastrische of intragastrische benadering moeilijk.9 Vanwege de locatie is resectie met voldoende marges niet mogelijk zonder de Angle van His en de spierlagen die het antirefluxmechanisme vormen in gevaar te brengen.14 misvorming na resectie van een laesie in de maagfundus en cardia kan leiden tot gastro-oesofageale reflux of stenose.16
Volgens Taniguchi et al. is enucleatie een bevredigende procedure voor goedaardige maagsleiomyomen. Voor maagleiomyosarcomen is echter een bredere resectie van de volledige dikte van de maagwand met voldoende marges noodzakelijk. Aangezien een gedeeltelijke maagresectie met voldoende marges niet kan worden toegepast op tumoren dichtbij de cardia, zijn ze onderworpen aan een grote operatie, zoals een totale of proximale gastrectomie.8 Een dergelijke grote operatie zou buitensporig zijn als wordt bewezen dat de tumor goedaardig is bij postoperatief pathologisch onderzoek. Daarom bevelen ze aan dat voor GIST-tumoren bij de cardia die er goedaardig uitzien en een laag kwaadaardig potentieel hebben, enucleatie een betere optie is. Als de tumor goedaardig bleek te zijn, zoals preoperatief werd vermoed, zou de enucleatie voldoende zijn en de patiënt een minder invasieve uitkomst geven. De mogelijke problemen van reflux en stenose worden ook vermeden. Als de ontkernde tumor echter als kwaadaardig wordt gediagnosticeerd, is een tweede-blikoperatie nodig en op basis van de volledige pathologische informatie wordt de optimale maagresectie uitgevoerd. Wat betreft het potentieel voor tumorzaaiingen, wordt aangenomen dat de risicos verwaarloosbaar zijn omdat bijna alle tumoren waarop deze techniek wordt toegepast, laaggradige maligniteiten zijn die er goedaardig uitzien.
Bij onze patiënt waren de endoscopische echografische kenmerken vrij klassiek van een goedaardige stromale tumor. We zijn daarom overgegaan tot het uitvoeren van een gecombineerde laparoendoscopische intragastrische enucleatie. Omdat de tumor slechts 4 cm groot was en oraal kon worden opgehaald, waren er maar 3 openingen in de maag voor de trocars nodig.Bovendien was onder de vergrote weergave van de laparoscoop de relatie tussen de tumor en de Z-lijn of de maagspierlagen duidelijk te zien. Dit vergemakkelijkte het behoud van het antirefluxmechanisme en vermeed stenose. Follow-up gastroscopie en EUS wordt aanbevolen voor vroege detectie van recidief.
Deze techniek kan ook worden toegepast op laesies aan de achterste maagwand. Het is echter niet geschikt voor tumoren op de voorwand of tumoren die extragastrische gezwellen vertonen. Een EUS is verplicht om de oorsprong te bevestigen, en in verdachte gevallen kan een begeleide biopsie raadzaam zijn om de goedaardige aard van de laesie te bevestigen alvorens verder te gaan met deze methode.