PMC (Nederlands)
DISCUSSIE
In de afgelopen 5 jaar is de bevallingsgraad van een keizersnede aanzienlijk gestegen in ons centrum. Het percentage was 32,8% van alle geboorten in 2011, 44,1% in 2012, 57,7% in 2013, 56,7% in 2014 en 56,6% in 2015. De aanzienlijke stijging van de keizersnede kan worden toegeschreven aan veel factoren, zoals onvoldoende kennis. van anticonceptie, gevorderde maternale leeftijd, maternale voorkeur en medisch-juridische problemen. Vergeleken met een primaire keizersnede, kan herhaalde keizersnede gepaard gaan met extra risicos.
In ons onderzoek hebben we vastgesteld dat de adhesie van vrouwen met vier of meer CSs significant hoger was dan bij vrouwen met drie of meer CSs. minder CSs (46,7% vs. 23,8%). Deze resultaten zijn in overeenstemming met die van eerdere studies.3,5-10 De adhesie in de studie van Rashid et al. bleek 54% te zijn voor vrouwen die vijf of meer CSs hadden en 15% voor vrouwen die twee tot drie eerdere CSs hadden gehad.3 De hogere incidentie van adhesie in de MRCS-groep wordt voornamelijk veroorzaakt door het hogere totale aantal terugkerende operaties aan de muur. CSs worden vaak geassocieerd met uitdroging van peritoneale oppervlakken, blootstelling aan vaginale flora en restbloed. Het lijdt geen twijfel dat elke extra CS minstens zo ziekelijk is als de eerste.3 Het is ook mogelijk dat verklevingen worden beïnvloed door de operatietechniek, zacht weefselbeheer en de algemene gezondheidssituatie van de patiënt beïnvloeden de weefselgenezing.8
Afwijkingen van de placenta-invasie zijn een van de levensbedreigende complicaties van een zwangerschap, met een prevalentie van 1/500 tot 1/2500 zwangerschappen. De belangrijkste risicofactoren zijn eerdere CS en placenta previa.11,12 Verschillende rapporten hebben aangetoond dat de incidentie van afwijkingen van de placenta-invasie toeneemt met een toenemend aantal CS.2,5,13,14 Naast deze rapporten toonde onze studie aan dat de incidentie van abnormale placenta-invasie bij patiënten die vier of meer CSs hadden ondergaan, verschilde niet significant van patiënten die twee of drie CSs hadden ondergaan. Evenzo Gasim et al. vergeleken 144 zwangere vrouwen met ≥ 4 CSs met een controlegroep van 288 vrouwen met 2-3 CSs voor maternale, operatieve en neonatale complicaties.15 Ze toonden aan dat er geen significante verschillen waren tussen groepen in termen van ernstige complicaties, waaronder placenta-accrete.15
Uterusruptuur is een van de meest catastrofale complicaties van zwangerschap en kan zich ook voordoen als een asymptomatische dehiscentie van littekens. Het is al bekend dat het dunner worden van het myometrium gewoonlijk vorderde met het toenemende aantal eerdere CSs. In het huidige onderzoek werd een baarmoederruptuur waargenomen bij 2 patiënten in de MRCS-groep en bij 5 patiënten in de controlegroep. Onze resultaten toonden vergelijkbare uterusruptuurpercentages aan in de MRCS-groep in vergelijking met de controlegroep. Juntunen et al. merkte op dat de vrouwen met vier of meer CSs vaker voorkwamen met fenestratie van het baarmoederlitteken.5 In deze studie werden al onze patiënten met succes behandeld. Er waren zowel placenta previa als abnormale placenta-invasie bij 3 patiënten. Eén patiënt onderging een keizersnede hysterectomie in de MRCS-groep.
Een andere gerapporteerde significante morbiditeit bij vrouwen met herhaalde CSs is een keizersnede hysterectomie. Abnormale placenta-invasie en baarmoederruptuur zijn de meest voorkomende indicaties voor een keizersnede hysterectomie.3 Onze resultaten toonden echter geen significant verschil in het aantal keizersneden hysterectomie tussen twee groepen. Dit resultaat kan worden verklaard door het feit dat we geen significante verschillen vonden in de incidentie van uterusruptuur en abnormale placenta-invasie tussen groepen. In verband met deze resultaten was de incidentie van perifere orgaanschade zoals darm- en blaasletsel niet significant verschillend tussen groepen. Blaasletsel dat werd behandeld met een primair hechtdraadherstel werd waargenomen bij slechts 0,4% van de patiënten in de MRSC-groep en bij 0,3% van de patiënten in de controlegroep. Darmletsel werd bij geen van de patiënten gezien.
De factoren die MRSC in verband brengen met kleine morbiditeit zoals operatieduur, opnameduur en aantal bloedtransfusies werden tussen twee groepen vergeleken. Het is niet verwonderlijk dat eerdere CS een belangrijke risicofactor was voor een langere bedrijfstijd. In overeenstemming met deze bevinding stellen Rashid et al. ontdekte dat hogere orde (5-9) herhaalde keizersneden geassocieerd waren met een langere operatieduur in vergelijking met lagere orde (3 of 4) herhaalde CSen.3 De belangrijkste reden voor een langere operatieduur waren moeilijkheden die werden ervaren bij dissectie van de buikwand en scheiding van de blaas van het onderste baarmoedersegment als gevolg van ernstige verklevingen. De opnameduur was significant langer in de MRCS-groep dan in de controlegroep.Een mogelijke verklaring hiervoor zou de aanwezigheid van verklevingen, lange operatieduur, gevorderde maternale leeftijd en de aanwezigheid van gelijktijdige bijkomende ziekten van moeders kunnen zijn. Zoals verwacht bleken leeftijd, graviditeit, pariteit en bijkomende ziekten hoger te zijn in de MRCS-groep.
De preoperatieve en postoperatieve Hb-waarden en de incidentie van bloedtransfusie waren vergelijkbaar in de twee groepen. Het aantal bloedtransfusies was echter significant hoger in de studiegroep. Net als in onze studie, Rouse et al. meldde dat het risico op bloedtransfusie significant toenam naarmate het aantal eerdere CSs toenam.16 In die studie bleken de bloedtransfusiesnelheden van vrouwen met 1, 2, 3, 4 en ten minste 5 CSs 1,8%, 2,6% Respectievelijk 4,3%, 4,6% en 14,6% (p < 0,001). Silver et al. merkte op dat het risico op transfusies van ≥ 4 eenheden rode bloedcellen significant geassocieerd was met een verhoogd aantal CSen.17 De belangrijkste reden voor overmatige bloeding na CS werd verondersteld verklevingen te zijn.
De resultaten van ons onderzoek geven aan dat vrouwen met ≥ 4 CSs niet geassocieerd zijn met belangrijke risicofactoren in vergelijking met vrouwen met twee of drie CSs. Eerdere studies toonden aan dat er geen absolute bovengrens voor het aantal herhaalde CSs kan worden gegeven. Cook et al. ontdekte dat vrouwen met vijf of meer CSs significant meer ernstige obstetrische complicaties hadden dan vrouwen met herhaalde CSs van een lagere orde.2 Rashid et al. meldde dat vijf of meer CSen niet geassocieerd waren met extra risicofactoren voor moeder en foetus in vergelijking met vier of minder CSen.3 Evenzo Seidman et al. merkte op dat vier of meer CSs een klein risico voor de moeder hebben, maar mogelijk verband houden met een verhoogde neonatale morbiditeit, die voornamelijk wordt verwezen naar premature niet-electieve CSs.7 Ons onderzoek wordt beperkt door het retrospectieve karakter van het onderzoeksplan, waardoor gegevens ontbreken en het verzamelen van de nodige informatie. De kracht van deze studie is de grote steekproefomvang die de kracht ervan vergroot.