Plantaire fascia scheurt

Chris Mallac identificeert de unieke anatomische en biomechanische kenmerken van de plantaire fascia, beschrijft de pathogenese en klinische presentatie van ruptuur, en hoe deze blessure kan worden behandeld bij de atleet

Mediale plantaire hielpijn is een veel voorkomende overbelastingsblessure bij atleten die hardlopen of bij degenen die gedurende langere tijd op hun voeten staan. De meest voorkomende pathologische aandoeningen die resulteren in mediale plantaire hielpijn zijn plantaire fasciitis (misschien wel de meest voorkomende van alle hielpijn, ook wel fasciose / fasciopathie genoemd), kneuzingen van het vetkussen, calcaneale stressfractuur, tarsaaltunnelsyndroom en zenuwbeknellingen (zoals de zenuw van Baxter) – zie het artikel hier over zenuwblessures van Baxter) (1).

Een ongewoon gevolg van langdurige hielpijn kan een acute of chronische plantaire fascia-ruptuur bij atleten zijn. Het scheuren van de plantaire fascia kan gevolgen hebben voor atleten die landen en springen, of voor degenen die worden blootgesteld aan hoge versnellings- en vertragingskrachten (basketbal, tennis, rugby, voetbal, gymnastiek). Vaak zijn de symptomen van plantaire fascia voorafgegaan aan de spontane breuk. Deze bindweefselrupturen zijn niet zo functioneel beperkend als andere bindweefselrupturen (zoals de achillespees); ze kunnen echter op de lange termijn problemen veroorzaken voor de atleet als ze niet beheerd worden.

Anatomie en biomechanica

De term plantaire fascia en plantaire aponeurose worden in de literatuur door elkaar gebruikt. Het onderscheid tussen de twee is alleen voor academische doeleinden. Onderzoek suggereert echter dat het bindweefsel kenmerken heeft die het fascia-achtig maken, meer dan aponeurose-achtig. De plantaire fascia is een brede en dikke fibreuze aponeurose / fascia die helpt om de voetboog te ondersteunen. Het bestaat uit drie verschillende koppen (2):

1. Een dik centraal onderdeel dat zich hecht aan de mediale tuberkel van de calcaneus. Dit deel is het meest waarschijnlijk betrokken bij plantaire fasciitis.
2. Een dunner mediaal onderdeel.
3. Een dunner lateraal onderdeel.

Distaal, het strekt zich uit tot aan de tenen en verdeelt zich in vijf digitale banden die worden ingebracht in de basis van het periosteum van de proximale falanx van elke teen, en de korte transversale metatarsale ligamenten van de metatarsale koppen. Deze vijf digitale banden verdelen zich vervolgens in de metatarsofalangeale gewrichten en vormen de fibreuze flexorhulzen op de plantaire aspecten van de tenen. Dit past ook goed bij de dermis. (2)

In een baanbrekend academisch artikel in 1954 toonde Hicks aan dat de plantaire fascia wordt gespannen tijdens de laatste stadia van gewichtsbelasting, en aangezien de metatarsofalangeale gewrichten dorsiflex zijn, past dit een tractionele kracht op het inbrengpunt op het calcaneum (2). Als gevolg hiervan neemt de afstand tussen de calcaneus en de middenvoetsbeentjes af en zal de boog stijgen en stijf worden. Dit mechanisme noemde hij het ‘ankerliereffect’ (zie figuur 1).

Het ‘ankerliereffect’ speelt een belangrijke rol bij de dynamische functie van de voet tijdens het lopen en rennen. Het verlengt tijdens de standfase van het dragen van het gewicht en slaat dan potentiële energie op tijdens deze beweging. Tijdens het afzetten vergrendelt dit ‘ankerliermechanisme’ de middenvoet en biedt het een stabiele en stijve middenvoet voor afzet en voortstuwing. De opgeslagen potentiële energie wordt vervolgens vrijgegeven in kinetische energie en dit bevordert de voortstuwing en versnelling.

Figuur 1: Het ankerliereffect

Terwijl de voet naar voren rolt bij een botsing, buigt de grote teen, waardoor de voetboog hoger wordt en de plantaire aponeurose wordt uitgerekt. Naarmate de teen recht wordt bij het afzetten, zakt de boog en kan de opgeslagen energie in de plantaire aponeurose worden vrijgegeven, waardoor de afzetkracht toeneemt.

Dit ankerlier-concept vereist dat de plantaire fascia behoorlijk stijf blijft om trek de botten in een stijve en voorvoet gesupineerde positie en ondersteun zo het lichaamsgewicht. Een flexibele en elastische plantaire fascia zou simpelweg teveel energie absorberen en geen ankerliermechanisme creëren. Dit wordt ondersteund door een recent wiskundig model dat onthulde dat zeer grote krachten (buiten het normale fysiologische bereik) nodig zijn om zelfs 1% compressie en 1% afschuiving in de plantaire fascia te produceren (3). Om de belangrijkste anatomische kenmerken van de plantaire fascia en het ankerliermechanisme samen te vatten:

• De plantaire aponeurose heeft een mechanisch sterke aanhechting aan het distale uiteinde door de plantaire kussentjes van het middenvoetsbeentje. gewrichten naar de proximale vingerkootjes.
• Wanneer de tenen gestrekt zijn, trekken ze de voetzolen en daarmee de aponeurose naar voren rond de koppen van de middenvoetsbeentjes, als een kabel die om een ankerlier wordt gewikkeld. De boog wordt veroorzaakt om te stijgen omdat de afstand tussen de middenvoetsbeentjes en het calcaneum daardoor wordt verkort.
• De tenen worden in een gestrekte positie gedwongen bij het staan en lopen van de tenen door de werking van het lichaamsgewicht. De boog wordt veroorzaakt om omhoog te gaan door dit ligamenteuze mechanisme, zonder de directe werking van een spier.

Plantaire fascia en de achilles

Bij jongere mensen heeft de plantaire fascia een unieke verbinding met de achillespees (4). Deze verbinding bestaat uit een laag periostale vezels, die bij veroudering in dikte en elastische eigenschappen afnemen (5). In een MRI-studie van Kim et al werd gevonden dat het inbrengen van de achillespees op magnetische resonantiebeelden (MRI) bij ouderen een meer proximaal ingebrachte achillespees had dan bij jongere mensen (6). Vanuit morfologisch oogpunt geven deze resultaten aan dat een verband tussen de achillespees en de fascia plantaris waarschijnlijker is bij jongere mensen.

Gezien deze anatomische verbinding tussen de achillespees en fascia plantaris, bevelen veel revalidatieprotocollen aan altijd rekening houdend met de kuitspieren bij revalidatiebehandelingen voor plantaire fasciitis (7). Dit wordt ondersteund door een driedimensionaal model van de menselijke voet en enkel door Cheung, dat de belastingsreactie van de plantaire fascia in de staande voet onderzocht met verschillende groottes van de achillespeesbelasting (8). Het ontdekte dat toenemende spanning op de achillespees gepaard gaat met een toenemende spanning op de plantaire fascia.

Fascia of aponeurose?

In een biochemische en histologische studie gebruikten Stecco et al verschillende vlekken om de vezelrangschikking van de fascia plantaris te benadrukken (9). Ze ontdekten dat de vezels voornamelijk in een proximale tot distale lengterichting waren gerangschikt, met vezels ook in een verticale, transversale en schuine richting. Deze meerlaagse opstelling is meer typerend voor een fascia en niet voor een aponeurose.

Deze vezels waren voornamelijk type-1 collageenvezels; alleen in het losse bindweefsel waar de vezelbundels van richting veranderden, werden type-3 collageenvezels aangetroffen (zie kader 1). Bovendien werden elastische vezels alleen gevonden in het losse bindweefsel, wat verder bewijs toevoegt dat de plantaire fascia niet elastisch is maar het uiterlijk heeft van een stijve pees. Ten slotte werd ontdekt dat de plantaire fascia zwaar geïnnerveerd was met Pacini- en Ruffini-bloedlichaampjes. Dit suggereert dat het een proprioceptieve en stabiliteitsfunctie heeft in de voet – dwz het kan mogelijk de ingewikkelde positie van de voet en de samentrekkingstoestand van de verschillende intrinsieke spieren van de voet waarnemen.

Plantaire fascia-scheuren

* Tekenen en symptomen

Plantaire fascia-scheuren komen niet vaak voor bij atleten. Als ze toch voorkomen, komen ze meestal voor als een acute laesie bij chronische plantaire fasciitis die eerder is behandeld met corticosteroïd-injecties. Er wordt beweerd dat injecties met corticosteroïden kunnen leiden tot een verzwakking van de fascia plantaris en dit kan na verloop van tijd evolueren tot een acute breuk (10-12). Ze kunnen echter ook scheuren in een verzwakte plantaire fascia die degeneratie heeft.

De klinische presentatie van een acute plantaire fascia-ruptuur verschilt van plantaire fasciitis. De belangrijkste kenmerken van een plantaire fascia-ruptuur zijn als volgt:

• De atleet zal een plotselinge scherpe pijn en een knallend gevoel voelen wanneer de fascia scheurt.
• De pijn van een acute ruptuur bevindt zich meer distaal van het inbrengen van de plantaire fascia, terwijl acute plantaire fasciitis pijnlijk is bij de calcaneale insertie.
• In de dagen na de breuk worden blauwe plekken en ecchymose vaak gezien langs het midden van de boog.
• De middenvoet zal buitengewoon gevoelig zijn om aan te raken, terwijl bij fasciitis de meest voorkomende gevoelige plek de calcaneale insertie is.
• De atleet zal te allen tijde moeite hebben met lopen, terwijl dit bij fasciitis het geval is. de kenmerkende ochtendpijn bij het ontwaken.

Meestal zullen klinische evaluatie, activiteit van de patiënt en het begin van pijn de arts helpen de omvang van de verwonding te bepalen en fascia-rek / -ruptuur door fasciitis te bepalen. Het blijkt dat ruptuur van de mediale band de meest voorkomende variant is van plantaire fascia-breuken (13,14).

* Beeldvorming

De meest gevoelige beeldvormingsmodaliteit is MRI, die superieur is aan andere modaliteiten bij het onderscheiden van acute plantaire fasciitis en chronische plantaire fasciitis van partiële of acute plantaire fasciitis. MRI-beeldvorming zal de exacte locatie en omvang (evenredige dikte en hoeveelheid oedeem) van fasciale ruptuur bepalen.

Hier zijn een paar samenvattende punten met betrekking tot MRI-beeldvorming voor plantaire fascia-ruptuur (15, 16):

1. De aanhechting van de fascia plantaris wordt het best aangetoond op coronale afbeeldingen.
2. Het volledige verloop van de fascia is het best te zien op de sagittale afbeeldingen.
3. Visualisatie van de mediale fasciale band is het best te zien in de sagittale en coronale beelden.
4. De laterale band wordt het best waargenomen met schuine beeldvorming, hoewel sagittale en coronale beelden ook kunnen worden gebruikt.
5. In plantair fasciale breuk, er is vaak een spoelvormig uiterlijk van de fascia.
6. Er is ook een wijdverspreide abnormale hoge signaalintensiteit die infiltreert in perifasciale zachte weefsels, consistent met lokaal oedeem dat de omvang van de fascia vergroot (15).

* Behandeling

Behandeling en atleet met een acute plantaire fascia-ruptuur kan variëren afhankelijk van de omvang van het letsel en de sporen De atleet neemt deel. Historisch gezien werden plantaire fascia-breuken conservatief behandeld met aanvankelijk niet-gewichtsbelasting en dit werd voortgezet zoals werd toegestaan. IJspakketten en ontstekingsremmende middelen (medicijnen en elektrotherapie) worden ook aanbevolen om de pijn en zwelling te verzachten, gevolgd door orthesen om de voetboog passief te ondersteunen. Momenteel zijn er geen vergelijkende rapporten over conservatieve versus operatieve behandeling voor acute rupturen, hoewel het lijkt dat conservatieve behandeling zelfs bij topsporters goed werkt.

In een onderzoek dat vier decennia geleden werd uitgevoerd, rapporteerden Leach et al. over vermoedelijke partiële breuken bij zes langeafstandslopers die conservatief werden behandeld (MRI en echografie werden 40 jaar geleden niet vaak gebruikt) (11). Slechts één patiënt had een operatie nodig (loslaten van de fascia) voor aanhoudende zwelling. De overige hardlopers meldden allemaal volledig herstel terug naar hun oorspronkelijke activiteit vóór de blessure zonder schadelijke effecten, zelfs niet bij de ene chirurgische patiënt.

In een recentere studie beoordeelden Saxena en Fullem 18 proefpersonen (waaronder zes elite atleten) die plantaire fascia-breuken hadden opgelopen (13). Alle werden beheerd met een periode van 2-3 weken zonder gewicht te dragen in een cast / laars, gevolgd door 2-3 weken progressieve belasting met fysiotherapie. Alle 18 keerden zonder complicaties terug naar hun gekozen sport. De gemiddelde terugkomsttijd was 9,1 weken, zij het met een behoorlijke mate van variabiliteit.

Klinisch gezien is het zinvol om te werken aan het versterken van de intrinsieke eigenschappen van de kleine voet, zoals de flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis, lumbricals en plantar interossei in het geval van een breuk in de plantaire fascia, omdat ze de boog enige actieve ondersteuning zullen geven (in de aanwezigheid van verminderde ondersteuning door een verzwakte plantaire fascia). Dit type intrinsieke versterking kan worden uitgevoerd met eenvoudige boogversterkende oefeningen zoals handdoek-scrunch-oefeningen en de cup-drop-oefening (zie figuren 2 en 3).

Figuur 2: Handdoek-scrunches

• Handdoek-scrunches versterken de spieren die de voetboog ondersteunen.
• Leg een handdoek op een betegelde of houten vloer (tapijt werkt niet).
• Plaats de voet ontspannen op de handdoek met de voet in lijn met de knie en heup. De tenen moeten recht vooruit wijzen.
• Start de beweging door eerst te proberen de boog op te tillen. Denk erover om de bal van de voet naar de hiel te trekken. Je zult zien dat de boog omhoog gaat.
• Gebruik vervolgens alle tenen om de handdoek onder de voet te krullen.
• Ontspan de voet en begin opnieuw.
• Dit lichaamsbeweging veroorzaakt de volgende dag geen pijn, wat zal worden gevoeld is dat de boogspieren vermoeid gaan worden.
• De progressie is zittend, naar staan op twee benen en staan op één been.

Figuur 3: de bekervaloefening

• De cup drop is een interessante en nieuwe manier om zowel de intrinsieke functie van de boogspier als de extrinsieke anti-pronator spierfunctie te integreren met de heupstabiliteitsspieren – in het bijzonder de gluteus medius en maximus. Tijdens het dragen voorkomt de gluteus medus-spier dat de heup inwendig roteert en adducteert, en deze actie werkt goed samen met de boogspieren om overmatige pronatie te voorkomen.
• Plaats enkele kleine voorwerpen, zoals knikkers, ongeveer één voet voor uw lichaam. lichaam.
• Reik met de voet naar voren en pak de knikker op met de tenen. Deze actie van het klauwen van het marmer met de tenen zal de boogspieren stimuleren.
• Terwijl u de knikker in de tenen houdt, draait u de heup naar buiten naar de zijkant van het lichaam en dan achter het lichaam en plaatst u de knikker in een kom die op 45 graden ten opzichte van de heup is geplaatst.
• Het is belangrijk dat de voet tijdens de cirkelbeweging naar buiten gedraaid blijft, omdat dit de gluteus actief houdt.

Hoewel het lijkt alsof de meeste plantaire fascia-breuken goed reageren op conservatieve zorg, het staande effect op de kinetische ketenfunctie van de onderste ledematen kan groot zijn als bepaalde corrigerende maatregelen niet worden toegepast. Een conservatief beheerde plantaire fascia zal anatomisch langer worden naarmate het littekens en geneest. De afname van de spanning van de fascia en het negatieve effect op het ankerliermechanisme in de stand- en voortstuwingsfasen van het lopen zullen de pronatiekrachten in de voet verlengen, de longitudinale boog afvlakken en de druk in de voorvoet verhogen (17).

Het biomechanische effect hiervan is dat, omdat de mediale kolom minder stabiel is, de atleet de belastings- en krachtgebieden op natuurlijke wijze naar de laterale voet zal verschuiven om een zekere mate van stabiliteit te behouden. Dit kan zich op lange termijn manifesteren als laterale voetpijn en laterale metatarsale stressfracturen. Dit kan ook leiden tot eerste straal-compensaties en misvormingen, aangezien de eerste straal (via de peroneus longus) zal proberen de mediale kolom te stabiliseren (18). Daarom moet een goed beheer van een conservatief behandelde plantaire fascia-ruptuur een grondige podotherapeut omvatten met op maat gemaakte orthesen, om de voorvoet en middenvoet een redelijke passieve stabiliteit te geven.