Odontoid fracturen

Definitie / beschrijving

Het odontoid proces, ook wel de holen genoemd, is een uitsteeksel van de as. Levensbedreigende fracturen kunnen optreden als gevolg van krachten die inwerken op deze anatomische structuur vanwege de nabijheid van het ruggenmerg en de hersenstam.

Klinisch relevante anatomie

De C2-wervel, ook wel de as genoemd, is een van de drie atypische wervels. De as toont een pin-achtig odontoid-proces dat zichzelf superieur uit het lichaam steekt. Het odontoid-proces ligt voor het ruggenmerg en wordt gebruikt als draaipunt voor de rotatie van het hoofd. Hierop draait de C1-wervel, die de schedel draagt.

Het craniovertebrale gewricht tussen de atlas en de as wordt het atlanto-axiale gewricht genoemd. De craniovertebrale gewrichten onderscheiden zich van de andere wervelgewrichten doordat ze geen tussenwervelschijven hebben; daarom hebben ze een groter bewegingsbereik dan de rest van de wervelkolom. Het odontoïde proces en de voorste boog van de atlas worden bij elkaar gehouden door het transversale ligament van de atlas. Dit ligament voorkomt voorverplaatsing van C1 en posterieure verplaatsing van C2. Als een verplaatsing van deze vorm zou optreden, kan het ruggenmerg worden aangetast door de vernauwing van het wervelforamen. Structuren die niet kunnen worden vergeten zijn de cervicale zenuwen die boven en onder de as passeren; deze zenuwen zijn cruciaal voor zowel het hoofd als het ademhalingssysteem (middenrif).

Epidemiologie / Etiologie

Fracturen van de holen vertegenwoordigen bijna 15% van alle cervicale wervelkolomletsels en vertegenwoordigen het meest voorkomende axiale fractuurtype. De demografische groep varieert aangezien deze fracturen optreden bij zowel jonge patiënten als gevolg van een hoogenergetisch trauma (bv. Een motorvoertuigongeval) als bij oudere patiënten als gevolg van een laagenergetisch trauma (bv. Een val). Het onderliggende mechanisme van letsel is hyperextensie van de nek. Andere mogelijke mechanismen zijn onder meer stomp trauma of hyperflexietrauma.

Er zijn drie verschillende soorten odontoïde procesfracturen die worden gekenmerkt door de anatomische locatie van de fractuurlijn. Dit wordt de classificatie van Anderson en D’Alonzo genoemd. Type I-fracturen komen zeer zelden voor en type II is de meest voorkomende

• Type I: avulsiefractuur van de apex. Stabiele verwondingen.
• Type II: breuk door de basis van de holen, op de kruising van de odontoïde basis en het lichaam van C2. Vaak onstabiele verwondingen.
• Type III: breuk strekt zich uit tot in het lichaam van de as. Meestal stabiele verwondingen.

Onderzoek

Daar is een onderverdeling van type 2 fracturen. Een type 2A-fractuur wordt minimaal verplaatst en wordt behandeld met externe immobilisatie. Een type 2B is verplaatst en wordt over het algemeen behandeld met anterieure schroeffixatie. Een type 2C is een fractuur die zich uitstrekt van antero-inferieur naar postero-superieur en wordt behandeld met instrumentele fusie van C1 – C2.
Het is erg belangrijk om eventuele comorbiditeiten in het diagnostische proces te beoordelen, omdat deze de behandeling kunnen beïnvloeden . Naast de beoordeling van de comorbiditeiten is het erg belangrijk om de patiënt aan een volledig neurologisch onderzoek te onderwerpen.

Medisch management

In de literatuur worden voornamelijk 4 behandelingsstrategieën gerapporteerd, elk met duidelijke voor- en nadelen. Operatief zijn de twee besproken behandelingen anterieure schroeffixatie en posterieure C1-C2-fusie. Conservatief gezien zijn de twee meest gerapporteerde behandelingsopties het Halo-vest en de stijve cervicale kraag.

De behandeling van type I en type III tandbeenfracturen is op een conservatieve manier effectief gebleken. Het positieve resultaat van conservatieve behandeling in termen van een hogere mate van vereniging is gerelateerd aan de hogere stabiliteit van de Type I- en III-fracturen in vergelijking met Type II-fracturen.

Het probleem ligt in de behandeling van Type II-odontoïde fracturen , die het meest voorkomen. Er zijn verschillende factoren gemeld die verband houden met de hoge percentages niet-hechting van conservatief behandelde Type II-fracturen:

Er moet ook een neurologische beoordeling worden uitgevoerd om eventueel ruggenmergletsel te identificeren. Hoewel secundaire myelopathie als gevolg van niet-hechtingsgerelateerde instabiliteit een hoger risico vormt bij ouderen, is dit een zeldzame complicatie van niet-hechting die na de follow-up zelfs jaren kan duren voordat het symptomatisch wordt.

er zijn ook enkele casusrapporten over tandbeenfracturen type III die het Brown-Séquard-syndroom veroorzaken, maar dit is zeer zeldzaam.

Chirurgische behandeling

In de literatuur vermelde chirurgische indicaties zijn polytrauma neurologische uitval, symptomatische niet-vereniging (myelopathie) en onstabiele niet-vereniging.Patiënten met bovengenoemde risicofactoren voor niet-hechting worden ook beschouwd als indicatief voor een operatie.

Anterieure odontoïde schroeffixatie: één of 2 schroeven worden ingebracht via de anterieur-inferieure hoek van de C2-eindplaat om de breuk. Rapporten zeggen dat de Type IIB-fractuur (anterieur-superieur aan posterieur-inferieur) de meest ideale geometrie heeft voor deze techniek.

Posterieure C1-C2-fusie: er worden verschillende technieken gerapporteerd. Gallie-bedradingstechniek, Magerl C1-C2 transarticulaire schroeffixatie en Harms posterieure C1-laterale massa en C2-pars-schroeven.

Morbide obesitas en thoracale kyfose kunnen het correct bereiken van het schroeftraject verstoren.

Conservatieve behandeling

Er zit een grote uitdaging in het feit dat niet-operatieve behandeling met externe immobilisatie correleert met hoge morbiditeit (complicaties) en mortaliteit bij ouderen, vooral met het Halo-vest. retrospectieve studies beweren de auteurs dat ze de exacte doodsoorzaken niet kennen, wat alleen maar leeftijdsgerelateerd zou kunnen zijn.

Er is bovendien gerapporteerd dat halo-vestimmobilisatie een non-union-percentage heeft dat varieert van 26% tot 80 %.

Het gebruik van een semi-rigide cervicale kraag zou de voorkeursbehandeling zijn bij ouderen (en jongere patiënten met stabiele fracturen), gezien de problemen die verband houden met de immobilisatie van Halo-vest en de chirurgische risicos van operatieve behandeling.

Het aantal niet-vakbondsleden loopt uiteen tot 77% voor immobilisatie van de cervicale kraag, maar wanneer het bereiken van een asymptomatische stabiele fibreuze unie als een gunstig resultaat wordt beschouwd, stijgt het percentage unie tot 92%.

Gezien de complexiteit van de behandeling van type II odontoïde fracturen bij ouderen en een slechte totale unie, waardoor de uitkomstverwachting van totale unie naar asymptomatische fibreuze unie kan worden verlaagd.

Het bewijs biedt geen consensus over de behandelingsstrategie voor (type II) odontoid fracturen , waardoor een individuele benadering noodzakelijk is.

Fysiotherapiemanagement

Fysiotherapiebehandeling van deze aandoeningen is voorbehouden aan postmedische revalidatie.