Niet-gediagnosticeerde live term buitenbaarmoederlijke buikzwangerschap

Inleiding

Buikzwangerschap vertoont meestal tekenen en symptomen voordat de zwangerschap een vergevorderd stadium bereikt. Ze vormen een hoog risico voor de moeder en de baby, voornamelijk vanwege het risico op respectievelijk bloeding en slechte placenta-implantatie.

Casusoverzicht

Ik presenteer een geval van gevorderde buikzwangerschap . De zwangerschap bereikte 40 + 5/40 zonder enige tekenen of symptomen en met een goedgroeiende baby.

De buitenbaarmoederlijke zwangerschap en de locatie ervan werden pas gediagnosticeerd of vastgesteld op het moment van de bevalling met een electieve keizersnede. sectie voor post-date en onstabiele leugen. De bevalling resulteerde in een gezonde, levende baby en moeder in stabiele toestand in het Estcourt District Hospital, KZN Zuid-Afrika.

Achtergrond

Buikzwangerschap is een zeldzame vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap die verwijst naar een zwangerschap die is geïmplanteerd in de peritoneale holte, buiten de baarmoederholte, eileider of eierstokken.

De geschatte incidentie van buitenbaarmoederlijke zwangerschap is in het algemeen ongeveer 1-2 / 100 zwangerschappen, waarvan 14 / 1000 is buikzwangerschap.1,2 De incidentie van buikzwangerschap verschilt in verschillende publicaties die voorkomen bij 1/2200 tot 1/10 200 zwangerschappen en 1/6000 tot 1/9000 geboorten3 en werd voor het eerst gerapporteerd in 1708 als een autopsiebevinding.3

De diagnose van een buikzwangerschap kan moeilijk zijn, vooral in gebieden met weinig middelen met veel inwoners en beperkte faciliteiten. Buikzwangerschap vertoont meestal tekenen en symptomen voordat het een vergevorderd stadium van de zwangerschap bereikt, ook vormt het een hoog risico voor de moeder en de baby, voornamelijk vanwege het risico op bloeding en slechte implantatie van de placenta, respectievelijk met een moedersterfte van 0,5-18% en perinatale sterftecijfer tussen 40-95%. 4-6 Een buikzwangerschap die 40 weken duurt zonder enige tekenen of symptomen en resulteert in een gezonde moeder en baby is een zeldzame aandoening.

Case presentatie

Een 26-jarige HIV-seronegatieve Prim gravida-vrouw kwam uit een landelijk gebied in de provincie KwaZulu-Natal, Zuid-Afrika. Ze werd laat bij haar plaatselijke prenatale zorg geboekt na 30 weken zwangerschap, berekend op basis van haar laatste menstruatie, en vervolgens werd ze 38 weken doorverwezen naar de hoogrisicokliniek in het Estcourt District ziekenhuis vanwege een hoog presenterend deel. In de kliniek was het hoofd van de foetus stembaar boven de bekkenrand. U / S werd gedaan en bevestigde een normale zwangerschap met een hoog presenterend deel en fundale placenta. Haar volgende afspraak was na 40 weken, toen een electieve keizersnede werd geboekt op 40 + 5/40 met een indicatie van post-date7 – vraag Cephalopelvische disproportionering en onstabiele leugen.

De patiënt werd vermeld in het dagblad. ochtendroutine voor lager segment C / S en Grade 2 Medical Officer (5 jaar ervaring na taakstraf) werd toegewezen om de lijst te maken met een junior assistent onder spinale anesthesie.

Intraoperatief, na het openen van de buik door transversale (bijv. Pfannenstiel) incisie werd een enorme, zeer vasculaire bekkenmassa geïdentificeerd van ongeveer 35 cm x 30 cm, die anterieur aan een intacte baarmoeder van 8 weken grootte lag zonder dat er intraperitoneaal bloedverlies werd opgemerkt.

voornamelijk bevestigd aan het onderste deel van het grotere omentum met de aanwezigheid van een gemeenschappelijke vasculaire toevoer, ook werden andere bevestigingen opgemerkt op de rechter eileider. Dat is naast enige vezelachtige, avasculaire adhesie aan de dikke darm.

Na manipulatie van de massa werd een matige bloeding opgemerkt vanuit het gebied tussen de massa en het omentum, dus er werd druk uitgeoefend en er werd dringend een beroep gedaan op meer ervaren collegas werd verzocht om aanwezig te zijn.

Beide klinische managers van O & G en chirurgische afdelingen namen het over van het operatieteam en na een snelle beoordeling van de zaak, werd de diagnose van buikzwangerschap met levensvatbare foetus werd opgemerkt.

Gezien de aanwezigheid van matige bloedingen en de afstand tot het dichtstbijzijnde regionale ziekenhuis (dat is ongeveer 2 uur van ons districtsziekenhuis), werd besloten om door te gaan en te bevallen de baby zo snel mogelijk testen om daarna hemostase te bereiken.

Er is een andere intraveneuze toegang ingebracht en 4 eenheden bloed was of afkomstig van het regionale ziekenhuis omdat we geen bloedbank hebben in onze instelling.

Na de verlenging van de huidincisie en een digitale breuk van de vruchtzak, werd een levende mannelijke baby van 2500 g afgeleverd met 9+ 1 en 10 + 2 Apgar-score. De baby werd grondig gescreend door het pediatrische team en bleek gezond te zijn zonder aangeboren afwijkingen (figuur 1).

Na de bevalling werd een goede verkenning van het gebied gedaan.Dit werd bevestigd door de primaire bevinding van een door de placenta geïmplanteerd gebied in het onderste deel van het grotere omentum met een gemeenschappelijke vasculaire toevoer en geen verdere vasculaire aanhechting aan andere buik- of bekkenorganen, waardoor de volledige verwijdering van de placenta en de geïmplanteerde plaats een haalbare optie was door chirurgische afbinding van deze voorraad in combinatie met het uitvoeren van een gedeeltelijke omentectomie en rechter salpingectomie.

Er werden meerdere klemmen op het omentum aangebracht ongeveer 2 cm boven de placenta-insertie om al het vaatweefsel vast te zetten en door diathermie de inbegrepen massa de placenta en vliezen werden voorzichtig uit het omentum gesneden, daarna werden meerdere hemostatische hechtingen ingebracht in de onderste rand van het omentum en werd hemostase bereikt (Figuur 2). Met dezelfde techniek werd de juiste salpingectomie gedaan en werd de massa volledig buiten de buik verwijderd. Kleine bloedingsplekken werden onder controle gehouden door diathermie en vervolgens werd geoxideerde cellulose (chirurgisch) aangebracht.

Resultaat en follow-up

De operatie duurde 2 uur, waarin de patiënt werd gestabiliseerd met 4 eenheden van vers gedroogd plasma, 1 noodeenheid van verpakte rode bloedcellen (PBC) en 1 g tranexaminezuur, daarna werd ze overgebracht naar het regionale ziekenhuis voor opname op de intensive care en nauwlettend toezicht.

Het geschatte bloedverlies was 3,5 L met postoperatieve afdeling Hemoglobine van 8,1 g / dL. De volgende dag toonden haar bloedresultaten een hemoglobine van 4,3 g / dL, bloedplaatjes van 177, WBC van 8,45 en normale U & E, LFT en stollingsfactoren.

Ze ontving 4 eenheden verpakte rode bloedcellen en werd op dag 5 in stabiele toestand naar huis ontslagen, waarna ze werd gevolgd door seriële metingen van serum beta humaan choriongonadotrofine (β-hCG) die daalde tot < 20 IE / l in week 3 na de operatie.

Histopathologisch rapport van de geëxtraheerde massa bevestigde de aanwezigheid van het omentumweefsel en de eileider zonder dat er ovariumweefsel werd aangetroffen in het placentabed. de mogelijkheid van een ovariumzwangerschap uitgesloten.

Discussie

Buikzwangerschap is een zwangerschap die optreedt in de buikholte buiten de vrouwelijke voortplantingsorganen waarin het placentabed zich kan vasthechten aan een of meerdere buikstructuren.8

Buikzwangerschappen kunnen als vroeg of laat worden geclassificeerd op basis van de zwangerschapsduur waarop ch ze presenteren.

Vroege buikzwangerschap (EAP) is een zwangerschap die zich voordoet op of vóór 20 weken zwangerschap8,9 terwijl een late buikzwangerschap zich presenteert na 20 weken zwangerschap.

Buikzwangerschap kan ook als primair of secundair worden geclassificeerd, afhankelijk van de implantatieplaats. Als het rechtstreeks in de buikholte en zijn organen (exclusief de eileiders en eierstokken) is geïmplanteerd, wordt het een primaire buikzwangerschap genoemd, maar secundaire buikzwangerschappen treden op wanneer de conceptie wordt geëxtrudeerd uit het vrouwelijk voortplantingsorgaan en secundair wordt geïmplanteerd in de buikholte, die voorkomt bij 1 op de 10.000 levendgeborenen.1

In ons geval is het hoogstwaarschijnlijk een secundaire buikzwangerschap vanwege de aanwezigheid van eileiderweefsel met serosale fibreuze adhesie in de placenta monster.

De diagnose van buikzwangerschap is nog steeds een uitdaging en echografisch onderzoek is nog steeds het hulpmiddel bij uitstek voor de diagnose.

Hiermee wordt een lege baarmoeder geïdentificeerd met de aanwezigheid van een zwangerschapszak of massa gescheiden van de baarmoeder, adnexa en de eierstokken. Meestal gebeurde dit in het 1e of 2e trimester, vergezeld van symptomen als buikpijn, waardoor de index van de opschorting zal toenemen om de diagnose te kunnen stellen.
Een nauwkeurige diagnose is belangrijk aangezien de uiteindelijke behandeling afhangt van de exacte locatie van de zwangerschap en de organen waarnaar het is bijgevoegd. Desondanks kan een nauwkeurigheid van slechts 50% worden verwacht voor de diagnose van een vroege buikzwangerschap (te onderscheiden van andere soorten buitenbaarmoederlijke zwangerschap) wanneer echografie wordt gebruikt in combinatie met klinische evaluatie10, die zeer variabel kan zijn en de diagnose complex en vereist een hoge verdenkingsindex.

Het is niet ongebruikelijk om voor het eerst een diagnose van buikzwangerschap te stellen tijdens laparotomie of laparoscopie die wordt uitgevoerd voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap van de eileiders, maar het is uiterst zeldzaam om de eerste diagnose van buikzwangerschap te stellen. zwangerschap tijdens het uitvoeren van een electieve keizersnede voor een andere indicatie.

Dit is wat er gebeurde in ons geval waarin late presentatie voor het echografisch onderzoek na 38 weken ging met de afwezigheid van klinische symptomen, leidde tot het missen van de diagnose door de echoscopist.

De belangrijkste reden waarom deze zwangerschap zonder onderbreking of complicatie een vergevorderd stadium bereikt, was het feit dat de placenta werd geïmplanteerd over het omentum, waardoor het bloed uit de aorta krijgt via de coeliakie, waardoor de placenta kan bouwen -een goede bloedtoevoer om de baby tot 40 weken te overleven.

De meest voorkomende complicatie van een buikzwangerschap in het derde trimester is een levensbedreigende bloeding vanuit de placenta, die meestal optreedt tijdens de laparotomie die vereist veel chirurgische expertise en in de meeste gevallen een multidisciplinaire aanpak wanneer deze wordt verwacht. De algemene aanbeveling is om de placenta in situ te laten en het niveau van humaan choriongonadotrofine van de patiënt te controleren.3, 11

Casusreeksen suggereren echter dat veilige chirurgische afbinding van de placenta-bloedtoevoer gevolgd door volledige placenta-verwijdering is haalbaar in ongeveer 60% van de gevallen van buikzwangerschap, en zou de voorkeur moeten hebben om de morbiditeit en mortaliteit van de moeder te verminderen1,10, wat nauw verband houdt met het beheer van de placenta na de bevalling en er een verband is tussen de implantatieplaats en de haalbaarheid van placenta verwijdering; dit hangt af van de mate van invasie, de plaats van de placenta en andere betrokken organen en de chirurgische toegankelijkheid van de placenta-bloedtoevoer.

In dit geval werd de diagnose intraoperatief gesteld en rekening houdend met de aanwezigheid van hoger personeel en risico op bloeding, werd besloten om door te gaan en de baby zo snel mogelijk te bevallen en hemostase te bereiken.

Gelukkig was de placenta door de operatie aan het onderste deel van het omentum gehecht, deelden een gemeenschappelijke vasculaire voorraad die gemakkelijk toegankelijk was en kon worden afgebonden zonder de aangrenzende maternale ingewanden in gevaar te brengen, waardoor de volledige chirurgische verwijdering van de placenta en de geïmplanteerde plaats mogelijk was, wat werd uitgevoerd in combinatie met een gedeeltelijke omentectomie en linker salpingectomie zodat er geen placentaweefsel achterbleef. p>

Voor de pasgeborene is het erg belangrijk om aangeboren afwijkingen en IUGR uit te sluiten, aangezien de foetale anomalieën worden geschat op 40% .3

Conclusie

Undiagnos Een voldragen buikzwangerschap met een levende foetus is een uiterst zeldzame aandoening. Echografie en MRI kunnen nuttige hulpmiddelen zijn om de diagnose in een vroeg stadium te stellen, naast de tekenen en symptomen die de index van verdenking verhogen, aangezien dit wordt beperkt om de ernstige complicatie te voorkomen, kan de placenta in situ worden achtergelaten gevolgd door monitoring van het niveau van humaan choriongonadotrofine van de patiënt regelmatig, maar volledige verwijdering van de placenta, indien haalbaar en veilig, zal de maternale morbiditeit en mortaliteit verminderen.

Leerpunten

• Niet-gediagnosticeerde term abdominale zwangerschap met een levende foetus is een uiterst zeldzame aandoening.

• Vroege zwangerschap Echografie en MRI kunnen nuttige hulpmiddelen zijn om de diagnose in een vroeg stadium te stellen, naast de tekenen en symptomen die de verdenking doen toenemen.

• Levensbedreigende bloeding vanaf de losstaande placenta is de meest ernstige complicatie van een gevorderde buikzwangerschap.

• Deze complicaties kunnen worden voorkomen door de placenta in situ te laten en het niveau van de patiënt te controleren van humaan choriongonadotrofine regelmatig, maar volledige verwijdering van de placenta, indien haalbaar en veilig, zal de maternale morbiditeit en mortaliteit verminderen.

• De implantatieplaats van de placenta boven het Omentum zorgde ervoor dat de zwangerschap voldoende bloed kon krijgen bevoorraad en bereikte 40 weken met een goedgroeiende baby.

Toewijzing van intellectuele eigendomsrechten / licentieverklaring

De auteur Mokhamed Orabi verleende MEMP het recht om zijn casestudy te publiceren. Mokhamed Orabi is de eigenaar van de inhoud.