Medische noodzaak van een dienst is het overkoepelende criterium voor betaling naast de individuele vereisten van een CPT-code. Het zou medisch niet noodzakelijk of gepast zijn om een hoger niveau van evaluatie- en beheerservice in rekening te brengen wanneer een lager serviceniveau gerechtvaardigd is. De omvang van de documentatie mag niet de belangrijkste invloed zijn waarop een bepaald serviceniveau in rekening wordt gebracht. Documentatie moet het gerapporteerde serviceniveau ondersteunen. De service moet worden gedocumenteerd tijdens of zo snel mogelijk nadat deze is verleend om een nauwkeurig medisch dossier bij te houden.
B.Selectie van evaluatieniveau en managementservice
Geef artsen opdracht om de code voor de service te selecteren op basis van de inhoud van de dienst. De duur van het bezoek is een nevenfactor en heeft geen invloed op het niveau van de in rekening te brengen service, tenzij meer dan 50 procent van de persoonlijke tijd (voor niet-klinische diensten) of meer dan 50 procent van de vloertijd (voor intramurale diensten) wordt besteed aan het verlenen van counseling of coördinatie van zorg zoals beschreven in subsectie C.
Elke arts of niet-arts die gemachtigd is om Medicare-diensten te factureren, wordt door de vervoerder betaald volgens het juiste bedrag van de kosten van de arts gebaseerd op de weergave UPIN / PIN.
Het betalingsbeleid “Incident naar” Medicare Deel B is van toepassing op kantoorbezoeken wanneer aan de vereisten voor “incident naar” is voldaan (raadpleeg secties 60.1, 60.2 en 60.3, hoofdstuk 15 in IOM 100-02).
SPLIT / GEDEELDE E / M-SERVICE
Kantoor- / kliniekinstelling
In de kantoor- / kliniekomgeving wanneer de arts de E / M-service uitvoert, moet de service worden gemeld met behulp van de UPIN / PIN. Wanneer een E / M-service een gedeelde / gesplitste ontmoeting is tussen een arts en een niet-arts (NP, PA, CNS of CNM), wordt de service geacht te zijn verricht incident met als aan de vereisten voor incident met ”Zijn voldaan en de patiënt is een gevestigde patiënt. Als niet wordt voldaan aan de “incident to” -vereisten voor de gedeelde / gesplitste E / M-service, moet de service worden gefactureerd onder de UPIN / PIN van de NPP, en zal de betaling worden gedaan tegen de juiste betaling voor de vergoeding van de arts.
Ziekenhuisopname / Instelling polikliniek / spoedeisende hulp
Wanneer een ziekenhuisopname / polikliniek of spoedeisende hulp wordt gedeeld tussen een arts en een NPP van dezelfde groepspraktijk en de arts een persoonlijk deel van de E / M verstrekt ontmoeting met de patiënt, kan de service worden gefactureerd onder het UPIN / PIN-nummer van de arts of de NPP. Als er echter geen persoonlijke ontmoeting is tussen de patiënt en de arts (bijvoorbeeld, zelfs als de arts heeft deelgenomen aan de service door alleen het medische dossier van de patiënt te bekijken), dan kan de service alleen worden gefactureerd onder de UPIN / PIN van de NPP. De betaling zal worden gedaan tegen het toepasselijke tarief voor een artsentoeslag op basis van de UPIN / PIN die op de claim is ingevoerd.
VOORBEELDEN VAN GEDEELDE BEZOEKEN
1. Als de NPP s ochtends een ziekenhuisopname ziet en de arts volgt met een later persoonlijk bezoek aan de patiënt op dezelfde dag, kan de arts of de NPP de service melden.
2.In een kantooromgeving voert de NPP een deel van een E / M-ontmoeting uit en voltooit de arts de E / M-service. Als aan de “incident to” -vereisten wordt voldaan, meldt de
arts de dienst. Als niet aan de “incident to” -vereisten wordt voldaan, moet de service worden gemeld met behulp van de UPIN / PIN van de NPP.
In het zeldzame geval dat een arts (of NPP) een service verleent die niet overeenkomt met een CPT-codebeschrijving, service moet worden gerapporteerd als een niet-geregistreerde service met CPT-code 99499. Een beschrijving van de geleverde service moet bij de claim worden gevoegd. De vervoerder heeft de discretie om de service te waarderen wanneer de service niet voldoet aan de volledige voorwaarden van een CPT-codebeschrijving (bijv. er wordt alleen een anamnese uitgevoerd). De vervoerder bepaalt ook de betaling op basis van het toepasselijke percentage van het vergoedingsschema voor artsen, afhankelijk van of de claim wordt betaald tegen het artsentarief of het niet-artsentarief. CPT-modifier -52 (verminderde services) mag niet worden gebruikt met een evaluatie- en beheerservice. Medicare herkent modifier -52 niet voor dit doel.
C. Selectie van niveau van evaluatie en managementservice op basis van duur van coördinatie van zorg en / of counseling
Artsen adviseren dat wanneer counseling en / of coördinatie van zorg domineert (meer dan 50 procent) de persoonlijke ontmoeting tussen arts / patiënt of de spreektijd (in het geval van intramurale diensten), tijd de sleutel of controle is factor bij het selecteren van het serviceniveau. Om een E / M-code te factureren, moet de arts in het algemeen ten minste 2 van de 3 criteria invullen die van toepassing zijn op het type / niveau van de geleverde dienst.De arts kan echter de tijd die hij met de patiënt heeft doorgebracht documenteren in samenhang met de betrokken medische besluitvorming en een beschrijving van de coördinatie van de geboden zorg of begeleiding. De documentatie moet voldoende gedetailleerd zijn om de bewering te ondersteunen.
VOORBEELD: Bij een kankerpatiënt zijn alle voorstudies voltooid en is er een medische beslissing genomen om chemotherapie te implementeren. Tijdens een kantoorbezoek bespreekt de arts de behandelingsopties en de daaropvolgende leefstijleffecten van de behandeling die de patiënt kan tegenkomen of ervaart. De arts hoeft geen anamnese en lichamelijk onderzoek te ondergaan om het serviceniveau te selecteren. De tijd die wordt besteed aan counseling / coördinatie van zorg en medische besluitvorming zal het niveau van de gefactureerde service bepalen.
De codeselectie is gebaseerd op de totale tijd van de persoonlijke ontmoeting of de vloertijd, niet alleen de counseling tijd. Het medisch dossier moet voldoende gedetailleerd worden gedocumenteerd om de selectie van de specifieke code te rechtvaardigen als de tijd de basis vormt voor de selectie van de code.
Op kantoor en in andere poliklinieken moet begeleiding en / of coördinatie van de zorg worden geboden in de aanwezigheid van de patiënt als de tijd besteed aan het verlenen van die diensten wordt gebruikt om het gerapporteerde serviceniveau te bepalen. De persoonlijke tijd verwijst alleen naar de tijd met de arts. Begeleiding door ander personeel wordt niet beschouwd als onderdeel van de persoonlijke ontmoetingstijd tussen arts / patiënt. Daarom wordt bij het kiezen van het juiste serviceniveau geen rekening gehouden met de tijd die het andere personeel besteedt. Welke code wordt gebruikt, is afhankelijk van de geleverde medische dienst.
In een intramurale setting moet de begeleiding en / of coördinatie van de zorg aan het bed worden verleend of op de ziekenhuisvloer van de patiënt of op de afdeling van een individuele patiënt. De tijd die wordt besteed aan het adviseren van de patiënt of het coördineren van de zorg voor de patiënt nadat de patiënt het kantoor heeft verlaten of de arts de vloer van de patiënt heeft verlaten of is begonnen met de zorg voor een andere patiënt op de vloer, wordt niet in aanmerking genomen bij het selecteren van het te rapporteren serviceniveau.
De duur van counseling of coördinatie van de zorg die face-to-face of op de vloer wordt verleend, kan worden geschat, maar die schatting moet, samen met de totale duur van het bezoek, worden geregistreerd wanneer er tijd wordt besteed aan de selectie van het niveau van een dienst waarbij voornamelijk coördinatie van zorg of counseling betrokken is.
D. Gebruik van de hoogste niveaus van evaluatie en managementcodes
Aannemers moeten artsen adviseren dat om de hoogste niveaus van bezoekcodes te factureren, de geleverde diensten moeten voldoen aan de definitie van de code (bijv. om een nieuw patiëntbezoek van niveau 5 te factureren, moet de geschiedenis voldoen aan de CPT-definitie van een uitgebreide geschiedenis).
De uitgebreide geschiedenis moet een overzicht van alle systemen en een volledige verleden (medische en chirurgische) familie- en sociale geschiedenis verkregen bij dat bezoek. In het geval van een gevestigde patiënt is het aanvaardbaar voor een arts om het bestaande dossier te herzien en het bij te werken om alleen veranderingen weer te geven in de medische, familiale en sociale geschiedenis van de patiënt vanaf de laatste ontmoeting, maar de arts moet de hele geschiedenis bekijken voor het moet als een uitgebreide geschiedenis worden beschouwd.
Het uitgebreide onderzoek kan een volledig enkelvoudig systeemonderzoek zijn, zoals hart-, ademhalings-, psychiatrisch onderzoek of een volledig multisysteemonderzoek.