Massale Levemir (langwerkende) insuline-overdosis: casusrapport
Samenvatting
Een 52-jarige man met insuline-afhankelijke diabetes meldde zich 2 uur na een opzettelijke massale overdosis van 2100 eenheden langwerkende Levemir-insuline en een grote hoeveelheid whisky. Bij de eerste beoordeling was zijn GCS 3/15 en zijn capillaire bloedsuikerspiegel 2,6 mmol / L. De patiënt kreeg een bolus van 50 ml van 50% dextrose, gevolgd door intraveneuze infusies van zowel 5% als 10% dextrose. Ondanks de continue infusies ervoer hij 4 symptomatische hypoglykemische episodes in de eerste 12 uur na opname. Deze werden beheerd met orale glucose, IM-glucagon en verdere dextrosebolussen. Bloedelektrolyten en pH werden overal gevolgd. Overdoseringen van insuline komen relatief vaak voor en komen vaak voor bij een teveel aan andere drugs of alcohol die de werking ervan kunnen versterken. Overdosering kan leiden tot aanhoudende hypoglykemie, verstoring van leverenzymen, elektrolytafwijkingen en neurologische schade. De totale mortaliteit is 2,7% met de slechtste prognose bij patiënten die 12 uur na overdosering worden opgenomen met een verminderde Glasgow Coma-schaal (GCS).
1. Casuspresentatie
Een 52-jarige man werd naar de afdeling spoedeisende hulp gebracht na een opzettelijke grote overdosis langwerkende insuline van Levemir na een ruzie met zijn partner. Hij meldde dat hij 2100 eenheden had geïnjecteerd op meerdere punten op zijn borst, buik en bovenbenen. Hij slikte tegelijkertijd driekwart van een fles whisky (ongeveer 450 ml 40% alcohol). Er werden geen afgedankte medicijnpakketten om hem heen gevonden. Hij werd twee uur na zijn overdosis per ambulance naar het ziekenhuis gebracht, toen zijn partner hem bewusteloos aantrof.
Aanzienlijke medische geschiedenis in het verleden bestond uit insulineafhankelijke diabetes mellitus die werd behandeld met insuline Levemir (18 eenheden eenmaal daags) en Metformine ( 850 mg driemaal daags). Hij had een voltijdbaan en woonde samen met zijn partner. Hij was een levenslange niet-roker en ontkende elk illegaal drugsgebruik of overmatig alcoholgebruik. Hij ontkende ook eerdere opzettelijke zelfbeschadiging of zelfmoordpogingen.
Bij het eerste onderzoek van de afdeling spoedeisende hulp was zijn GCS 3/15. Fysieke waarnemingen waren stabiel en hij was apyrexiaal. De aanvankelijke capillaire bloedglucose was 2,6 mmol / l. Lichamelijk onderzoek, inclusief een volledige neurologische beoordeling, was onopvallend. Er werd een normaal ECG opgenomen.
De eerste behandeling bij opname (met een aanhoudende GCS van 3/15 en bloedsuikerspiegels onder 3 mmol / L) was een bolus van 5 ml met 50% dextrose. Dit werd gevolgd door een intraveneuze infusie van 5% dextrose met 40 mmol kaliumchloride. Vanwege een submaximale respons is dit overgeschakeld naar 10% dextrose. Hij ervoer 4 opeenvolgende hypoglykemische episodes (BM < 2,5 mmol / L) binnen de eerste 12 uur na opname. Hij kreeg 3 doses van 1 mg Glucagon met intraveneuze vloeistoffen. Na 12 uur hielden de periodieke hypoglykemische episodes aan. Deze werden beheerd met Hypostop, een 50% dextrose-bolus en 1 mg Glucagon. In de loop van de infusies verbeterde zijn GCS geleidelijk tot 13/15. Tijdens de behandeling werden de kalium-, magnesium- en fosfaatspiegels nauwlettend gevolgd, samen met regelmatige arteriële bloedgassen om de pH te controleren. De insuline- en C-peptideniveaus werden bij deze gelegenheid niet gecontroleerd.
Hij ervoer zijn laatste hypoglykemische episode 41 uur na inname van de overdosis en dextrose-infusies werden in totaal 62 uur voortgezet. Metformine werd 10 uur na het stoppen van de dextrose-infusie opnieuw gestart.
2. Discussie
Insuline-overdoses zijn een toenemend klinisch probleem op de afdeling spoedeisende hulp; Meldingen van massale overdoses in de literatuur blijven echter schaars. Bij een PubMed-zoekopdracht ontdekten we meerdere casusrapporten van grote insuline-overdoses, waarvan de grootste 10.000 eenheden Humulin R was. Andere overdoseringen waren 800 eenheden lispro en 3800 eenheden glargine bij een patiënt, 2500 eenheden NPH-insuline bij een patiënt en 750 eenheden gewone insuline en 750 eenheden NPH-insuline bij een patiënt. Een geval van 1500 eenheden van overdosering van insuline glargine werd ook gemeld. In dit geval hielden de effecten van Insuline glargine tot 84 uur na toediening aan.
Opgemerkt moet worden dat een overdosis insuline ook kan komen doordat medisch personeel per ongeluk een hoge dosis heeft gegeven. In één geval in Trafford gaf een verpleegkundige 60 eenheden, wat tien keer de voorgeschreven dosis was van de patiënt, wat resulteerde in de dood van de patiënt.
Een overdosis insuline gaat gepaard met meerdere bijwerkingen, waaronder neurologische schade, elektrolytafwijkingen (hypokaliëmie hypomagnesiëmie en hypofosfatemie), ernstige hypoglykemische episodes en leverenzymstoornissen. 42,8% van de overdoseringen betreft langwerkende insulines en veel daarvan gaan gepaard met gelijktijdig gebruik van alcohol en drugs (meestal benzodiazepines).
Alcohol is een krachtige remmer van gluconeogenese als gevolg van een verandering in de hepatische redoxtoestand die wordt veroorzaakt door de alcoholdehydrogenase-reactie, die de vrije NAD (+) / vrije NADH-verhouding verlaagt.
Von Mach et al. hebben aangetoond dat de helft van de gevallen van overdosering zich binnen de eerste zes uur na de overdosering voordoet. 2,7% van de patiënten met een overdosis insuline zal langdurige cerebrale defecten hebben, terwijl de mortaliteit 2,7% is. De prognose is slechter bij patiënten die 12 uur na overdosering bewusteloos worden opgenomen. Russell et al. hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen depressie en een overdosis insuline bij diabetici, aangezien het een gemakkelijk beschikbaar middel is om zelfmoord te plegen.
3. Fysiologie en verband met casus
Levemir is een langwerkende insuline die tussen de maaltijden door een constant insulinegehalte afgeeft. De lange werkingsduur van Levemir en het gelijktijdige alcoholgebruik hebben mogelijk bijgedragen aan de aanhoudende hypoglykemische episodes die in dit geval 41 uur duurden. Alcohol gaat gepaard met een verhoogde gevoeligheid voor insuline, mogelijk door een toename van adiponectine en een daaropvolgende afname van TNF-α. Daarom leidt alcoholgebruik tot een slechtere prognose bij patiënten met een insuline-overdosis.
De opname van subcutane insuline varieert afhankelijk van het type insuline, het lichaamsgebied, de bloedstroom in de regio, inspanning, dikte van de huidplooi en verschilt tussen diabetici en niet-diabetici. Hypoglykemie bij niet-diabetische patiënten is ernstiger als gevolg van endogene insulinesecretie en insuline-antilichamen. De meerdere plaatsen van insulinetoediening bij deze patiënt kunnen verantwoordelijk zijn voor zijn variërende en onvoorspelbare bloedglucosespiegels die ondanks continue infusies moeilijk te beheersen waren. Chirurgische excisie van insulinedepot / subcutane injectieplaatsen kan effectief zijn bij het verminderen van de behoefte aan glucose-suppletie na overdosering. Het lijkt nuttiger te zijn bij patiënten met een langwerkende overdosis insuline.
4. Behandeling
Bij elke hypoglykemische patiënt die zich op de afdeling spoedeisende hulp meldt, moet de bloedglucose 15-30 minuten na het begin van een dextrose-infusie routinematig worden gecontroleerd om de mogelijkheid van een overdosis insuline uit te sluiten. Als de bloedglucose niet stijgt zoals verwacht, moet de arts een lage verdenkingsindex hebben voor een mogelijke overdosis insuline. Nauwlettend toezicht is vereist om snel terugkerende hypoglykemische episodes te identificeren. Onverwachte dalingen in de bloedglucose kunnen verdere suppletie met orale glucose, 50% dextrosebolussen en IM Glucagon vereisen.
Zoals geïllustreerd door dit geval, kunnen deze patiënten gedurende een langere periode dextrose-infusies nodig hebben en dit vereiste wordt gewijzigd door insulinedosering en werkingsduur. Monitoring van seruminsuline- en C-peptidespiegels kan nuttig zijn bij patiënten bij wie de diagnose onduidelijk is. In het geval van een exogene insuline-overdosis, zou men hoge insulinespiegels en lage C-peptideniveaus verwachten. Elektrolytafwijkingen, met name hypokaliëmie, kunnen optreden bij overdosering en moeten nauwlettend worden gecontroleerd en indien nodig worden vervangen.
5. Conclusie
Artsen op de spoedeisende hulp moeten zich bewust zijn van de mogelijkheid van een overdosis insuline bij elke patiënt met hypoglykemie. Zodra de diagnose is gesteld, moeten deze patiënten zeer nauwlettend worden gevolgd vanwege het hoge risico op terugkerende hypoglykemie en de noodzaak van individuele afstemming van de behandeling tussen patiënten.
Toestemming
De patiënt heeft schriftelijke toestemming gegeven voor dit document.