Lage bloeddruk tijdens zwangerschap en slechte perinatale resultaten: een verloskundige paradox

Samenvatting

Lage bloeddruk tijdens de zwangerschap is in verband gebracht met slechte perinatale resultaten. Of dit verband echter causaal is of te wijten is aan verstorende effecten, is nooit zorgvuldig beoordeeld. De auteurs gebruikten gegevens van het Collaborative Perinatal Project, een grote prospectieve cohortstudie in 12 ziekenhuizen in de Verenigde Staten van 1959 tot 1966. In totaal werden 28.095 proefpersonen geïncludeerd. Op het eerste gezicht leek het erop dat hoe lager de basisbloeddruk tijdens de zwangerschap, hoe hoger de incidentie van zeer vroeggeboorte (< 34 weken) en ernstig klein voor de zwangerschapsduur (< 5e percentiel) in een consistent dosis-responspatroon. Vrouwen met lage bloeddruk waren echter over het algemeen jonger, kleiner, lichter, slanker, armer en vaker een minderheid, en ze kwamen minder aan. Nadat de auteurs hadden gecontroleerd op deze factoren, was lage bloeddruk niet geassocieerd met vroeggeboorte (gecorrigeerde relatieve risicos variërend van 0,86 tot 0,93, p > 0,05) of klein voor zwangerschapsduur (relatieve risicos variërend van 0,45 tot 2,0). Daarom is de associatie tussen lage bloeddruk tijdens de zwangerschap en slechte perinatale uitkomsten grotendeels te wijten aan verstoring door andere risicofactoren. Een lage bloeddruk op zichzelf verhoogt het risico op slechte perinatale uitkomsten op populatieniveau niet. Deze conclusie is echter mogelijk niet van toepassing op individuele patiënten die ook een gecompromitteerde uitbreiding van het plasmavolume of pathologische homeostase hebben.

Hoewel hypertensie tijdens de zwangerschap uitgebreid is bestudeerd, is er weinig aandacht aan besteed. aan de andere kant van het spectrum, namelijk lage bloeddruk tijdens de zwangerschap. Friedman en Neff (1) toonden aan dat ongeveer 10 procent van de zwangere vrouwen een maximale diastolische bloeddruk (DBP) van 60 mmHg of lager had. Wat nog belangrijker is, is dat lage systolische bloeddruk en lage DBP geassocieerd waren met een hoger risico op een laag geboortegewicht, foetale sterfte en defecte intelligentiequotiëntscores op de leeftijd van 4 jaar in een consistent dosis-responspatroon. Er werd echter geen verdere analyse uitgevoerd. Deze bevindingen zijn herhaaldelijk in de literatuur aangehaald en kwamen overeen met recentere gegevens (2). Omdat de bloeddruk in het begin van de zwangerschap daalt en later weer stijgt, kan de maximale bloeddruk, naast andere factoren, worden beïnvloed door het niveau van de basisbloeddruk, de mate van stijging van de late zwangerschap en de zwangerschapsduur bij de bevalling. Verder, vanuit het oogpunt van preventie, lijken basislijn en stijging van de bloeddruk nuttiger te zijn dan de maximale bloeddruk. Het doel van deze studie is om deze kwestie diepgaand te onderzoeken en de volgende specifieke vragen te beantwoorden: 1) Is een lage DBP bij aanvang in de vroege zwangerschap geassocieerd met slechte perinatale uitkomsten? 2) Veroorzaakt lage bloeddruk slechte perinatale uitkomsten, of weerspiegelt het alleen andere risicofactoren? 3) Hoe kan een stijging van DBP tijdens de late zwangerschap het effect van DBP op baseline op de groei van de foetus wijzigen?

MATERIALEN EN METHODEN

We gebruikten gegevens van het Collaborative Perinatal Project. Details van het onderzoek zijn elders beschreven (3). In het kort: vrouwen die van 1959 tot 1966 in 12 ziekenhuizen prenatale zorg bezochten, werden uitgenodigd om deel te nemen aan dit prospectieve observationele onderzoek. Bij binnenkomst werd gedetailleerde demografische, sociaaleconomische en gedragsinformatie verzameld door middel van persoonlijk interview. Er werd een medische geschiedenis afgenomen en er werd ook een lichamelijk onderzoek gedaan. Vrouwen werden geïnterviewd en bij alle volgende prenatale bezoeken werden fysieke bevindingen geregistreerd. Er werden ook gedetailleerde bevindingen over bevalling / bevalling en postpartum verzameld.

De bloeddruk werd geregistreerd bij binnenkomst, tijdens elk prenataal bezoek, tijdens bevalling en bevalling, en postpartum. Ofwel Korotkoff fase 4 (dempen) of fase 5 (verdwijning) werd gebruikt voor DBP (1). Een validatiestudie waarin de informatie over de bloeddruk werd vergeleken met die in de oorspronkelijke medische dossiers, toonde een opmerkelijke nauwkeurigheid (1). In die studie selecteerden de auteurs 772 opnames waarvan werd vermoed dat ze fouten bevatten vanwege grote afwijkingen van de volgorde van de bloeddruk die tijdens de zwangerschap bij die patiënt werd geregistreerd. De procentuele fout voor deze bloeddrukmetingen was 1,8 procent. Bovendien, aangezien de beoordeling van de bloeddruk de afgelopen 40 jaar niet substantieel is veranderd, zijn de huidige gegevens geschikt en betrouwbaar voor het doel van ons onderzoek.

In totaal werden 58.760 zwangerschappen opgenomen in het project. We hebben onze analyses beperkt tot eenlingzwangerschappen met een eerste prenataal bezoek vóór 25 weken, ten minste drie prenatale bezoeken en een bevalling tussen 25 en 45 weken inclusief.Omdat vaststaat dat hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap slechte perinatale uitkomsten veroorzaakt, hebben we onze analyse beperkt tot vrouwen met een DBP bij aanvang van minder dan 80 mmHg. In totaal kwamen 28.095 proefpersonen in aanmerking. De DBP-uitgangswaarde wordt gedefinieerd als het gemiddelde van alle DBP-metingen van 15 tot 24 weken zwangerschap (83 procent van de proefpersonen had ten minste twee metingen). De stijging van de DBP werd berekend door de basislijn-DBP af te trekken van de hoogste DBP, gedefinieerd als de laatste antepartum-DBP binnen 3 weken na levering (85 procent was minder dan 2 weken). Aangezien de bloeddruk geleidelijk stijgt in de tweede helft van de zwangerschap en de intrapartum bloeddruk wordt beïnvloed door andere factoren, waren we van mening dat de laatste antepartum DBP waarschijnlijker de werkelijke DBP weerspiegelt en daarom de voorkeur verdient boven de werkelijke hoogste registratie. Postpartum bloeddruk werd gedefinieerd als bloeddruk ten minste 5 weken na de bevalling. De gemiddelde arteriële druk (MAP) werd berekend als: DBP + (systolische bloeddruk – DBP) / 3. De belangrijkste uitkomsten zijn onder meer vroeggeboorten van minder dan 34 weken (op basis van de laatste menstruatie) en ernstig klein voor zwangerschapsduur (SGA) van minder dan het 5e percentiel (4). Om mogelijke misclassificatie als gevolg van een verkeerde zwangerschapsduur te verminderen, werd aangenomen dat zuigelingen met een geboortegewicht van 3.100 g of meer een zwangerschapsduur van 34 weken of meer hadden (4).

Eerst werd een univariate analyse uitgevoerd. Analyse van covariantie en χ2-test werden gebruikt voor respectievelijk continue en categorische variabelen. We gebruikten meervoudige logistische regressie voor vroeggeboorte en SGA om te corrigeren voor mogelijke verstorende factoren. De juiste transformatie van de variabelen werd gemaakt voordat ze in de statistische modellen werden opgenomen.

RESULTATEN

Figuur 1 illustreert dat bij een basislijn DBP-waarde van minder dan 80 mmHg, hoe lager de basislijn DBP, hoe hoger de incidentie van zeer vroeggeboorte bij vrouwen met een stijging van de DBP van minder dan 15 mmHg (χ2-test, p < 0,001). Evenzo nam de incidentie van ernstige SGA toe met afnemende baseline DBP. Deze trend werd echter gekeerd bij degenen met een buitensporige stijging van het DBP. Het opvallende en consistente patroon zette ons ertoe aan om te vragen wie deze proefpersonen waren met een lage DBP bij aanvang. Tabel 1 geeft aan dat deze vrouwen over het algemeen jonger, kleiner, lichter, slanker, armer en vaker in de minderheid waren en dat ze minder zwaar werden. Dit zijn bekende risicofactoren voor slechte perinatale uitkomsten. Nadat we hadden gecontroleerd op ras, sociaaleconomische status, Body Mass Index vóór de zwangerschap en roken tijdens de zwangerschap, werd lage bloeddruk niet langer geassocieerd met een zeer vroeggeboorte. De gecorrigeerde relatieve risicos waren 1,0 (referentie), 0,93 (95 procent betrouwbaarheidsinterval: 0,83, 1,05), 0,86 (95 procent betrouwbaarheidsinterval: 0,71, 1,03) en 0,88 (95 procent betrouwbaarheidsinterval: 0,55, 1,42) voor basislijn-DBPs van Respectievelijk 70-79, 60-69, 50-59 en minder dan 50 mmHg. Evenzo was lage bloeddruk niet geassocieerd met ernstige SGA (figuur 2). We herrekenen de logistische regressie voor ernstige SGA zonder netto gewichtstoename. De resultaten waren vergelijkbaar. Figuur 2 suggereert verder dat stijging van DBP tijdens de late zwangerschap het risico op SGA bij de meeste vrouwen niet lijkt te beïnvloeden. Vrouwen met een relatief hoge uitgangswaarde en een buitensporige stijging van de DBP hadden echter tweemaal zoveel kans op een baby met ernstige SGA.

DISCUSSIE

Ons onderzoek geeft aan dat het verband tussen lage bloeddruk tijdens de zwangerschap en slechte perinatale uitkomsten te wijten is aan verstoring door andere risicofactoren.Nadat voor meerdere factoren is gecorrigeerd, wordt een lage DBP in de vroege zwangerschap niet langer geassocieerd met slechte perinatale uitkomsten. Literatuur over deze associatie is niet alleen schaars, maar ook inconsistent. Steer (2) ontdekte in zijn database van meer dan 22.000 voldragen geboorten dat de incidentie van het krijgen van een baby met een kleine zwangerschapsduur (< 10e percentiel) 3,7, 2,6, 3,2, en 6,9 procent voor een moederlijk maximaal DBP van respectievelijk 60 of minder, 61-70, 71-89 en 90 of meer mmHg. Ng en Walters (5) vergeleken 134 patiënten met een bloeddruk van 110/70 mmHg of minder bij alle prenatale bezoeken met 134 patiënten met een bloeddruk van meer dan 110/70 mmHg tijdens ten minste drie prenatale bezoeken. De incidentie van vroeggeboorte, laag geboortegewicht, significante meconiumkleuring van het vruchtwater en postpartumcomplicaties bij de moeder was ongeveer twee keer zo hoog in de eerste groep als in de laatste. De hypotensieve groep was echter significant jonger (26 vs. 28 jaar) en woog veel minder bij het eerste prenatale bezoek (56,5 vs. 64,7 kg). Bij hun analyse werden geen verstorende factoren gecontroleerd.

Nauwkeurige bloeddrukmeting is moeilijk te bereiken. In de best uitgevoerde studie tot dusver hebben Churchill et al. (6) gebruikte ambulante bloeddrukmeters bij 209 laag-risico, nulliparous vrouwen. Er werden 24 uur per dag opnamen van de bloeddruk verkregen rond de 18, 28 en 36 weken zwangerschap. Na correctie voor de leeftijd van de moeder, lengte, gewicht, roken van sigaretten, alcoholgebruik, etnische afkomst, zwangerschapsduur en zwangerschaps-hypertensie-syndromen, maternale gemiddelde 24-uurs DBP na 28 weken zwangerschap was omgekeerd evenredig met het geboortegewicht. Een afname van 1 mmHg in DBP was geassocieerd met een toename van 13,5 g in geboortegewicht (95 procent betrouwbaarheidsinterval: 0,6, 26,4). Deze associatie hield aan na 36 weken zwangerschap.

Ondanks de inconsistente bevindingen over de vraag of lage bloeddruk halverwege de zwangerschap daadwerkelijk gunstig is voor de groei van de foetus, suggereren zorgvuldige analyses dat lage bloeddruk in ieder geval geen extra risico inhoudt voor groei van de foetus. Paradoxaal genoeg lijkt een dergelijke epidemiologische waarneming in tegenspraak met beperkt bewijs uit klinische studies. Grünberger et al. (7) volgden bijvoorbeeld 70 zwangere vrouwen met een bloeddruk van 110/65 mmHg of minder, van wie 36 procent een geschiedenis van miskraam. Placentaire perfusie na 28 weken zwangerschap en daarna werd gemeten met radio-isotopen. Van meer dan 80 procent van de patiënten werd aangenomen dat ze een uteroplacentale underperfusie hadden. Dertig patiënten meldden slechts een licht ongemak (d.w.z. vermoeidheid en af en toe duizeligheid), terwijl de andere 40 vrouwen ernstige duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn en de neiging tot instorten hadden. De laatsten kregen vervolgens intramusculair mineralocorticoïden toegediend. De bloeddruk kon bij 27 patiënten worden verhoogd tot boven 110/65 mmHg. Over het algemeen verbeterde de placentaire perfusiesnelheid significant na de behandeling. Vergeleken met de onbehandelde vrouwen hadden degenen die werden behandeld een lagere incidentie van vroeggeboorte (5 vs. 20 procent, p = 0,06), matige tot ernstige neonatale dystrofie (5 vs. 60 procent, p < 0,001), en een aanzienlijk hoger gemiddeld geboortegewicht (3.308 g vs. 2.800 g; er werd geen test uitgevoerd). Deze bevindingen werden bevestigd in een prospectieve studie door dezelfde auteurs (8), waaraan 60 vrouwen met hypotensie tijdens de zwangerschap deelnamen. De helft van de vrouwen werd behandeld en vergeleken met de andere, onbehandelde helft. De doorbloeding van de placenta was significant hoger in de behandelde groep, evenals het geboortegewicht (met 600 g). De auteurs vermeldden echter in geen van beide onderzoeken of deze patiënten reeds bestaande homeostatische, nier- of endocrinologische aandoeningen hadden of dat de lage bloeddruk zich ontwikkelde tijdens de zwangerschap. Een dergelijk onderscheid zou het (de) mogelijke mechanisme (n) kunnen bepalen van hoe de bloeddruk de groei van de foetus kan beïnvloeden.

Een recentere studie onderzocht veranderingen in MAP veroorzaakt door een overgang van een liggende naar een staande positie in 53 en 41 normale eenlingvrouwen in respectievelijk vroege (12-18 weken) en late zwangerschap (34-40 weken) (9). Er werd een lineair verband waargenomen tussen de verandering in MAP en geboortegewicht tijdens de late zwangerschap; d.w.z. hoe groter de daling in MAP, hoe lager het geboortegewicht (r = 0,57, p < 0,001). Deze relatie werd echter niet gevonden tijdens de vroege zwangerschap. Verder was er bij alle vrouwen geen verband tussen de bloeddruk in rust en het geboortegewicht. Deze bevindingen geven aan dat het eerder de orthostatische hypotensie is dan de lage bloeddruk per se die wordt geassocieerd met een slechte groei van de foetus.

Bij een normale zwangerschap daalt de systemische vasculaire weerstand aanzienlijk (10). Ondanks een duidelijke toename van het hartminuutvolume, daalt de algehele MAP aanzienlijk in de vroege dracht. Een lagere baseline-MAP kan worden veroorzaakt door een groter verlies van vasculaire tonus en reactiviteit, door vasculaire underfill als gevolg van onvoldoende expansie van het plasmavolume, of door beide.Tabel 1 laat zien dat ondanks grote verschillen in baseline MAP, het verschil in postpartum MAP, dat een weerspiegeling is van niet-zwangere MAP, veel kleiner was bij deze vrouwen. (Een deel van het postpartumverschil kan worden verklaard door het verschil in gewicht en lichaamsgewicht.) Bij vrouwen met een DBP bij aanvang van minder dan 50 mmHg daalde MAP met ongeveer 20 mmHg vergeleken met een afname van 6 mmHg bij vrouwen bij wie de DBP bij aanvang 70-79 mmHg. Bovendien hadden degenen met een lagere MAP bij baseline de neiging om een aanzienlijk grotere stijging van MAP te hebben aan het eind van de zwangerschap (14, 10, 6 en 2 mmHg voor vrouwen met een DBP bij baseline van minder dan 50, 50-59, 60-69, en 70-79 mmHg, respectievelijk). Deze bevindingen suggereren dat een lagere bloeddruk bij aanvang halverwege de zwangerschap waarschijnlijker is vanwege een grotere vasculaire relaxatie dan vanwege een ondermaat van het bloed. Aan de andere kant beperkt het uitblijven van een daling van de vasculaire tonus tijdens de vroege zwangerschap in combinatie met een grotere stijging van de bloeddruk tijdens de late zwangerschap, waarschijnlijker door vasospasme dan door een grotere volumevergroting, de groei van de foetus.

Gezien de beperkte kennis over lage bloeddruk tijdens de zwangerschap, is het moeilijk om de discrepantie tussen klinische en epidemiologische observaties te verzoenen. We kunnen alleen maar speculeren dat, aangezien een aanzienlijk deel van de zwangere vrouwen een relatief lage DBP bij aanvang heeft (19 procent had een DBP bij aanvang van 60 mmHg of lager in onze studiepopulatie), men zou aannemen dat de meeste gevallen waarschijnlijk fysiologisch zijn, wat mogelijk niet van invloed is op foetale groei. Aan de andere kant toonde onze studie aan dat verschillende risicofactoren lijken te aggregeren bij vrouwen die al een hoog risico liepen op een slechte groei van de foetus. Als een klinische interventie de perinatale uitkomsten in deze groep verbetert, kan dit een andere optie worden om vroeggeboorte en SGA te verminderen. Gezien de schaarste en inconsistentie van de literatuur, is meer onderzoek gerechtvaardigd.

Samenvattend is lage bloeddruk tijdens de zwangerschap een veel voorkomend verschijnsel. Er is echter onvoldoende aandacht voor de groep vrouwen met deze aandoening. Hoewel verschillende onderzoeken een significant verband rapporteerden tussen lage bloeddruk tijdens de zwangerschap en slechte perinatale uitkomsten, geeft onze analyse aan dat dit verband grotendeels te wijten was aan confounding. Een lage bloeddruk op zichzelf verhoogt niet het risico op slechte perinatale uitkomsten op populatieniveau. Deze conclusie is echter mogelijk niet van toepassing op individuele patiënten die ook een gecompromitteerde uitbreiding van het plasmavolume of pathologische homeostase hebben.

De auteurs zijn dank aan Dr. Cassandra Henderson voor overleg met betrekking tot de klinische perspectieven.